陳嘉偉,馮金哲,馮麗瑾△,程 穎

(蘇州市立醫(yī)院：1.輸血科；2.檢驗科，江蘇蘇州 215000)

顱腦血液供應極為豐富，而顱腦手術創(chuàng)傷大、患者術中出血量較多，大部分患者在術中需要進行輸血，以補充血容量和紅細胞、維持循環(huán)功能的穩(wěn)定及糾正凝血功能障礙[1]。異體輸血操作簡單、快捷，是臨床上常見的輸血方式，但有研究顯示異體輸血會增加顱腦手術患者術后感染的風險，同時會降低患者的免疫功能[2]。自體血液回輸是一項將患者貯存好的自體血通過過濾、離心、洗滌后再回輸給患者的輸血技術，不但可以緩解醫(yī)院的血源壓力、避免配型錯誤，還能夠有效防止傳染性病毒的侵襲，避免異體血輸入引起的不良免疫反應[3]。然而自體血液回輸技術回收的血液已經(jīng)暴露在開放手術術野區(qū)，也可能會增加患者術后發(fā)生感染的概率，同時血液在回收清洗過程中會損傷部分血小板、凝血因子[4]。為進一步分析顱腦手術中自體血液回輸和異體輸血的臨床使用價值，本研究對比了兩種輸血方式對顱腦手術患者血液氧合指標與炎性因子的影響，以期為臨床在顱腦手術中選擇合適的輸血方式提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究通過了本院倫理委員會的批準。選取2016年10月至2017年12月在本院進行顱腦手術的患者80例作為研究對象，納入標準：(1)所有患者均進行顱腦手術，并且在術中需要進行輸血處理；(2)均無顱腦手術史、輸血史；(3)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級(ASA)為Ⅰ～Ⅱ級；(4)患者及其家屬對本研究知情同意。排除標準：(1)合并有凝血功能障礙者；(2)合并有免疫系統(tǒng)疾病者；(3)術前合并有感染性疾病者；(4)合并有心、肝、腎、肺等嚴重損壞者；(5)腦部以外部位存在惡性腫瘤者。根據(jù)術中輸血方式的不同將患者分為自體血液回輸組和異體輸血組，兩組均為40例。兩組患者的性別、年齡、體質量、ASA分級、疾病類型、術中輸血量等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 一般資料比較

注：疾病類型A、B、C、D分別為腦動脈瘤、腦膜瘤、膠質瘤、顱骨缺損

1.2治療方法 兩組患者均行靜吸復合麻醉，采用瑞芬太尼、丙泊酚進行麻醉維持，同時吸入七氟烷。自體血液回輸組在術中采用自體血液回輸進行輸血，術中應用自動模式下的血細胞回輸儀進行血液回收，處理后回輸濃縮紅細胞。異體輸血組在術中采用異體輸血的方式進行輸血，輸注醫(yī)院血庫濃縮紅細胞。

1.3觀察指標 在術前、術后1 d抽取兩組患者的空腹靜脈血5 mL，檢測兩組患者的血常規(guī)和凝血功能，指標包括紅細胞計數(shù)、血紅蛋白、血小板計數(shù)、凝血酶原時間、部分凝血活酶時間。在術前、術后1 d抽取兩組患者的頸內靜脈和橈動脈血各3 mL，采用血氣分析儀(雷度 ABL 90FLEX)檢測患者的氧攝取率(ERO2)、混合靜脈血氧飽和度(SvO2)、動脈血氧分壓(PaO2)。在術前、術后1 d抽取兩組患者的空腹靜脈血5 mL，3 000 r/min離心10 min后分離血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測患者血清中腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白介素-1β(IL-1β)、白介素-6(IL-6)、白介素-8(IL-8)、細胞間黏附分子-1(ICAM-1)水平。記錄兩組患者術后出現(xiàn)的不良反應。

