王風(fēng)清，谷申森，胡 靜，吐爾洪江·吐遜

(新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，新疆 烏魯木齊，830054)

腹腔鏡技術(shù)具有創(chuàng)傷小、疼痛輕、術(shù)后康復(fù)快等優(yōu)點(diǎn),在臨床得到越來越廣泛的應(yīng)用[1]。目前腹腔鏡膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)治療膽石癥、先天性膽管擴(kuò)張、醫(yī)源性膽道損傷、膽管狹窄及膽道腫瘤姑息性治療的效果已得到認(rèn)可[2]。但術(shù)后應(yīng)激、腸道功能恢復(fù)延遲及疼痛管理欠佳等依舊影響腹腔鏡手術(shù)患者的快速康復(fù)。腹腔鏡下膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)采用加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)理念，患者可早期恢復(fù)進(jìn)食與活動(dòng)，加強(qiáng)疼痛管理可減輕術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)與疼痛感、加快術(shù)后康復(fù)，并減少并發(fā)癥的發(fā)生，縮短住院時(shí)間，減輕患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)[3]。自2015年1月起我院于腹腔鏡膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)中采取ERAS理念。本研究探討快速康復(fù)護(hù)理干預(yù)在腹腔鏡膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)圍術(shù)期的護(hù)理體會(huì)及康復(fù)指導(dǎo)效果，為快速康復(fù)護(hù)理在腹腔鏡膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)中的應(yīng)用提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 篩選2015年1月至2018年11月我院收治的23例腹腔鏡膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)患者，其中男13例，女10例；平均(61.0±7.6)歲。

1.2 結(jié)果 本研究中無死亡病例，術(shù)后患者病情均得到改善并出院。術(shù)后肛門排氣時(shí)間平均(29.52±11.24)h，進(jìn)食時(shí)間平均(7.64±3.41)h，首次下床活動(dòng)時(shí)間平均(21.93±6.71)h，總住院時(shí)間平均(5.00±1.22)d。采用視覺模擬評(píng)分法(visual analogue scale/score，VAS)評(píng)估患者術(shù)后6～12 h疼痛嚴(yán)重程度。結(jié)果顯示，患者VAS評(píng)分均<3分。同時(shí)采用紐卡斯?fàn)栕o(hù)理滿意度量表調(diào)查患者對(duì)護(hù)理服務(wù)的滿意度。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，非常滿意21例，基本滿意2例，總體滿意度為100%。

2 護(hù) 理

2.1 入院護(hù)理 協(xié)助主管醫(yī)師指導(dǎo)完善相關(guān)檢查，詳細(xì)講解醫(yī)院及科室環(huán)境、醫(yī)院相關(guān)規(guī)定等，以便患者及家屬熟悉醫(yī)療環(huán)境。予以針對(duì)性的疾病、手術(shù)飲食等相關(guān)宣教，詳細(xì)講解快速康復(fù)護(hù)理模式、效果、護(hù)理經(jīng)驗(yàn)及典型案例，爭(zhēng)取患者更加積極配合，進(jìn)而提高患者的了解與接受程度。

2.2 術(shù)前護(hù)理 常規(guī)進(jìn)行術(shù)區(qū)局部皮膚護(hù)理。術(shù)前飲食指導(dǎo)，告知患者術(shù)前晚清淡飲食，術(shù)前禁食6 h、禁水2 h。指導(dǎo)患者麻醉前進(jìn)適量(不宜超過400 mL)果汁、碳水化合物、糖水，以防止出現(xiàn)饑餓難耐、低血糖等不良反應(yīng)而影響術(shù)后康復(fù)。術(shù)前留置胃管及尿管。術(shù)前完善思想準(zhǔn)備、康復(fù)教育，防止不良心理狀態(tài)，善于發(fā)現(xiàn)或掌握個(gè)體心理特性、承受與應(yīng)變能力等，認(rèn)真評(píng)估，進(jìn)行針對(duì)性的心理干預(yù)、疏導(dǎo)，使患者保持平穩(wěn)良好的心理狀態(tài)面對(duì)手術(shù)。

