史衛(wèi)東 鄧亞軍 解琪琪 李文洲 謝建琴 康學(xué)文 汪靜*

1. 蘭州大學(xué)第二醫(yī)院，甘肅 蘭州 730030 2. 甘肅省骨關(guān)節(jié)疾病研究重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，甘肅 蘭州 730030

隨著老齡化社會(huì)的到來，骨質(zhì)疏松癥逐漸成為社會(huì)公共健康的主要問題[1-2]。骨質(zhì)疏松癥患者遭受輕微的外力就有可能造成骨折，在發(fā)生的骨折中，又以脊柱壓縮骨折發(fā)病率最高，為髖部骨折的2倍，因此骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折(osteoporosis vertebral compression fracture，OVCF) 的發(fā)病率逐年呈明顯增長的趨勢[3]，脆性骨折的高病死率及高昂的治療費(fèi)用給家庭及社會(huì)帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[4]。目前，臨床上治療OVCF的方法主要包括保守及手術(shù)治療，多以手術(shù)治療為主，尤其隨著微創(chuàng)治療技術(shù)的普遍開展，其中經(jīng)皮椎體成形術(shù)(percutaneous vertebroplasty，PVP)已成為被大家普遍承認(rèn)的治療首選[5-6]，通過椎弓根向椎體內(nèi)注入骨水泥，用來緩解疼痛，部分恢復(fù)椎體高度[7]，但部分患者術(shù)后仍殘留疼痛，有些患者術(shù)后可出現(xiàn)其他椎體骨折，影響患者的生活質(zhì)量[8-10]。而近年中藥治療骨質(zhì)疏松性椎體骨折的理論基礎(chǔ)愈發(fā)成熟，為臨床治療骨質(zhì)疏松性椎體骨折用藥提供理論基礎(chǔ)。骨質(zhì)疏松癥歸屬為中醫(yī)學(xué) “骨痿”范疇，其發(fā)病機(jī)制與腎密切相關(guān)，以骨量減少、骨皮質(zhì)和骨小梁變薄、變小，骨脆性增加為特征，是一種肝腎不足的表現(xiàn)，宜采用滋補(bǔ)肝腎的方法治療，其中補(bǔ)腎壯骨湯是滋補(bǔ)肝腎的良方，該方具有補(bǔ)腎健脾，強(qiáng)壯筋骨之療效，故而得名，據(jù)研究[11-12]報(bào)道該方可幫助患者減少術(shù)后殘留疼痛，預(yù)防其他椎體骨折。補(bǔ)腎壯骨湯為中藥方劑，因醫(yī)生用藥不同導(dǎo)致組方略有差異，但常見組方如下：淫羊藿15 g，骨碎補(bǔ)10 g，杜 仲10 g，熟地12 g，續(xù)斷12 g，牛膝12 g，黃芪10 g，甘 草 6 g，白芍 10 g，枸 杞 子 10 g，丹參12 g，雞血藤12 g，甘草5 g，水煎，l劑/d，分2次服。30 d 為 1 療 程，共計(jì) 2 療程。然而PVP結(jié)合補(bǔ)腎壯骨湯是否比單純PVP具有優(yōu)越性仍然存在較多爭議，為此筆者搜集已發(fā)表的關(guān)于PVP結(jié)合補(bǔ)腎壯骨湯與單純PVP治療骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮骨折的隨機(jī)對照試驗(yàn)，對兩種治療方案的治療有效率、骨密度、VAS評分、Oswestry功能障礙指數(shù)等進(jìn)行分析，目的是為在大樣本數(shù)據(jù)下系統(tǒng)評價(jià)兩種治療方法的療效及安全性，為臨床治療提供新方法、新思路。

1 材料和方法

1.1 檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索Pubmed、EMBASE、Cochrane圖書館、CNKI、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBM)、萬方醫(yī)學(xué)網(wǎng)等數(shù)據(jù)庫，時(shí)間均從建庫至2018年1月。并手工檢索期刊Spine、中國骨質(zhì)疏松雜志、中醫(yī)雜志等相關(guān)期刊及會(huì)議論文。中文檢索詞為：骨質(zhì)疏松、胸腰椎骨折、骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折、椎體成形術(shù)、補(bǔ)腎壯骨湯。英文檢索詞為：“osteoporosis”、“thoracolumbar fracture”、“osteoporotic vertebral compression fractures”、“percutaneous vertebroplasty”、“Bushenzhuanggu decoction”、“randomized controlled trial”。

