楊明智，韓玉東，宗龍澤

(1.延安市人民醫(yī)院骨科一病區(qū)，陜西 延安 716000；2.延安大學(xué)附屬醫(yī)院關(guān)節(jié)外科，陜西 延安 716000)

關(guān)節(jié)鏡技術(shù)能夠減少肩關(guān)節(jié)手術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生，同時(shí)最大程度地促進(jìn)關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。在關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中，通過(guò)連續(xù)沖洗來(lái)擴(kuò)張關(guān)節(jié)腔的同時(shí)可提供清晰的視野，利于關(guān)節(jié)鏡下的手術(shù)操作[1]。目前臨床上最常用等滲性灌洗液以保證手術(shù)操作的安全性，如生理鹽水和乳酸林格氏液等[2-3]。但有研究認(rèn)為，等滲性灌洗液的使用會(huì)導(dǎo)致患者術(shù)后體重增加和肩關(guān)節(jié)水腫，影響肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)[4]。為了減少灌洗液外滲至肩關(guān)節(jié)周圍組織中潴留，本研究采用高滲性灌洗液用于肩關(guān)節(jié)鏡檢查過(guò)程中的灌洗，并探討高滲性灌洗液的安全性和有效性以及對(duì)肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 本研究前瞻性納入了50例根據(jù)臨床檢查和影像學(xué)檢查結(jié)果擬進(jìn)行肩關(guān)節(jié)鏡診斷性檢查的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：a)年齡大于18周歲；b)需采用肩關(guān)節(jié)鏡檢查盂肱關(guān)節(jié)、肩峰下空腔并進(jìn)行肩袖修復(fù)的患者；c)患者與家屬知曉簽署知情同意書，并經(jīng)本院倫理委員會(huì)討論通過(guò)。排除標(biāo)準(zhǔn)：a)年齡小于18周歲；b)懷孕或精神疾病患者；c)近期內(nèi)接受過(guò)盂唇修復(fù)、關(guān)節(jié)囊松解、鎖骨遠(yuǎn)端切除的患者。

1.2 隨機(jī)分組 所有患者按照隨機(jī)數(shù)字表法進(jìn)行分組，分為對(duì)照組(n=25)和實(shí)驗(yàn)組(n=25)。對(duì)照組予以3 L乳酸林格氏液(273 mOsm/L)進(jìn)行肩關(guān)節(jié)鏡下灌洗，實(shí)驗(yàn)組患者予以3 L高滲溶液(593 mOsm/L)進(jìn)行肩關(guān)節(jié)鏡下灌洗。593 mOsm/L的高滲溶液配置方法為：將120 mL 23.4%的高滲鹽水加入3 L的乳酸林格氏液中配置而成。對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組患者的灌洗液中均添加1 mg/L的腎上腺素。

1.3 肩關(guān)節(jié)鏡檢查 患者全麻后取側(cè)臥位，患肢外展60°前屈30°位、4 kg力量牽引架持續(xù)皮牽引。取肩峰后外側(cè)緣向下1.5 cm處作為關(guān)節(jié)鏡入路，以關(guān)節(jié)套筒穿刺進(jìn)入關(guān)節(jié)腔，置入4 mm 30°關(guān)節(jié)鏡對(duì)盂肱關(guān)節(jié)和肩峰下空腔進(jìn)行診斷性檢查，并通過(guò)流體泵在40 mm Hg的壓力下進(jìn)行等滲性或高滲性灌洗液的沖洗。如果在操作過(guò)程中出現(xiàn)出血增多的情況，則短時(shí)間內(nèi)提高流體泵壓力，隨后恢復(fù)至40 mm Hg。根據(jù)肩關(guān)節(jié)的病理學(xué)改變和程度，進(jìn)行相應(yīng)的手術(shù)操作。肩袖修復(fù)的方法取決于組織的撕裂程度和完整性，通過(guò)不可吸收縫線和錨釘進(jìn)行修復(fù)。在肩關(guān)節(jié)鏡檢查術(shù)中，記錄患者的靜脈補(bǔ)液量、沖洗的灌洗液量、手術(shù)時(shí)間和手術(shù)類型，并記錄患者手術(shù)前后的血壓。

