韓 芳

慢性胃炎是指由于各種原因?qū)е碌奈葛つぢ匝装Y，包括慢性淺表性胃炎和萎縮性胃炎。是臨床上常見病種，也是消化科門診接診最多的病種，據(jù)報(bào)道，所有接受胃鏡檢查的人員中，80%～90%被確診為慢性胃炎[1]。膽汁反流性胃炎是慢性胃炎中的一種特殊類型，以膽汁異常反流入胃為主要特征，中醫(yī)學(xué)中雖并無對該疾病的病名闡述，但參考其癥狀，可歸為“胃脘痛”“痞滿”“嘈雜”的范疇，《素問·舉痛論》曰：“寒氣客于腸胃……厥逆上出，故痛而嘔也。”《素問·六元正紀(jì)大論》中的“……民病胃脘當(dāng)心而痛”，都對胃痛癥狀進(jìn)行了描述。其病位在胃，又與肝脾有著密切的聯(lián)系。肝主疏泄而藏血,喜條達(dá)而惡抑郁，調(diào)整氣機(jī)升發(fā)、血液和津液的運(yùn)轉(zhuǎn),此外，膽附于肝，二者互為表里，調(diào)節(jié)膽汁的正常分泌也是肝疏泄功能的另一體現(xiàn)，膽汁中的膽鹽成分對食物中脂質(zhì)成分食物的正常消化具有重要作用，也能促進(jìn)胃的排空，即胃的“降濁”，肝失疏泄,則橫逆犯胃土、脾失健運(yùn)、濕熱內(nèi)蘊(yùn)，故其治療可從疏肝、健脾、和胃入手[2]。此次我們在86例肝胃不和型膽汁反流性胃炎患者中應(yīng)用疏肝和胃飲加減治療，取得了一定療效，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料收集2016年10月—2018年9月武漢市第一醫(yī)院門診和住院的肝胃不和型膽汁反流性胃炎患者86例作為研究對象。其中男48例，女38例。年齡27～69歲，平均年齡(49.8±7.3)歲，病程2～78個(gè)月；內(nèi)鏡下膽汁返流程度輕度18例、中度49例、重度19例。本研究通過隨機(jī)單盲法,隨機(jī)賦予患者連續(xù)數(shù)字編號，奇數(shù)納入對照組，偶數(shù)納入觀察組(即疏肝和胃飲組)，各43例，經(jīng)比較，2組患者一般臨床資料無顯著差異。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：1)同時(shí)滿足慢性胃炎的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]和痞滿肝胃不和證的中醫(yī)辨證分型標(biāo)準(zhǔn)[4]：主癥：胃脘脹滿，胸脅喜太息，次癥：攻竄作痛，惡心噯氣，大便不爽，舌苔薄白，脈弦；2)年齡18～70歲；3)近1月未接受任何抗胃炎治療；4)知情同意自愿參加。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)準(zhǔn)備懷孕或已妊娠婦女，哺乳期婦女；2)經(jīng)內(nèi)鏡診斷合并有胃十二指腸消化性潰瘍、出血、穿孔，或病理診斷提示癌變可能；3)合并重要器官嚴(yán)重功能障礙或惡性腫瘤；4)對方中任意成分過敏者。

1.3方法

1.3.1檢查2組患者在接受治療前，均接受胃鏡檢查、胃黏膜組織活檢，并利用評分量表對其進(jìn)行臨床癥狀評價(jià)，包括中醫(yī)癥狀積分、主癥和次癥的量化分級等。

1.3.2對照組予奧美拉唑腸溶膠囊(常州四藥制藥公司，國藥準(zhǔn)字H10950086)20 mg每天2次口服+多潘立酮片(嗎丁琳)(西安楊森制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H10910003)，10 mg每天3次口服，飯前15～20 min內(nèi)服用。若合并有Hp感染，則予以三聯(lián)療法：1.0 g阿莫西林膠囊(山西好醫(yī)生藥業(yè)公司，國藥準(zhǔn)字H14022007)+20 mg奧美拉唑腸溶膠囊(常州四藥制藥公司，國藥準(zhǔn)字H10950086)+500 mg克拉霉素片(浙江震元制藥公司，國藥準(zhǔn)字H20058305 )每天2次口服。患者接受1個(gè)療程(4周)的治療。