2.3 術(shù)后護(hù)理 嚴(yán)密觀察患者術(shù)后生命體征、病情變化。術(shù)后第1天晨拔除尿管，麻醉蘇醒后6 h可搖高床頭，在陪護(hù)人員的協(xié)助下鼓勵(lì)患者進(jìn)行床上、床邊活動(dòng)，促進(jìn)術(shù)后快速康復(fù)。術(shù)后或麻醉復(fù)蘇后可拔除胃管并少量飲水，刺激與恢復(fù)胃腸道蠕動(dòng)功能，減少黏膜損傷、水腫、感染等并發(fā)癥。如無不適即可逐漸增加入量,過渡至流質(zhì)飲食。酌情考慮身體需求量及術(shù)后進(jìn)食水量、病情恢復(fù)特點(diǎn)，適當(dāng)限制或控制輸液量，達(dá)到胃腸道功能、身體恢復(fù)最佳狀態(tài)。同時(shí)，也可為患者家庭減輕一定的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。必要時(shí)進(jìn)行適當(dāng)?shù)男睦碇С郑膭?lì)患者樹立堅(jiān)定的信心。出院時(shí)做好宣教與隨訪工作，詳細(xì)交代出院后注意事項(xiàng)等。進(jìn)行嚴(yán)格的飲食、用藥指導(dǎo)，囑定期復(fù)查，如出現(xiàn)不適隨時(shí)與主管醫(yī)師聯(lián)系或至當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)就診。

3 討 論

腹腔鏡手術(shù)具有良好的臨床治療效果，并且可降低手術(shù)對(duì)組織器官的損傷，較好的控制術(shù)中出血及手術(shù)時(shí)間[4]。作為新型圍術(shù)期護(hù)理模式的ERAS護(hù)理干預(yù)模式利用了循證醫(yī)學(xué)依據(jù)，采用最先進(jìn)的麻醉方式，優(yōu)化升級(jí)了術(shù)后鎮(zhèn)痛方式及支持患者術(shù)后早期飲食、下床活動(dòng)等，從而減少了患者生活心理壓力及應(yīng)激反應(yīng)、疼痛感，實(shí)現(xiàn)了真正意義上的快速康復(fù)[5]。前期研究結(jié)果顯示，采用ERAS理念，術(shù)前加強(qiáng)宣教可減輕患者焦慮及增加患者對(duì)手術(shù)的信心。術(shù)前禁飲食是全身麻醉對(duì)手術(shù)患者的硬性要求。但長(zhǎng)時(shí)間的禁飲食狀態(tài)導(dǎo)致水電解質(zhì)紊亂反而不利于術(shù)后康復(fù)。最新的指南指出，術(shù)前禁食4 h，禁水2 h，同樣能達(dá)到防止麻醉不良反應(yīng)的目的[6]。本研究中采用ERAS理念，進(jìn)行術(shù)前宣教的同時(shí)，進(jìn)行術(shù)前飲食指導(dǎo)，如術(shù)前適量的碳水化合物、能量物質(zhì)等，防止出現(xiàn)不良反應(yīng)。術(shù)中保溫、限制輸液量措施可有助于改善術(shù)前休息質(zhì)量，減少術(shù)中出血，保證循環(huán)良好，降低耗能及并發(fā)癥發(fā)生率[7]。術(shù)后規(guī)范的止痛方案、早期活動(dòng)、早期進(jìn)食利于減輕疼痛、保護(hù)黏膜、盡早恢復(fù)胃腸道蠕動(dòng)功能，防止靜脈血栓形成，降低肺部感染率。本研究結(jié)果提示，ERAS相關(guān)的護(hù)理措施可促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，提升術(shù)后康復(fù)速度，有效減輕患者的術(shù)后疼痛，VAS評(píng)分<3分的比率達(dá)到100%。同時(shí)，在充分止痛的前提下，我們鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)，以利術(shù)后早期康復(fù)。

總之，膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)圍術(shù)期應(yīng)用ERAS護(hù)理模式在改善不良心理、提高手術(shù)安全性、節(jié)約衛(wèi)生資源、優(yōu)化生活質(zhì)量、提高患者對(duì)診治服務(wù)滿意度等方面具有積極作用。同時(shí)，ERAS護(hù)理利于拓展護(hù)理人員綜合業(yè)務(wù)能力，提高并改進(jìn)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量與水平，具有廣泛的臨床應(yīng)用價(jià)值與前景。