1.4 觀察指標(biāo) 患者于術(shù)前、術(shù)后穿著病員服的條件下進(jìn)行進(jìn)食前體重稱量，并稱量患者術(shù)后使用的敷料和綁帶的質(zhì)量，通過(guò)下述公式確定因關(guān)節(jié)鏡灌注液的使用而增加的體重=術(shù)后體重-術(shù)前體重-術(shù)后敷料和綁帶的質(zhì)量。手術(shù)前后肩圍的測(cè)量包括脖子根部到三角肌止點(diǎn)距離(上下徑)和前后腋襞之間的距離(前后頸)，測(cè)量精確值毫米(mm)，并通過(guò)術(shù)后與術(shù)前的差值，作為因關(guān)節(jié)鏡灌注液的使用而增加的肩圍。另外，通過(guò)疼痛視覺模擬量表(visual analog scale，VAS)記錄患者術(shù)前和術(shù)后3 d的疼痛程度。記錄術(shù)中和術(shù)后2周拆線時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)的并發(fā)癥。

1.5 隨訪評(píng)估 所有患者在術(shù)后2周、6周、3個(gè)月和6個(gè)月 進(jìn)行門診隨訪，通過(guò)VAS評(píng)分、美國(guó)肩肘外科評(píng)分(American shoulder and elbow surgeons，ASES)、簡(jiǎn)明評(píng)估數(shù)字量表(single assessment numeric evaluation，SANE)等對(duì)患者肩關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)估，并記錄術(shù)后并發(fā)癥。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者的手術(shù)相關(guān)資料比較 兩組患者的年齡、性別構(gòu)成、術(shù)前體重等比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)中靜脈補(bǔ)液量、肩關(guān)節(jié)鏡下灌洗液用量、手術(shù)時(shí)間等在兩組患者間無(wú)明顯差異。此外，兩組患者的術(shù)前和術(shù)后血壓比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，尤其是實(shí)驗(yàn)組患者，手術(shù)前后的收縮壓和舒張壓的改變差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見表1)。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)資料比較

2.2 兩組患者術(shù)后首次評(píng)估結(jié)果 實(shí)驗(yàn)組患者的體重增加明顯低于對(duì)照組患者(P=0.001)，并且肩圍上下徑和前后徑也明顯低于對(duì)照組患者(P<0.001)。另外，實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后疼痛VAS評(píng)分也顯著低于對(duì)照組患者(P<0.001，見表2)。

2.3 兩組術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況比較 兩組患者術(shù)前SANE和ASES評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月和12個(gè)月的SANE和ASES評(píng)分均分別高于對(duì)照組患者，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見表3)。

2.4 手術(shù)并發(fā)癥評(píng)估 所有患者在術(shù)中及術(shù)后1年內(nèi)均未出現(xiàn)相關(guān)的并發(fā)癥。

表2 兩組術(shù)后首次評(píng)估結(jié)果比較

表3 兩組手術(shù)前后肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較分)

