李志，吳子新，張云峰，侯增濤，郭傳友*

(1.青島大學附屬青島市市立醫(yī)院骨關節(jié)科，山東 青島 266011；2.青島大學附屬青島市市立醫(yī)院放射科，山東 青島 266011)

人工全髖關節(jié)置換術是治療老年性股骨頸骨折、股骨頭壞死等髖部疾患的有效方法，是一種標準、成熟的治療技術。目前，全球每年有超過200萬患者行人工髖關節(jié)置換術[1]。然而，傳統(tǒng)的各種術式存在切口長、創(chuàng)傷大、出血量多、并發(fā)癥多、術后恢復慢等諸多不足，為了解決這些問題，Chow博士首創(chuàng)了革命性的微創(chuàng)技術，即經(jīng)皮穿刺輔助、保留關節(jié)囊的全髖關節(jié)置換術(supercapsular percutaneously-assisted total hip，SuperPATH)[2]，術中由大轉子尖上稍偏后沿股骨軸線開口，切口僅6～8 cm，經(jīng)梨狀肌和臀小肌間隙入路，無重要神經(jīng)血管界面，不需切斷外旋肌群，是真正意義上的微創(chuàng)技術[3]。

本文選取2015年8月至2016年9月，因股骨頭壞死在青島市市立醫(yī)院骨關節(jié)科行人工全髖關節(jié)置換術的56例患者，隨機分為SuperPATH組和傳統(tǒng)后外側入路組，分別采用SuperPATH微創(chuàng)入路與傳統(tǒng)后外側入路行人工全髖關節(jié)置換手術，并記錄兩組患者的切口長度、手術時間、術中出血量、術后引流量、術后并發(fā)癥率、術后住院天數(shù)、視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)、Harris評分等，比較兩種入路的術后短期療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 病例選擇 收集我科因股骨頭壞死需行人工全髖關節(jié)置換術的患者，均符合《股骨頭壞死臨床診療規(guī)范》[4]，隨機分為SuperPATH組(實驗組)和傳統(tǒng)后外組(對照組)各28例。實驗組男性15例，女性13例；對照組男性16例，女性12例，兩組患者性別、年齡、體重、病程、術前VAS評分、術前Harris評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性(見表1～2)。

1.1.2 排除標準 有以下情況之一者即排除：a)肌肉發(fā)達及身體質量指數(shù)(body mass index，BMI)>30 kg/m2的肥胖患者；b)因髖部手術失敗二次翻修的患者；c)患有髖關節(jié)或全身感染性疾病的患者；d)重度先天性髖關節(jié)脫位的患者；e)有嚴重心腦肺等慢性疾病的患者；f)身體狀況差，不能耐受手術的患者[5-8]。

1.2 術前準備 患者入院后完善相關檢查，如血常規(guī)+C反應蛋白(C-reactive protein，CRP)、凝血常規(guī)、血沉等實驗室檢查，雙髖正位、下肢血管彩超等影像學檢查。根據(jù)檢查結果確定采取何種具體的手術方案，參照X線片預估髖關節(jié)旋轉中心、假體型號、截骨位置等[9-11]。SuperPATH組采用生物型全髖假體，傳統(tǒng)后外組采用德國公司生物型假體，均為鈦合金臼杯+聚乙烯襯墊+陶瓷球頭+表面為羥基磷灰石涂層的股骨柄。對于一般情況較差，合并高血壓、糖尿病、冠心病等內科疾病的高齡患者，或伴有貧血、低蛋白血癥、水電解質紊亂的患者，給予請相關科室會診，積極治療，排除手術禁忌證。術區(qū)清洗、備皮、標記，靜脈應用抗生素預防感染。

表1 兩組患者年齡、體重、病程比較

表2 兩組患者術前VAS評分、Harris評分比較分)

1.3 手術過程 取標準側臥位，常規(guī)行硬膜外麻醉或全身麻醉，傳統(tǒng)后外組手術步驟：以大轉子頂點為中心點，順股骨軸線方向做弧形切口，依次切開至暴露股骨頸，截斷股骨頸后髖臼銼打磨髖臼至軟骨下骨滲血良好，打入假體，于股骨近端開口逐步用髓腔銼擴髓至合適，安裝股骨假體，檢查下肢活動范圍后，逐層縫合。

