于 莉，林 平，高 遠，黃銘涵

（1.福建中醫(yī)藥大學附屬第二人民醫(yī)院，福建 福州 350003；2.福建中醫(yī)藥大學中醫(yī)學院，福建 福州 350122）

慢性萎縮性胃炎（chronic atrophic gastritis，CAG）是當前疾病譜中常見的一類慢性病，其特點在于隨著胃黏膜病理組織改變，可有進展為胃癌的風險，目前對其尚缺乏統(tǒng)一有效的治療方案，而中醫(yī)在CAG的防治上具有明顯優(yōu)勢，《內(nèi)經(jīng)》提出“謹守病機”，一方面論述了具體疾病病機，另一方面以整體觀為基礎闡述動態(tài)變化的病傳理論體系。本文從“謹守病機”理論出發(fā)，探究CAG的中醫(yī)治則，以期提升臨床診治規(guī)范和療效。

1 “謹守病機”的理論基礎

1.1 “謹守病機”的內(nèi)涵 病機是疾病發(fā)生、發(fā)展與變化的內(nèi)在機理，《說文》：“病，疾加也。”后多指生理上或心理上不正常的狀態(tài)。“機，主發(fā)謂之機。從木，幾聲”。由弩延伸，泛指各種靈巧和關鍵的機械裝置。在之后，“機”演變更具抽象意義，如《韓非子·十過》：“此存亡之機”，指事物之樞要、關鍵，故而“病機”表示“疾病的關鍵”。該詞首見于《素問·至真要大論》，在論述之先，篇中以羅列十九條臨床病癥并對其做了歸屬，即我們現(xiàn)今所稱的“病機十九條”，其以相同格式“諸……皆屬于……”的句子來表達具體疾病病機，提示但凡臨床見此類癥狀“大多與……有關”，即關乎大多疾病最關鍵之處。文中在羅列十九條之后又緊接闡述道：“謹守病機，各司其屬，有者求之，無者求之，盛者責之，虛者責之”，說明在治療疾病過程中，要秉循疾病最關鍵的問題所在，了解發(fā)病原因，辨別虛實病性，確定臟氣病位，以病機為核心，探求病本，治守病源?！爸斒夭C，各司其屬”，通過分析病機，對于疾病的多樣性、個體性、復合兼夾性等情況能有所把握，從而明晰辨證的靈活性。再者，同一疾病，由于病機不同，證候往往各異，如中風病類，《內(nèi)經(jīng)》對中風病的病機論述有“內(nèi)虛邪中、氣血以并、肝風內(nèi)動、痰濕阻絡、氣虛血瘀”［1］等不同闡述，然“治病必求于本”，針對病機治療，把握疾病規(guī)律及預后情況，“平治于權衡”。因此所謂“異病同治、同病異治”，當謹守病機而已，故謹守病機是規(guī)范相應治則和方藥的中醫(yī)臨證論治方法［2］。

1.2 “謹守病機”的重要作用 中醫(yī)對于病機的認識源于臨床典型證候表現(xiàn)的分析，但又不等同于證候研究，病機反應疾病的本質(zhì)與演變規(guī)律，而證候常體現(xiàn)疾病某一階段的表象（癥狀、體征等），因此可以通過癥狀分析、證候判斷來辨識病機，繼而確立“謹守病機”論治原則［3］。因病機是基于疾病變化本質(zhì)的概括，西醫(yī)從微觀層面探究疾病生理病理的變化，故把握病機是當前病證結合研究的關鍵環(huán)節(jié)。