1.2 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①隨機(jī)對照研究；②經(jīng)X線、CT、MRI、骨密度等檢查確診，符合骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)；③年齡>50歲；④干預(yù)措施為PVP結(jié)合補(bǔ)腎壯骨湯與PVP； ⑤隨訪時(shí)間至少2個(gè)月。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①非隨機(jī)對照研究；②無癥狀的椎體壓縮性骨折。

1.3 文獻(xiàn)資料提取與質(zhì)量評價(jià)

由2名評價(jià)者獨(dú)立評價(jià)所有納入研究的質(zhì)量并提取資料，如存在分歧則征求第三方的意見解決。在評價(jià)質(zhì)量和提取數(shù)據(jù)的過程中遇到不確定的問題時(shí)，及時(shí)與試驗(yàn)的主要研究人員聯(lián)系，提取相關(guān)資料。文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)采用以下5條質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行：①隨機(jī)方法是否正確。隨機(jī)分配的質(zhì)量分3個(gè)等級，包括隨機(jī)方法正確，隨機(jī)方法未描述，隨機(jī)方法不正確；②是否做到分配隱藏。分配隱藏的質(zhì)量分4個(gè)等級，包括隱藏方法正確，隱藏方法未描述， 隱藏方法不正確，未采用分配隱藏；③是否采用盲法。對外科手術(shù)而言，主要看是否采用了評價(jià)者盲法；④有無失訪或退出。對有失訪或退出的研究應(yīng)做意向治療(intension to treat，ITT)分析；⑤基線情況。納入研究各組間人數(shù)、年齡等基線情況是否可比。

根據(jù)文獻(xiàn)是否滿足以上5條標(biāo)準(zhǔn)，給予文獻(xiàn)分級。完全滿足以上5條標(biāo)準(zhǔn)為A級，發(fā)生偏倚的可能性??；若其中1條或者多條為部分滿足為B級，認(rèn)為發(fā)生偏倚的可能性為中度；若1條或多條完全不滿足質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)為C級，發(fā)生偏倚的可能性為高度。同時(shí)根據(jù)Cochrane協(xié)作網(wǎng)推薦的非隨機(jī)研究偏倚風(fēng)險(xiǎn)評估方法(NOS)對非隨機(jī)研究進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)，評價(jià)內(nèi)容包括研究對象選擇、組間可比性和結(jié)果測量?？偡?分，≥4 分提示質(zhì)量較好；<4 分時(shí)認(rèn)為該研究質(zhì)量較差。如果出現(xiàn)異議，通過第三方裁定解決。

1.4 結(jié)局評價(jià)指標(biāo)

①術(shù)后椎體高度恢復(fù)情況(vertebral height of postoperative)；②治療有效率(treatment efficiency rate)； ③Cobb角(Cobb's angle)； ④骨密度(BMD)；⑤VAS評分(VAS score)； ⑥Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)；⑦新發(fā)骨折率(new fracture rate)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的Review Manager 5.3軟件進(jìn)行Meta分析，采用χ2檢驗(yàn)對各研究間的異質(zhì)性進(jìn)行評估分析。根據(jù)分析結(jié)果，當(dāng)各研究間異質(zhì)性檢驗(yàn)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.1，I2>50%)時(shí)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析；當(dāng)各研究間異質(zhì)性檢驗(yàn)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.1，I2<50%)時(shí)，則采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。二分類變量采用比值比(OR)及95%可信區(qū)間(CI)，連續(xù)性變量采用均數(shù)差(MD)及95%可信區(qū)間(CI)表示。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

根據(jù)擬定檢索策略，初檢到相關(guān)文獻(xiàn)70篇，經(jīng)查重、閱讀題目和摘要進(jìn)行初篩得到文獻(xiàn)16篇，再通過閱讀全文，排除7篇研究類型及納入標(biāo)準(zhǔn)不符的文獻(xiàn)，最終納入9篇文獻(xiàn)(圖1)。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果Fig.1 The process and results of screening literatures

2.2 納入文獻(xiàn)特征描述及方法學(xué)質(zhì)量評價(jià)