SuperPATH組手術步驟：患髖屈曲45°，患肢內旋15°使大轉子朝上，患肢輕度內收，這是手術的“主體位”，切口始于大轉子尖部后角，依次切開皮膚、皮下、臀大肌筋膜、鈍性分離臀大肌，找到臀中肌和梨狀肌并牽向后方，將臀小肌分離后顯露深層關節(jié)囊，從股骨頸鞍部開始，近端延伸至髖臼切開關節(jié)囊，顯露股骨頸。由大轉子尖處進干骺端鉸刀至骨髓腔，后用“雙號遞增”的髓腔銼進行股骨擴髓及髓腔成形，沿髓腔銼頂端截斷股骨頸，1枚“斯氏針”取出股骨頭，清理髖臼增生骨質及軟組織，2枚“粗克氏針”固定于髖臼兩側，導向裝置輔助下安裝手柄、套管、尖端穿刺器及髖臼試模，磨銼至滲血良好，安裝髖臼假體，2枚螺釘固定，打入聚乙烯襯墊，根據(jù)股骨柄試模型號打入柄假體，裝配合適的股骨頭和股骨頸假體后，檢查下肢活動范圍，依次縫合關節(jié)囊、皮下及皮膚。

1.4 術后處理 患者術后常規(guī)給予抗炎、鎮(zhèn)痛、抗凝等治療，下肢置于外展外旋位，兩腿之間放置梯形墊，術后第1天開始股四頭肌鍛煉，術后第2天開始下肢直腿抬高訓練，術后第3天復查血常規(guī)、雙髖正位，助行器輔助下下地行走。

2 結 果

2.1 術中指標 SuperPATH組切口長度、術中出血量與傳統(tǒng)后外組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；手術時間方面，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組患者術中指標比較

2.2 術后引流量及住院時間 兩組術后引流量及住院時間比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者術后引流量及住院時間比較

2.3 術后VAS評分 兩組術后1周、術后1個月的VAS評分比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表5。

2.4 術后Harris評分 兩組術后3個月內及1年后的Harris評分比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表6。

2.5 假體下沉高度 兩組術后3個月假體下沉高度：SuperPATH組為(0.72±0.11)mm，傳統(tǒng)后外組為(0.77±0.09)mm，兩者比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.6 典型病例 57歲女性患者，因“右髖部疼痛2個月”入院，術前診斷為右側股骨頭壞死，于2016年5月10日在硬膜外麻醉下行SuperPATH入路右側人工全髖關節(jié)置換術，術后給予常規(guī)抗炎、鎮(zhèn)痛、抗凝等對癥治療，疼痛癥狀明顯減改善，雙下肢等長，術后3 d開始下地活動(見圖1～6)。

3 討 論

本試驗中，經(jīng)過對56例病例資料進行分析及術后隨訪調查發(fā)現(xiàn)，SuperPATH組切口更小，術中出血量少，術后引流量少，術后住院時間短，有效的降低了輸血率，有利于患者的快速康復，降低了患者的經(jīng)濟負擔，其在這些方面有明顯優(yōu)勢，與傳統(tǒng)后外組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；但兩組的手術時間無明顯差異(P>0.05)，且SuperPATH組手術時間略長于傳統(tǒng)后外組，原因可能包括手術熟練程度不夠、手術切口較小、視野暴露不清晰、操作較困難等[12]。

表5 兩組患者術后VAS評分比較分)

表6 兩組患者術后Harris評分比較分)

圖1 術前X線片示右側股骨頭壞死 圖2 術后X線片示假體位置良好 圖3 術后2年X線片示假體位置無松動

圖4 術前標記切口圖 圖5 術中主切口大體照 圖6 關閉切口后外觀照

兩組患者的術后VAS評分均在不斷下降，術后3個月內，同時期SuperPATH組的VAS評分更低，且與傳統(tǒng)后外組的VAS評分比較有統(tǒng)計學差異；術后3個月至6個月內的結果顯示，兩組患者疼痛評分均繼續(xù)降低，但已無明顯統(tǒng)計學差異；6個月后，兩組患者均已無明顯疼痛，VAS評分為0分，說明兩種手術方式均可有效降低疼痛，但采用SuperPATH微創(chuàng)入路行手術治療的患者，術后疼痛減輕更快，效果更好。