2 結 果

2.1兩組患者的血常規(guī)指標和凝血功能指標比較 術前兩組患者血常規(guī)指標和凝血功能指標比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術后1 d兩組患者的紅細胞計數(shù)、血紅蛋白、血小板計數(shù)明顯低于術前，且自體血液回輸組高于異體輸血組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，術后1 d兩組患者的凝血酶原時間、部分凝血活酶時間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

2.2兩組患者血液氧合指標比較 術前兩組患者血液氧合指標比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術后1 d兩組患者的ERO2明顯升高，SvO2、PaO2水平明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，術后1 d自體血液回輸組的ERO2水平低于異體輸血組，SvO2、PaO2水平高于異體輸血組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

2.3兩組患者炎性因子及ICAM-1水平比較 術前兩組患者炎性因子及ICAM-1水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術后1 d兩組患者的TNF-α、IL-6、IL-8、ICAM-1水平明顯升高，且自體血液回輸組低于異體輸血組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表4。

2.4術后1d炎性因子與血液氧合指標、ICAM-1的相關性 Pearson相關性分析顯示，TNF-α、IL-8與ERO2、SvO2均不相關(P>0.05)，與PaO2呈負相關(P<0.05)，與ICAM-1呈正相關(P<0.05)，IL-6與ERO2、SvO2、ICAM-1均不相關(P>0.05)，與PaO2呈負相關(P<0.05)。見表5。

表2 兩組患者的血常規(guī)指標和凝血功能指標比較±s)

注：與術前比較，#P<0.05；與異體輸血組比較，*P<0.05

表3 兩組患者血液氧合指標比較±s)

注：與術前比較，#P<0.05；與異體輸血組比較，*P<0.05

表4 兩組患者炎性因子和ICAM-1水平比較±s)

注：與術前比較，#P<0.05；與異體輸血組比較，*P<0.05

表5 術后1 d炎性因子與血液氧合指標、ICAM-1的相關性

2.5兩組不良反應比較 自體血液回輸組未出現(xiàn)明顯的輸血不良反應，但術后出現(xiàn)了1例肺部感染，1例泌尿感染，不良反應發(fā)生率為5.00%；異體輸血組出現(xiàn)2例輸血不良反應，術后出現(xiàn)3例肺部感染，2例泌尿感染，1例切口感染，不良反應發(fā)生率為20.00%。自體血液回輸組不良反應發(fā)生率明顯低于異體輸血組,差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.114,P=0.043)。

3 討 論

顱腦手術是神經(jīng)外科廣泛開展的一項手術，該類手術通常操作時間長、術中出血量大，尤其是部分老年患者對于缺血的耐受性較差，術中往往需給患者進行輸血，以改善微循環(huán)狀態(tài)[5]。近年來隨著交通意外和腦部惡性腫瘤患者數(shù)量不斷增加，需要進行顱腦手術的人數(shù)也隨之增多，導致臨床血源日益緊張[6]，同時顱腦手術會在一定程度上會破壞患者的血腦屏障，導致各類致病菌更容易進入顱內，增加了感染發(fā)生概率。除此之外，異體輸血也可能會引起發(fā)熱、溶血、免疫抑制等不良反應，導致患者出現(xiàn)經(jīng)血感染[7-8]。自體血液回輸技術中的獻血者與受血者為同一個體，不需要消耗臨床血源，能有效緩解特殊血型血源不足的問題，同時可有效避免異體血輸入引起的乙肝病毒、丙肝病毒、人類免疫缺陷病毒感染，并且可以省去檢驗血型和交叉配血試驗，為緊急情況的患者節(jié)約寶貴的搶救時間[9-10]。鐘青等[11]研究報道顯示，自體血液回輸技術還可有效降低顱腦手術對患者免疫功能的影響，同時降低術后感染率。然而自體血液回輸技術中的濾過、洗滌是否會降低血中血小板、凝血因子數(shù)量，術中回收血液是否會增加患者感染概率等問題尚且存在爭議，本研究就此展開研究，分析自體血液回輸對顱腦手術患者血液氧合指標與炎性因子的影響。

