王秀袖

(四川廣元市第一人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，四川廣元 628017)

靜脈血栓是靜脈的一種急性非化膿性炎癥,伴有繼發(fā)性血管腔內(nèi)血栓形成的疾病。靜脈血栓病變部位主要在四肢淺靜脈和下肢深靜脈，其中下肢深靜脈血栓形成較為常見[1]。臨床調(diào)查發(fā)現(xiàn)，骨科手術(shù)為引起靜脈血栓形成的原因之一，約36%～60%的患者術(shù)后會(huì)發(fā)生靜脈血栓，當(dāng)深靜脈血栓形成比較嚴(yán)重時(shí)，血栓脫落造成肺栓塞，從而危及患者生命[2-3]。為預(yù)防血栓形成，美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)建議術(shù)后患者常規(guī)抗凝10～14 d[4]。然而，深靜脈血栓患者大部分早期癥狀不明顯。及早的監(jiān)測(cè)凝血指標(biāo)變化，可有效輔助靜脈血栓診斷[5]。本研究通過(guò)檢測(cè)下肢骨折術(shù)后患者血清中D-二聚體、纖維蛋白單體(FM)及血栓調(diào)節(jié)蛋白(TM)的表達(dá)情況，運(yùn)用統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，比較了各指標(biāo)的診斷效能，旨在探討各指標(biāo)間相關(guān)性，為術(shù)后深靜脈血栓形成的早期預(yù)防提供一定的參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇本院2015年1月至2016年12月下肢骨折手術(shù)患者93例，包括膝關(guān)節(jié)手術(shù)患者47例，踝關(guān)節(jié)手術(shù)患者46例。根據(jù)深靜脈血栓形成的診斷和治療指南(第2版)[6]的標(biāo)準(zhǔn)對(duì)深靜脈血栓進(jìn)行診斷。根據(jù)術(shù)后有無(wú)血栓形成分為血栓組、非血栓組。其中血栓組患者44例，男27例，女17例，年齡35～62歲，平均(50.02±3.26)歲；非血栓組患者49例，男26例，女23例，年齡31～69歲，平均(49.33±7.10)歲。兩組患者性別、年齡比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)明確診斷為膝關(guān)節(jié)骨折和踝關(guān)節(jié)骨折患者；(2)年齡在18歲及以上患者；(3)骨折至手術(shù)治療時(shí)間在兩周以內(nèi)患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)陳舊性骨折患者；(2)骨折前有其他原因?qū)е碌南轮铎o脈血栓形成患者；(3)病理性骨折患者；(4)處于圍產(chǎn)期的患者；(5)正在進(jìn)行抗凝治療或凝血功能障礙患者。所有患者均簽署知情同意書，同時(shí)本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2方法 骨科手術(shù)術(shù)后4 d分別采集兩組患者清晨空腹靜脈血10 mL，以3 500 r/min的轉(zhuǎn)速離心10 min，分離血清后于-80 ℃保存。采用膠乳免疫比濁法檢測(cè)血漿中D-二聚體水平；采用免疫比濁法檢測(cè)血清中FM水平；采用化學(xué)發(fā)光酶免疫測(cè)定法檢測(cè)血清中TM水平。所有操作嚴(yán)格按照產(chǎn)品說(shuō)明書進(jìn)行。

1.3儀器與試劑 全自動(dòng)血凝分析儀(日本Sysmex公司)；全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光免疫分析儀(西門子公司)。D-二聚體膠乳免疫比濁試劑盒、纖維蛋白單體免疫比濁試劑盒、血栓調(diào)節(jié)蛋白檢測(cè)試劑盒均購(gòu)自威士達(dá)醫(yī)療有限公司。

2 結(jié) 果

2.1兩組中計(jì)量資料的Shapiro-Wilk正態(tài)檢驗(yàn) 血栓組與非血栓組中的計(jì)量資料正態(tài)性檢驗(yàn)后，得出兩組資料均符合正態(tài)分布，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組計(jì)量資料的Shapiro-Wilk正態(tài)檢驗(yàn)

2.2兩組一般資料比較 44例血栓組患者與49例非血栓組的年齡、男女性別比例等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表2。

表2 兩組受試者一般資料比較

2.3D-二聚體、FM及TM在血栓患者和非血栓患者中表達(dá) 血栓組患者D-二聚體、FM和TM的表達(dá)均高于非血栓組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組受試者血清D-二聚體、FM和TM表達(dá)水平比較±s)