納入的9篇研究文獻(xiàn)中共納入共745例患者，其中PVP結(jié)合補(bǔ)腎壯骨湯組381例，PVP組364例，納入研究文獻(xiàn)的基本情況詳見表1。納入研究文獻(xiàn)的質(zhì)量按照標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評價(jià)，評價(jià)結(jié)果顯示所納入文獻(xiàn)總分均在3分以上，4篇3分，2篇4分，3篇5分，符合本研究的納入標(biāo)準(zhǔn)。所納入研究文獻(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)偏倚評估情況見圖2和圖3。

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1治療有效率：7項(xiàng)研究[3,12-16,19]進(jìn)行了PVP結(jié)合補(bǔ)腎壯骨湯與PVP治療骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮骨折治療有效率的比較，共納入545例，PVP結(jié)合補(bǔ)腎壯骨湯組281例，PVP組264例。各組間異質(zhì)性差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.92，I2=0%)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，PVP結(jié)合補(bǔ)腎壯骨湯組的治療有效率高于PVP組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=5.11，95%CI(2.51～10.40)，P<0.00001](圖4)。

2.3.2Cobb角：2項(xiàng)研究[14-15]進(jìn)行了PVP結(jié)合補(bǔ)腎壯骨湯與PVP治療骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮骨折Cobb角的比較，共納入150例，PVP結(jié)合補(bǔ)腎壯骨湯組75例，PVP組75例。各組間異質(zhì)性差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.002，I2=89%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，PVP結(jié)合補(bǔ)腎壯骨湯組的Cobb角與PVP組相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-0.46，95%CI(-2.39～1.48)，P=0.64](圖5)。

2.3.3骨密度(BMD)：6項(xiàng)研究[3,12,14-16,19]進(jìn)行了PVP結(jié)合補(bǔ)腎壯骨湯與PVP治療骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮骨折BMD的比較，共納入466例，PVP結(jié)合補(bǔ)腎壯骨湯組233例，PVP組233例。各組間異質(zhì)性差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.00001，I2=89%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，PVP結(jié)合補(bǔ)腎壯骨湯組的BMD高于PVP組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)

表1 納入研究文獻(xiàn)的基本情況Table 1 The basic information of the literatures

注：RCT：隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)；A組：經(jīng)皮椎體成形術(shù)；B組：經(jīng)皮椎體成形術(shù)結(jié)合補(bǔ)腎壯骨湯；a：術(shù)后椎體高度恢復(fù)情況；b：治療有效率；c：Cobb角；d：骨密度；e：VAS評分；f：Oswestry功能障礙指數(shù)；g：新發(fā)骨折率。

圖2 納入研究風(fēng)險(xiǎn)偏倚評估Fig.2 Assessment risk of bias of all included studies

圖4 PVP結(jié)合補(bǔ)腎壯骨湯組與PVP組治療有效率的比較Fig.4 Comparison of treatment efficiency rate between PVP combined with nourishing kidney and strong bone decoction group and PVP group

圖5 PVP結(jié)合補(bǔ)腎壯骨湯組與PVP組Cobb’角的比較Fig.5 Comparison of Cobb’s angle between PVP combined with nourishing kidney and strong bone decoction group and PVP group

意義[MD=0.09，95%CI(0.01～0.16)，P=0.04](圖6)。

圖6 PVP結(jié)合補(bǔ)腎壯骨湯組與PVP組骨密度的比較Fig.6 Comparison of BMD between PVP combined with nourishing kidney and strong bone decoction group and PVP group

2.3.4VAS評分：3項(xiàng)研究[17-19]進(jìn)行了PVP結(jié)合補(bǔ)腎壯骨湯與PVP治療骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮骨折VAS評分的比較，共納入270例，PVP結(jié)合補(bǔ)腎壯骨湯組135例，PVP組135例。各組間異質(zhì)性差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.02，I2=73%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，PVP結(jié)合補(bǔ)腎壯骨湯組的VAS評分低于PVP組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-1.03，95% CI(-1.51～ -0.55)，P<0.0001](圖7)。