新醫(yī)學模式倡導診療規(guī)范化，目前大部分中醫(yī)醫(yī)院臨床工作者較為普遍采用的診病方式是西醫(yī)病名—中醫(yī)辨病與辨證的模式［4］，這種模式仍局限于傳統(tǒng)中醫(yī)疾病診斷的方式，即以患者突出的主癥來命名疾病。然同一癥狀可見不同疾病，而目前西醫(yī)對疾病的診斷多是通過現(xiàn)代化檢查手段從局部與微觀層面探究疾病的生理病理，概括了疾病發(fā)展過程和預后，癥狀僅作參考（如CAG），這種借助西醫(yī)對疾病病理變化的認識，加以運用中醫(yī)理論，從微觀角度辨證，認知其基本病機，彌補了中醫(yī)辨病的短板，同時抓住疾病本質(zhì)。由此在明確的疾病范圍界定下，對疾病證候的演變規(guī)律更加清晰，可以以疾病基本病機為總則，“謹守病機”并結合“辨證施治”，達到標本兼治的目的。

2 CAG的病機探析

慢性萎縮性胃炎中西醫(yī)結合診療共識意見（2017）［5］將 CAG 分為 6 種不同證型：肝胃氣滯證、肝胃郁熱證、脾胃虛弱證（脾胃虛寒證）、脾胃濕熱證、胃陰不足證、胃絡瘀血證。然臨床癥狀錯綜復雜，常常非單一證型所見，甚至在CAG的不同階段可以出現(xiàn)不同的證型，CAG呈進展性動態(tài)變化，其確診主要依靠胃鏡及其病理檢查，其臨床表現(xiàn)缺乏特異性，常可見胃脘脹痛、胸骨后燒灼感及消化不良等相關癥狀，亦有無明顯癥狀者，但胃鏡及病理檢查確有慢性萎縮的改變，因此于CAG而言，僅以證候來表達尚且不足以完整反映其內(nèi)在本質(zhì)，除了辨析CAG陰陽氣血的虛實病性、脾胃肝等臟器病位，還需探究其主要病機，并以病機為核心，明晰其證候兼夾性。不少醫(yī)家在多年臨證經(jīng)驗或研究中對CAG的病機亦是有不同的見解，如鄭保平［6］認為“脾虛絡阻、虛實夾雜”是貫穿CAG始終的基本病機，并提出以病機為要，隨證候變化而動態(tài)治療；朱方石［7］認為“脾胃虛弱”是其基本病機，濕熱、寒濕、氣滯、血瘀等因素是使其發(fā)生病理轉變的重要因素；曾斌芳［8］認為其主要病機特點是以脾虛為要，氣機升降失常是病變的關鍵，著重以益氣健脾為治等。雖各醫(yī)家對CAG的病機觀點不同，但大多認為其總屬脾胃虛弱。我們團隊在前期研究［9］中通過對120例臨床病例數(shù)據(jù)以證素辨證方法，進行積分計算統(tǒng)計，分析CAG證素分布，總結出CAG基本病機之病位證素主要在脾，病性證素以氣滯為主，常兼夾陽虛、血瘀、濕熱等病性，涉及胃、肝等病位，病機在于“脾虛氣滯”為要，故在臨床中對CAG以謹守病機為治?！端貑枴ぬ庩柮髡摗犯爬ǖ健瓣柕缹崳幍捞摗?，五臟屬陰，主內(nèi)，邪多耗傷陰而見不足，故脾病多以虛為要。然脾胃相表里，《素問·五臟別論》指出“六腑以通為用”，胃氣和則能受納食化，降以和，不降則氣機阻滯而病，故臨證重在健脾理氣，通調(diào)胃氣，并以此貫穿于治療始終，臨床療效見佳。

3 謹守病機之“守”與“變”