對兩組患者的Harris評分進行統(tǒng)計，總體來看，在術后1年內，兩組患者的Harris評分均不斷提高，代表著患者疼痛逐漸減輕，能完成康復計劃中的功能鍛煉，髖關節(jié)功能逐漸改善；進一步分析可見，術后3個月內兩組患者的Harris評分比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，SuperPATH組平均值高于傳統(tǒng)后外組，證明其療效優(yōu)于傳統(tǒng)后外組，術后Harris評分明顯提高；術后6個月到1年內的結果顯示，兩組患者均可獲得較高Harris評分，說明無論采取哪種手術方式，術后髖關節(jié)功能恢復均較好，兩組患者數(shù)據(jù)已無明顯統(tǒng)計學差異(P>0.05)；但在術后1年后至2年內，傳統(tǒng)后外組的Harris評分開始呈下降趨勢，且與SuperPATH組的Harris評分比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。原因可能有以下兩點：一是傳統(tǒng)手術過程中要切開關節(jié)囊和外旋肌群，術后可能出現(xiàn)結締組織增生、黏連，包繞在假體周圍，限制了髖關節(jié)的活動。二是術后疼痛較重，下地時間較晚，影響了術后髖關節(jié)早期功能鍛煉，導致肌肉攣縮，后期關節(jié)活動障礙。

研究證明，人體自身的骨組織與生物型假體表面的羥基磷灰石涂層完全契合，大約需要3個月時間[13]。在本試驗中，所有試驗對象均應用生物型(非骨水泥型)假體，假體下沉均發(fā)生于術后3個月內，此后兩組患者的假體均未再發(fā)生下沉。通過測量大轉子最高點至股骨假體最遠端的距離，并與術后第1次復查X線結果相比較，結果顯示，兩組患者在術后部分發(fā)生了假體下沉，但兩組患者假體下沉的高度差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。另外，本次實驗中所選定的56名受試對象，兩種手術方法術后均無脫位及靜脈血栓形成，有學者報道髖關節(jié)置換術后，運用低分子肝素后深靜脈血栓發(fā)生率仍高達33%[14]，也有學者提出術前預防性使用利伐沙班可降低術后深靜脈血栓形成[15-16]。但筆者認為，相比于傳統(tǒng)的后外側入路，SuperPATH入路術中減少了髖膝關節(jié)頻繁的屈曲、伸直以及關節(jié)的脫位、復位，且術后疼痛較輕，可以早期下地，降低了下肢深靜脈血栓形成的風險。

隨著經(jīng)濟社會的進步和醫(yī)學技術的提高，人們對髖關節(jié)疾病的認識不斷加深，對自身生活質量要求也不斷提高，越來越多的高齡患者接受全髖關節(jié)置換手術，傳統(tǒng)的手術入路包括前側入路、外側入路、后外側入路等，經(jīng)過大量的臨床經(jīng)驗證明，人工全髖關節(jié)置換術不僅可以減輕患者疼痛，還能重建髖部解剖結構，恢復髖關節(jié)功能，但上述各種入路都存在諸多不足，如切口長、出血多、術后恢復慢等；另外，髖關節(jié)置換術后脫位，仍是普通切口不能回避的問題，大量的文獻表明，脫位是翻修手術的第一原因[17-18]。老年人常合并高血壓、糖尿病、冠心病等基礎疾病，圍手術期的安全問題不容小覷，因此，選取一種創(chuàng)傷小、術后恢復快、療效穩(wěn)定的手術方法，結合高質量的圍手術期管理，對改善患者治療及治療后的康復都尤為重要。在這些方面，SuperPATH具有優(yōu)勢，如不切斷關節(jié)周圍的肌肉和關節(jié)囊、組織損傷小、輸血率低、術后并發(fā)癥率低、住院時間短、術后康復快等，因此可大大降低患者痛苦，減輕其經(jīng)濟負擔，提高其生存質量。

無論采用哪種手術入路，都應保證術前的精確測量，術中仔細操作，術后積極功能鍛煉，具體措施包括術前預防性使用抗生素，以降低術后感染發(fā)生可能性；圍手術期應用氨甲環(huán)酸，采用術前1 g靜脈滴注+術中1 g浸泡，可大大降低出血量[19]；術后密切注意患者生命體征及各項指標，早期下地，降低下肢深靜脈血栓形成可能等。傳統(tǒng)手術術后的護理措施尤其重要，如協(xié)助患者將下肢固定于外展外旋位、軸線翻身、安全宣教、早期下地，降低術后脫位發(fā)生率。但SuperPATH入路，脫位率極低，Chow的結果顯示，1 000余例手術脫位率為0[2]。

總之，SuperPATH入路微創(chuàng)人工全髖關節(jié)置換術作為一種新興的手術操作方式，優(yōu)勢明顯，可以最大程度減輕患者疼痛、降低術后并發(fā)癥、改善術后髖關節(jié)功能，短期療效確切，中長期效果尚有待進一步的隨訪研究。