2.3.5Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)： 3項(xiàng)研究[3,18-19]進(jìn)行了PVP結(jié)合補(bǔ)腎壯骨湯與PVP治療骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮骨折ODI的比較，共納入230例，PVP結(jié)合補(bǔ)腎壯骨湯組115例，PVP組115例。各組間異質(zhì)性差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.003，I2=83%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，PVP結(jié)合補(bǔ)腎壯骨湯組的ODI低于PVP組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-4.90，95%CI(-6.93～ -2.86)，P<0.00001](圖8)。

2.3.6新發(fā)骨折率： 3項(xiàng)研究[3,12,19]進(jìn)行了PVP結(jié)合補(bǔ)腎壯骨湯與PVP治療骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮骨折新發(fā)骨折率的比較，共納入232例，PVP結(jié)合補(bǔ)腎壯骨湯組116例，PVP組116例。各組間異質(zhì)性差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.90，I2=0%)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，PVP結(jié)合補(bǔ)腎壯骨湯組的新發(fā)骨折率低于PVP組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=0.10，95% CI(0.02～0.55)，P=0.008](圖9)。

圖7 PVP結(jié)合補(bǔ)腎壯骨湯組與PVP組VAS評分的比較Fig.7 Comparison of VAS score between PVP combined with nourishing kidney and strong bone decoction group and PVP group

圖8 PVP結(jié)合補(bǔ)腎壯骨湯組與PVP組Oswestry功能障礙指數(shù)的比較Fig.8 Comparison of ODI between PVP combined with nourishing kidney and strong bone decoction group and PVP group

圖9 PVP結(jié)合補(bǔ)腎壯骨湯組與PVP組新發(fā)骨折率的比較Fig.9 Comparison of new fracture rate between PVP combined with nourishing kidney and strong bone decoction group and PVP group

2.3.7術(shù)后椎體高度恢復(fù)情況：2項(xiàng)研究[13-14]進(jìn)行了PVP結(jié)合補(bǔ)腎壯骨湯與PVP治療骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮骨折術(shù)后椎體高度恢復(fù)情況的比較，但由于測量標(biāo)準(zhǔn)不同，因而無法對其進(jìn)行分析。

3 討論

骨質(zhì)疏松癥為進(jìn)展性、全身性代謝骨疾病，主要特征為骨量持續(xù)降低、骨結(jié)構(gòu)退化、骨穩(wěn)定性下降、骨脆性上升最終引起骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折(OVCF)。OVCF主要表現(xiàn)為頑固性腰背部疼痛及活動(dòng)受限，導(dǎo)致患者生活質(zhì)量嚴(yán)重下降[20]。PVP是一種新發(fā)展的脊柱外科微創(chuàng)技術(shù)[21]，為OVCF主要治療方式，其主要通過注入骨水泥提高椎體強(qiáng)度，可恢復(fù)傷椎解剖形態(tài)及力學(xué)性能，使患者可盡早下床活動(dòng)，同時(shí)骨水泥經(jīng)聚合反應(yīng)產(chǎn)生熱量，對傷椎感覺神經(jīng)有破壞效果，從而抑制疼痛，另外通過恢復(fù)傷椎高度，矯正脊柱后凸畸形，進(jìn)而緩解脊柱結(jié)構(gòu)改變所導(dǎo)致的腰背疼痛[22-23]。隨著祖國醫(yī)學(xué)的發(fā)展和成熟，近年來中藥治療骨質(zhì)疏松性椎體骨折的理論基礎(chǔ)也更完善。補(bǔ)腎壯骨湯是中醫(yī)臨床上常用的一個(gè)方劑，具有提高機(jī)體免疫功能，補(bǔ)腎益氣、益精養(yǎng)血的功效，不僅能健脾補(bǔ)肝滋腎還能強(qiáng)筋健骨，提高椎體骨密度及通經(jīng)止痛[24-25]。本研究的主要目的就是通過比較PVP結(jié)合補(bǔ)腎壯骨湯與PVP治療骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮骨折的臨床療效，為骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮骨折確定更佳的治療方法。

本研究的數(shù)據(jù)來自9項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)，共納入745例患者，其中PVP結(jié)合補(bǔ)腎壯骨湯組381例，單純PVP組364例。研究中我們發(fā)現(xiàn)所有納入的研究具有較高質(zhì)量，并且基線變量上也具有相似性(如年齡、性別、隨訪時(shí)間等)，因此我們認(rèn)為納入的研究是具有可比性的。