3.1 守CAG之病機主線，標本兼顧 CAG屬常見慢性病，對其治療是一個漫長的過程，且當從整體出發(fā)，以CAG的基本病機“脾虛氣滯”為疾病治療全過程的“本證”綱領，而病程中不同階段出現(xiàn)的兼夾證為CAG病程進展的“標證”，當守病機，顧標本，五臟并調(diào)。在治療前期，病患有胃脘部不適及其他明顯臨床癥狀表征者，此時CAG病程進展除了脾虛氣滯外還可能存在多種兼夾證，兩者雖是主從關系，但此時治療當重在去邪治標，輔以治本，側重關注患者之病、證、癥。而在治療后期，根據(jù)患者體質(zhì)、時令和地域環(huán)境綜合判斷，適當以“治本”藥物，平調(diào)患者體質(zhì)陰陽偏頗，增強對外邪的抵抗能力，所謂“正氣存內(nèi)，邪不可干”，該階段側重天人一體觀。此外，臨床上還尚有不少CAG患者內(nèi)鏡下黏膜病變損害程度與實際癥狀輕重表現(xiàn)并不相符，甚至無明顯胃脘不適表現(xiàn)，若繼續(xù)按照傳統(tǒng)中醫(yī)辨證則無法全面判斷病情輕重，此時依據(jù)胃鏡及病理檢查明確CAG的診斷則顯得更為重要，有助于把握疾病演變、轉歸和預后，治療當以“病”為辨治目標，結合微觀辨證，舍證從病，謹守脾虛氣滯這一病機主線進行調(diào)理，臨床用藥可做到心中有數(shù)。

3.2 健脾理氣為總則，加減防病之變 筆者認為CAG基本病機是脾虛氣滯，病性虛實夾雜，治療以健脾理氣為主，我們基于病機以法組方，取義于“柴芍六君子湯”，自擬“調(diào)臟運氣湯”治之：柴胡、白芍、白術、茯苓、陳皮、檳榔、麥芽、小麥、延胡索、蘇子，治以補脾益氣，疏肝理氣兼以通調(diào)胃氣。處方在遵循脾虛氣滯基本病機原則上，針對變化之癥狀，適當加以“辨證治標”藥物，如濕熱為甚者，加以藿香、佩蘭、綿茵陳、黃芩之類清化濕熱；胃熱氣逆者，則加以竹茹、代赭石等清泄胃熱降逆之品；腸腑氣滯者，加萊菔子、大腹皮、枳殼、檳榔等通腑導滯。隨著癥狀改善或消失，則逐步撤去“治標”之藥，謹守病機，著重治本，防疾病進展，若脾虛為甚者，加黃芪、白術、蓮子等益氣健脾；若見腎陽虛者，補腎以助后天，酌加杜仲、肉蓯蓉等溫補腎陽。若實際無明顯癥狀但病理提示慢性萎縮性胃炎或伴胃黏膜的其他改變，此時當舍證從病，以健脾理氣為總則，結合病理表現(xiàn)分析施治，如內(nèi)鏡下見胃黏膜粗糙、顆粒增生或有上皮內(nèi)瘤變時，我們考慮其屬中醫(yī)“血瘀”表現(xiàn)，故在遵循治療總則上加用桃仁、路路通、地龍之品；伴糜爛性胃炎者，胃鏡黏膜可見有糜爛灶、隆起樣改變，或在創(chuàng)面并見出血灶、點狀色紅等，根據(jù)臨床觀察，我們認為其屬“血證”范疇，故加以白及、珍珠母、瓦楞子等斂瘡止血、消腫生?。?0］。根據(jù)病證虛實調(diào)理，不忘謹守病機，亦不拘泥于病機，還兼顧微觀宏觀辨證，病證結合。

4 小 結

張仲景亦有“四季脾旺不受邪”之談，CAG的發(fā)展是一個慢性轉變的過程，固守脾胃之健運，是防疾病進展的關鍵，故對CAG的治療當守“脾虛氣滯”病機，以健脾理氣為總則，標本兼顧，重脾虛之本，亦不忘防疾病之傳變。因此運用中醫(yī)理論，結合現(xiàn)代醫(yī)學微觀的病理生理變化，總結疾病基本病機，以“謹守病機”為法，以“辨證施治”為總則，活化辨證，執(zhí)簡馭繁，謹守防變，不忘本亦不拘泥于本。