本研究結果顯示，術后1 d自體血液回輸組紅細胞計數(shù)、血紅蛋白、血小板計數(shù)高于異體輸血組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，術后1 d兩組患者的凝血酶原時間、部分凝血活酶時間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。這說明與異體輸血相比，自體血液回輸并不會影響患者的凝血功能，同時可有效降低手術對患者血常規(guī)影響，這可能是由于自體血液回輸技術回輸血為新鮮的紅細胞，其濃度較高。術后1 d自體血液回輸組的ERO2水平低于異體輸血組，SvO2、PaO2水平高于異體輸血組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，這提示自體血液回輸可更好地改善患者的血液氧合狀況，這可能是因為庫存異體血在體外保存時間較長，導致游離血紅蛋白增加，降低了攜氧能力，而自體血液回輸立即輸注新鮮的紅細胞具有較好攜氧能力，進而有效改善患者血液氧合狀況[12-13]。手術對機體造成的創(chuàng)傷易引發(fā)機體產(chǎn)生各類應激反應，進而促進各類炎性因子的釋放，產(chǎn)生炎性反應，

TNF-α、IL-6、IL-8均是常用于衡量炎性反應程度的指標，其數(shù)值越大通常代表炎性反應程度越劇烈。在本研究中自體血液回輸組的TNF-α、IL-6、IL-8水平低于異體輸血組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，這說明自體血液回輸可有效降低手術引發(fā)的炎癥應激程度，這可能與自體血液回輸產(chǎn)生的輸血不良反應率低及對患者免疫功能影響較小有關[14]。ICAM-1會在炎性因子的誘導下出現(xiàn)明顯的表達上調，而ICAM-1高表達可促進炎性因子的釋放，級聯(lián)放大炎性反應[15]。自體血液回輸組的ICAM-1水平低于異體輸血組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，這說明自體血液回輸可有效降低ICAM-1的表達，有利于患者恢復，這可能與自體血液回輸炎性反應程度更低有關。

進一步研究發(fā)現(xiàn)，TNF-α、IL-8與PaO2呈負相關(P<0.05)，與ICAM-1呈正相關(P<0.05)，IL-6與PaO2呈負相關(P<0.05)。說明炎性因子可促進患者體內ICAM-1的表達，而PaO2與相關炎性因子的具體影響機制還有待進一步的探討[16]。在不良反應方面，自體血液回輸組不良反應發(fā)生率明顯低于異體輸血組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，說明自體血液回輸?shù)陌踩暂^好。本研究的不足之處：(1)不良反應的發(fā)生，例如感染，與手術過程中的無菌操作、術后的抗菌藥物應用、術后意識情況、術后的換藥護理等因素均相關，單純的輸血因素并不一定起主導作用；(2)同樣是顱腦手術，但不同體積和不同部位的腦膜瘤、不同個數(shù)和不同部位的動脈瘤、不同級別和不同位置的膠質瘤、不同面積大小的顱骨缺損修補術及不同的手術時長均會影響術后的血常規(guī)指標、血液氧合狀況、炎性反應程度和不良反應發(fā)生率，因此，后續(xù)會更進一步地針對單病種神經(jīng)外科手術進行統(tǒng)計學分析比較，加以驗證。

綜上所述，自體血液回輸可有效改善顱腦手術患者的血常規(guī)指標、血液氧合狀況，降低炎性反應程度和不良反應發(fā)生率，降低ICAM-1的表達，炎性反應與ICAM-1、PaO2存在一定的聯(lián)系。

4 結 論

與異體輸血相比，自體血液回輸能夠有效緩解臨床血源壓力，避免異體血輸入引起輸血反應，并且可以有效地改善顱腦手術患者的血常規(guī)指標、血液氧合狀況，降低了炎性反應程度和不良反應發(fā)生率，并初步分析患者的炎性因子與血液氧合指標、ICAM-1的相關性，其具體作用機制有待后續(xù)進一步研究。