本研究所納入的研究中有7項(xiàng)研究報(bào)導(dǎo)了治療有效率相關(guān)情況，結(jié)果顯示PVP結(jié)合補(bǔ)腎壯骨湯組治療有效率明顯高于單純PVP組，說明PVP結(jié)合補(bǔ)腎壯骨湯治療骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮骨折較單純進(jìn)行PVP治療有明顯優(yōu)勢，也進(jìn)而證明了補(bǔ)腎壯骨湯療效明顯。對于Cobb角指標(biāo)，有2項(xiàng)研究對其進(jìn)行了分析，結(jié)果顯示PVP結(jié)合補(bǔ)腎壯骨湯組與PVP組相比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說明在改善Cobb角方面兩組療效相當(dāng)，當(dāng)然也可能因?yàn)榇?項(xiàng)研究的樣本量較小或隨訪時(shí)間較短而使結(jié)果有所偏差。

骨密度是骨質(zhì)量的一個(gè)重要標(biāo)志，反映骨質(zhì)疏松程度，預(yù)測骨折危險(xiǎn)性的重要依據(jù)，骨密度的提高是治療骨質(zhì)疏松有效的重要指標(biāo)。VAS評分用于疼痛評估，Oswestry功能障礙指數(shù)共評判考察患者的負(fù)重、行走、站立、坐位、睡眠狀況、疼痛的程度等 12個(gè)方面的內(nèi)容，反應(yīng)了患者的生活質(zhì)量。本研究結(jié)果提示，與PVP相比，PVP結(jié)合補(bǔ)腎壯骨湯治療骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮骨折能明顯提高骨密度，降低VAS評分及Oswestry功能障礙指數(shù)，提示在上述方面，PVP結(jié)合補(bǔ)腎壯骨湯有優(yōu)勢。其原因可能為補(bǔ)腎壯骨湯增強(qiáng)了骨密度，增加了骨量，更能使骨質(zhì)與骨水泥很好地融合在一起，減少了其他脊柱椎體壓縮骨折的發(fā)生，防止骨折微動(dòng)進(jìn)而促進(jìn)骨折愈合及椎體形態(tài)的恢復(fù)，減輕患者的痛感，使患者術(shù)后椎體的強(qiáng)度及穩(wěn)定性進(jìn)一步提升，降低再次骨折發(fā)生率，顯著提升患者生活質(zhì)量[19]。

新發(fā)骨折率是評價(jià)治療骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮骨折預(yù)后的重要指標(biāo)。有3項(xiàng)研究對新發(fā)骨折率進(jìn)行了描述，Meta分析結(jié)果提示，PVP結(jié)合補(bǔ)腎壯骨湯組的新發(fā)骨折率低于PVP組。PVP治療后新發(fā)骨折率較高的原因可能為水泥注入壓縮骨折后，椎體強(qiáng)度增大，剛度明顯增加，骨小梁分散應(yīng)力的作用下降，最終應(yīng)力集中在鄰近椎體，鄰近椎體對上下椎體的應(yīng)力也越強(qiáng)，使鄰近椎體骨折發(fā)生率增高[26-27]。

本研究對PVP結(jié)合補(bǔ)腎壯骨湯與PVP治療骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮骨折的療效與安全性有一定的指導(dǎo)作用，但尚存在以下局限性：①由于關(guān)于中藥的英文文獻(xiàn)發(fā)表較少，本研究納入的研究均為中文文獻(xiàn)，可能影響其可靠性；②受原始文獻(xiàn)研究方法質(zhì)量的影響，使得本研究存在一定的局限性；③各項(xiàng)研究之間的異質(zhì)性較大，采用隨機(jī)效應(yīng)模型，可能影響結(jié)果的可靠性。

根據(jù)我們的數(shù)據(jù)分析可以得出以下結(jié)論，與PVP相比，PVP結(jié)合補(bǔ)腎壯骨湯能明顯提高骨密度及治療有效率，有效降低VAS評分、Oswestry功能障礙指數(shù)及新發(fā)骨折率，進(jìn)而顯著提升患者的生活質(zhì)量。綜上所述，PVP結(jié)合補(bǔ)腎壯骨湯治療骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮骨折效果顯著，此方法為臨床治療骨質(zhì)疏松性椎體骨折提供新思路及新方法，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。