1.3.3觀察組在對照組治療的基礎(chǔ)上，每日服藥疏肝和胃飲。疏肝和胃飲方劑組成：當(dāng)歸10 g，柴胡12 g，郁金10 g，姜半夏10 g，陳皮5 g，白芍10 g，黨參15 g，茯苓10 g，枳殼6 g，炙甘草5g。由武漢市第一醫(yī)院中藥房統(tǒng)一煎制，常規(guī)水煎400 ml，分每日早晚2次服用，溫服，4周為一個(gè)療程。

1.3.4效果觀察2組接受1個(gè)療程的治療后，再次接受胃鏡檢查，收集療效指標(biāo)，并評價(jià)臨床療效。

1.4觀察指標(biāo)

1.4.1癥狀改善的療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)參照《慢性胃炎中醫(yī)診療專家共識意見》：痊愈：主要臨床癥狀體征徹底或基本消失，臨床癥狀評分減少率≥95%；顯效：主要癥狀體征基本消失或明顯緩解，70%≤臨床癥狀評分減少率<95%；有效：主要癥狀及體征有所緩解但未徹底消失，30%≤臨床癥狀評分減少率<70%；無效：主要癥狀及體征未發(fā)生明顯變化，癥狀持續(xù)甚至惡化，臨床癥狀評分減少<30%。計(jì)算公式：臨床癥狀評分減少率(療效指數(shù))=治療前后癥狀積分之差/治療前癥狀積分×100%。

1.4.2胃鏡療效標(biāo)準(zhǔn)參照《慢性胃炎的內(nèi)鏡分型分級標(biāo)準(zhǔn)及治療的試行意見》。痊愈: 幽門口未見黃綠色液體(膽汁)反流，胃液清澈透明，胃黏膜光滑紅潤；顯效: 胃液清亮或淡黃，未見或可見少量膽汁自幽門口向胃內(nèi)返流，胃黏膜正常或輕度充血、水腫；有效: 胃液淺黃色，可見膽汁自幽門口向胃內(nèi)返流但較前減少，胃黏膜粗糙、水腫、充血但較前好轉(zhuǎn)；無效：未滿足有效標(biāo)準(zhǔn)。

1.4.3中醫(yī)癥狀評分應(yīng)用《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》痞滿癥狀分級量化表，對患者主要癥狀以積分的形式量化評價(jià)，各項(xiàng)癥狀由輕到重依次賦予2、4、6分，總分越高，表明患者相關(guān)癥候越重。

1.4.4不良反應(yīng)觀察并比較2組患者中藥物不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法數(shù)據(jù)導(dǎo)入SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，均行雙側(cè)檢驗(yàn)；P<0.05則認(rèn)為差異顯著。

2 結(jié)果

2.12組患者主要癥狀改善情況比較觀察組臨床癥狀的改善情況顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)，總體有效率顯著更高。見表1。

表1 2組患者主要癥狀改善情況比較 (例，%)

2.22組患者胃鏡下表現(xiàn)改善情況比較從胃鏡檢查結(jié)果來看，觀察組患者總有效率顯著高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者胃鏡檢查療效評定比較 (例，%)

2.32組患者癥狀評分比較治療前2組患者癥狀積分差異不顯著(P>0.05)；治療4周后，觀察組患者中醫(yī)癥狀積分顯著下降且較對照組更低(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者中醫(yī)癥狀評分比較(例，

注：與治療前相比，1)P<0.05；與對照組相比，2)P<0.05

2.42組患者藥物不良反應(yīng)發(fā)生情況比較對照組患者中，出現(xiàn)了1例可疑的藥物性皮疹；觀察組患者中出現(xiàn)了1例腹瀉，疑似為胃腸道反應(yīng)，未觀察到其余不良反應(yīng)的發(fā)生，經(jīng)比較，2組患者藥物不良反應(yīng)發(fā)生率無顯著差異(P>0.05)。

3 討論

膽汁反流性胃炎是慢性胃炎中的一種特殊類型，以膽汁異常反流入胃為主要特征，其發(fā)病機(jī)制尚未明確，胃排空延遲、幽門屏障功能下降、膽囊收縮功能異常、胃、十二指腸運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)等都可能與其發(fā)病有關(guān)[5]，反流的膽汁、十二指腸液可以對胃黏膜造成一定程度的破壞，長此以往可以導(dǎo)致胃黏膜充血、水腫、糜爛甚至癌變。根據(jù)其臨床表現(xiàn)，在中醫(yī)學(xué)中，膽汁反流性胃炎可歸為“胃脘痛”“痞滿”“嘈雜”的范疇。