3 討 論

關(guān)節(jié)鏡下的灌洗液主要通過(guò)重力或自動(dòng)加壓裝置進(jìn)行灌注[5]，而等滲性溶液是目前常用的關(guān)節(jié)鏡下灌洗用溶液，但在長(zhǎng)時(shí)間的關(guān)節(jié)鏡手術(shù)操作過(guò)程中，保持液體流動(dòng)和加壓可能會(huì)導(dǎo)致大量的灌洗液外滲并使灌洗液滯留在關(guān)節(jié)周圍組織間隙中[6]。較早前Lo等[7]報(bào)道肩關(guān)節(jié)鏡術(shù)中使用生理鹽水等等滲性灌洗液后患者的術(shù)后體重增加(3.95±1.77)kg。并且另有多項(xiàng)研究報(bào)道了與灌洗液外滲和潴留相關(guān)的技術(shù)難度和并發(fā)癥，包括無(wú)法按預(yù)期完成手術(shù)、導(dǎo)管阻塞、術(shù)后氣管水腫、術(shù)中插管延長(zhǎng)、體重增加過(guò)多、神經(jīng)系統(tǒng)損傷、皮膚損傷壞死和液體超負(fù)荷等[8-10]。此外，術(shù)中外滲至關(guān)節(jié)周圍組織的灌洗液易增加循環(huán)負(fù)擔(dān)，對(duì)老年患者尤其是伴有心功能、腎功能不全患者的危害較大[11]。為了減少灌洗液潴留對(duì)患者術(shù)后肩關(guān)節(jié)恢復(fù)和循環(huán)壓力的影響，目前主要通過(guò)調(diào)整灌洗液的物理性質(zhì)或灌洗液的壓力、甚至盡量縮短手術(shù)時(shí)間等。盡管降低灌洗液壓力和體積并盡量縮短手術(shù)時(shí)間可能有助于最大程度的減少灌洗液的外滲和滯留，但在實(shí)際操作過(guò)程中可行性較低，并不適用于所有患者。因此本研究通過(guò)調(diào)整灌洗液的滲透壓，使?jié)B透壓作為可調(diào)節(jié)性變量，具有普遍適用性。

在本研究中，使用等滲性灌洗液的對(duì)照組患者術(shù)后凈體重增加(2.25±0.77)kg，而采用高滲性灌洗的實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后凈體重增加僅為(1.60±0.43)kg，并且高滲性灌洗液的使用并不增加肩關(guān)節(jié)鏡的操作時(shí)間。此外，通過(guò)測(cè)量手術(shù)前后肩圍的改變也證實(shí)，實(shí)驗(yàn)組患者的術(shù)后肩圍增加值明顯小于對(duì)照組患者。因此，筆者認(rèn)為，肩關(guān)節(jié)鏡檢查過(guò)程中高滲性灌洗液替代傳統(tǒng)的生理鹽水或乳酸林格氏液等等滲性灌洗液能夠有效減少肩關(guān)節(jié)周圍組織的液體潴留。本研究中采用高滲性灌洗液的實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后肩部疼痛程度明顯低于對(duì)照組患者，這可能與實(shí)驗(yàn)組患者肩關(guān)節(jié)周圍的液體潴留量較少有關(guān)。

將高滲性灌洗液用于肩關(guān)節(jié)鏡檢查中，安全是最重要的前提。有研究表明，關(guān)節(jié)軟骨機(jī)械損傷后細(xì)胞外液等滲或低滲，可能加劇軟骨細(xì)胞的死亡[12]。相反，關(guān)節(jié)鏡下的高滲性灌洗液對(duì)關(guān)節(jié)軟骨具有保護(hù)性作用[13]。Eltawil等[14]通過(guò)動(dòng)物模型實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，與生理鹽水相比，高滲性鹽水顯著降低了與切割損傷相關(guān)的軟骨細(xì)胞死亡率、并且增強(qiáng)軟骨修復(fù)。而Capito等[15]的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，在肩關(guān)節(jié)鏡下連續(xù)沖洗2h后，灌洗液滲透濃度的增加與軟骨細(xì)胞的活力、細(xì)胞外基質(zhì)或肱骨或關(guān)節(jié)軟骨的組織水含量的不良影響無(wú)關(guān)。值得注意的是，本研究所有患者均未出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)鏡操作相關(guān)的不良反應(yīng)的發(fā)生，證實(shí)高滲性灌洗液的應(yīng)用并不會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)不良反應(yīng)。此外，本研究發(fā)現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后3、6和12個(gè)月肩關(guān)節(jié)功能SANE和ASES評(píng)分均明顯優(yōu)于對(duì)照組患者，提示高滲性灌洗液的應(yīng)用能夠促進(jìn)患者的肩關(guān)節(jié)功能改善。

綜上所述，本研究結(jié)果證實(shí)了高滲性灌洗液在肩關(guān)節(jié)鏡下肩袖修復(fù)手術(shù)中能夠有效減少患者體重的增加和肩圍的改變，并有利于患者術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。