2.4血栓患者血清各指標(biāo)檢測(cè)診斷術(shù)后靜脈血栓形成的效能 三者聯(lián)合檢測(cè)診斷術(shù)后靜脈血栓形成的效能高于D-二聚體、FM和TM單獨(dú)檢測(cè)。三者聯(lián)合檢測(cè)ROC曲線下面積(AUC)均高于D-二聚體、FM和TM單獨(dú)檢測(cè)AUC，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z值分別為3.849、3.045、2.596，P=0.002、0.000、0.001)；雖三者聯(lián)合檢測(cè)AUC高于D-二聚體+FM、 D-二聚體+TM及FM+TM，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z值分別為1.390、1.915、1.294，P=0.072、0.067、0.085)；D-二聚體+FM聯(lián)合檢測(cè)AUC高于單獨(dú)檢測(cè)D-二聚體、FM及TM(Z值分別為2.638、1.713、1.331，P=0.003、0.062、0.075)；D-二聚體+TM聯(lián)合檢測(cè)AUC高于單獨(dú)檢測(cè)D-二聚體、FM及TM，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z值分別為2.041、1.087、0.738，P=0.054、0.091、0.105)；FM+TM聯(lián)合檢測(cè)AUC高于單獨(dú)檢測(cè)D-二聚體、FM及TM(Z值分別為2.662、1.746、1.368，P=0.000、0.058、0.077)。FM+TM聯(lián)合檢測(cè)AUC高于D-二聚體+FM、D-二聚體+TM的AUC，D-二聚體+FM聯(lián)合檢測(cè)的AUC高于D-二聚體+TM的AUC，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z值分別為0.059、0.641、0.594，P=0.117、0.096、0.108)。D-二聚體、FM、TM預(yù)測(cè)靜脈血栓形成的約登指數(shù)最大時(shí)，其最佳截?cái)帱c(diǎn)分別為10.13 μg/mL、10.24 μg/mL、8.24 IU/mL。見圖1和表4～6。

表4 D-二聚體、FM、TM回歸分析

圖1 D-二聚體、FM、TM及聯(lián)合檢測(cè)診斷術(shù)后靜脈血栓形成ROC曲線

指標(biāo)靈敏度(%)特異度(%)陽(yáng)性預(yù)測(cè)值(%)陽(yáng)性預(yù)測(cè)值的95%CI陰性預(yù)測(cè)值(%)陰性預(yù)測(cè)值的95%CI陽(yáng)性似然比陽(yáng)性似然比的95%CI陰性似然比陰性似然比的95%CI準(zhǔn)確率(%)D-二聚體54.5581.6372.765.3～81.666.758.77～73.043.02.4～3.60.60.2～0.968.8FM56.8275.5167.659.3～75.966.160.14～75.332.31.5～3.70.60.1～1.166.7TM63.685.780.072.1～92.172.461.74～82.684.53.8～5.60.40.1～0.976.3

續(xù)表5 各指標(biāo)檢測(cè)對(duì)下肢骨折術(shù)后深靜脈血栓形成的診斷價(jià)值

表6 D-二聚體、FM、TM及聯(lián)合檢測(cè)診斷術(shù)后靜脈血栓形成的AUC

2.5D-二聚體、FM及TM的相關(guān)性分析 D-二聚體與FM之間無(wú)相關(guān)性(r=0.085,P=0.417)；D-二聚體與TM呈正相關(guān)(r=0.318,P=0.002)；FM與TM呈正相關(guān)(r=0.296,P=0.004)。

3 討 論

深靜脈血栓形成是院內(nèi)骨科手術(shù)患者常見的一種并發(fā)癥，目前主要根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)進(jìn)行初步診斷，然而依靠臨床表現(xiàn)進(jìn)行診斷的誤診率高達(dá)20%[7]，因此實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)顯得尤為重要。本研究為近年來(lái)關(guān)注較多的血清D-二聚體、FM及TM水平變化在深靜脈血栓形成的早期診斷方面的應(yīng)用價(jià)值。