該病雖臨床表現(xiàn)各異，但根據(jù)報(bào)道和筆者的分析，仍以肝胃不和最為常見。其病位在胃，又與肝脾有著密切的聯(lián)系。肝主疏泄而藏血,喜條達(dá)而惡抑郁，調(diào)整氣機(jī)升發(fā)、血液和津液的運(yùn)轉(zhuǎn),此外，膽附于肝，二者互為表里，調(diào)節(jié)膽汁的正常分泌也是肝疏瀉功能的另一體現(xiàn)，膽汁中的膽鹽成分對食物中脂質(zhì)成分食物的正常消化具有重要作用，也能促進(jìn)胃的排空，即胃的“降濁”，故而胃消化功能也有賴于膽汁的正常分泌[6]。脾胃則受納水谷精微而生化氣血,脾主運(yùn)化，胃主通降，脾升清而胃降濁,脾胃將水谷化為精微進(jìn)行吸收，并將營養(yǎng)成分運(yùn)化全身，而胃將食物殘?jiān)^續(xù)推向下行，脾胃的收納、運(yùn)化和降濁功都賴于肝的疏泄，肝失疏泄,則橫逆犯胃土。肝胃不和型慢性胃炎病位在胃，又與肝密切相關(guān)，故其發(fā)病往往與情志不調(diào)關(guān)系密切，情志不調(diào)則易傷肺腑五臟，肝在志為怒，怒而動(dòng)肝氣，肝氣橫逆，犯及脾胃，則患者出現(xiàn)腹痛、惡心、嘔吐等癥狀。脾在志為思，思慮過度則脾氣郁結(jié)，清濁升降失常，脾失健運(yùn)，患者可出現(xiàn)腹脹、食欲欠佳等癥狀。

一般認(rèn)為，肝與胃在生理功能上關(guān)系密切、互相影響,二者其一受損，往往也會影響到另外的器官，《玉機(jī)微義》中提出“怒傷肝,肝克脾,脾氣不正,必脹于胃”,也表明肝失于疏泄，則傷及脾胃，導(dǎo)致胃失降濁，腐熟水谷則“必脹于胃”。疏肝理氣、清瀉肝郁為重要的治則之一。脾胃為水谷之海,受納水谷精微而生化氣血,胃處中焦,絡(luò)脈豐富，豐富的絡(luò)脈既可營養(yǎng)胃自身，又通過循環(huán)供養(yǎng)全身,故胃為多氣多血之腑,故而肝失疏泄或肝火犯胃時(shí)，擾亂了胃的氣機(jī)絡(luò)脈，多表現(xiàn)為氣機(jī)不暢為主、血絡(luò)失調(diào)，氣血不行則導(dǎo)致胃痛，故而調(diào)和胃氣、利血止痛也是針對肝胃不和證的另一重要治則。

疏肝和胃飲方重在疏肝理氣，降逆和胃。柴胡為君藥，疏肝泄熱，平抑肝陽，以解肝火犯胃，使膽汁歸于常道；郁金、陳皮、枳殼為臣藥，助其疏肝解郁、清熱解毒、健脾開胃；佐以姜半夏、黨參、白術(shù)、茯苓、白芍，加強(qiáng)清肝理氣、清熱和胃、健胃消食、行氣益血之功；炙甘草調(diào)和諸藥。其中白芍、甘草兩藥相配，補(bǔ)脾益氣、調(diào)和肝胃；甘草、姜半夏兩相配伍，健脾補(bǔ)氣、行氣開胃。綜上所述，本方辛酸相配、寒溫相制、甘苦相合，清瀉肝之郁火，兼以柔肝健脾，行氣和胃之功，使肝胃調(diào)和，返流諸癥得以自解。

此次研究中，我們對43例肝胃不和型膽汁反流性胃炎患者應(yīng)用了疏肝和胃飲，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組患者各主要癥狀均有所改善，癥狀改善程度優(yōu)于對照組；觀察組患者治療前后胃鏡下胃黏膜表現(xiàn)也明顯改善，且優(yōu)于對照組；此外，疏肝和胃飲并未增加不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，與一些類似研究結(jié)論基本一致[7,8]。

綜上所述，疏肝和胃飲對于肝胃不和型膽汁反流性胃炎療效明確，在對癥治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合疏肝和胃飲口服治療膽汁反流性胃炎的療效優(yōu)于單純的西醫(yī)治療，且安全性良好，值得進(jìn)一步推廣。