D-二聚體是一種重要的纖溶標(biāo)志物，多數(shù)研究證實(shí)血漿中D-二聚體水平可反映纖溶活性及體內(nèi)凝血狀態(tài)，是血栓形成或溶解的標(biāo)志[8-9]，血漿中D-二聚體檢測(cè)對(duì)血栓的診斷及治療具有重要價(jià)值[10]。既往研究指出，D-二聚體水平高的骨折患者發(fā)生血栓的概率明顯升高。本研究中，血栓組患者血清中的D-二聚體表達(dá)要高于非血栓組患者，與上述研究結(jié)果相符。另外，D-二聚體診斷術(shù)后靜脈血栓形成的特異度為81.63%，靈敏度僅為54.55%。WATANABLE等[11]的研究證實(shí)了上述結(jié)果。提示，D-二聚體對(duì)術(shù)后靜脈血栓形成具有一定診斷價(jià)值，但由于D-二聚體易受炎癥、應(yīng)激反應(yīng)等的影響，因此其靈敏度不高，研究表明僅憑D-二聚體診斷術(shù)后深靜脈血栓形成易造成誤診或漏診。FM由凝血酶作用于纖維蛋白原后水解產(chǎn)生，其能反映凝血酶的活性[12]，健康人血液中FM水平極微，研究指出FM表達(dá)升高提示凝血系統(tǒng)被激活、血液呈高凝狀態(tài)[13]。并且FM僅在血管內(nèi)生成釋放，其濃度升高可作為彌漫性血管內(nèi)纖維蛋白生成的信號(hào)，是血栓即將發(fā)生的標(biāo)志物，被稱為血栓前標(biāo)志物[14-15]。本研究發(fā)現(xiàn)，血栓組患者FM水平高于非血栓組患者，提示FM可作為判別患者發(fā)生血栓的依據(jù)。FM診斷深靜脈血栓形成的ROC曲線面積為0.788。相比較D-二聚體，F(xiàn)M的靈敏度有所提高，但特異度略低。表明，F(xiàn)M單獨(dú)診斷術(shù)后深靜脈血栓形成也存在一定的誤診及漏診率。TM通常在內(nèi)皮細(xì)胞表面表達(dá)，可輔助凝血酶激活蛋白C系統(tǒng)產(chǎn)生抗凝效果。在凝血酶的作用下，TM被切割下其胞外段，而研究者檢測(cè)的就是胞外段TM，內(nèi)皮細(xì)胞活化的代表即為TM[16]。研究證實(shí)，TM為深靜脈血栓形成中的重要標(biāo)志物[17]。本文發(fā)現(xiàn)，血栓組TM要高于非血栓組，說(shuō)明了血栓組內(nèi)皮細(xì)胞活化，可能原因是凝血酶生成刺激內(nèi)皮細(xì)胞，從而釋放TM，或者是手術(shù)本身刺激內(nèi)皮細(xì)胞的活化。TM診斷深靜脈血栓形成的AUC為0.809，此時(shí)診斷的靈敏度只有65.91%，但特異度高達(dá)85.71%，由此看出其特異度非常好。由于受到全身代謝的影響及單一指標(biāo)只能反映深靜脈血栓形成的一個(gè)方面，因此本研究采用多指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)。所以在單指標(biāo)檢測(cè)的基礎(chǔ)上，根據(jù)臨臨界值進(jìn)行聯(lián)合檢測(cè)，結(jié)果表明，兩兩聯(lián)合檢測(cè)診斷深靜脈血栓形成，其靈敏度及特異度均有所提升，但特異度提升幅度較小，三種組合的靈敏度低于以往報(bào)道，特異度與既往研究較為相符，因此將三項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合結(jié)果顯示，診斷的靈敏度及特異度均大幅升高。分析原因，以往研究?jī)H以血清指標(biāo)來(lái)診斷缺乏病理對(duì)照，而本研究中以術(shù)后病理結(jié)果來(lái)分組，利用ROC曲線連續(xù)變量確定臨界值，兼顧靈敏度與特異度。本研究同時(shí)分析D-二聚體、FM和TM的相關(guān)性，發(fā)現(xiàn)D-二聚體與FM之間無(wú)相關(guān)性，D-二聚體與TM、FM與TM均呈正相關(guān)。

4 結(jié) 論

D-二聚體、FM及TM在下肢骨折術(shù)后深靜脈血栓患者中特異性表達(dá)，聯(lián)合檢測(cè)對(duì)術(shù)后深靜脈血栓形成的診斷具有重要意義。本研究過(guò)程中僅對(duì)樣本進(jìn)行了血清學(xué)檢測(cè)，后續(xù)將結(jié)合影像學(xué)，進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量驗(yàn)證實(shí)驗(yàn)結(jié)果。