潘 霞 祝玉琴 趙曉燕

宮內(nèi)節(jié)育器(IUD)具有安全、長效、簡(jiǎn)便和經(jīng)濟(jì)的優(yōu)點(diǎn)，對(duì)性生活影響小，已證明是行之有效并最為廣泛應(yīng)用的避孕方法之一，是我國育齡期女性使用最廣泛的避孕方式，大約有39.1%的婦女正在使用宮內(nèi)節(jié)育器[1]。子宮異常出血是放置節(jié)育器后的主要不良反應(yīng)，如月經(jīng)量多、經(jīng)期延長及不規(guī)則出血等是中斷其使用的最主要原因。預(yù)防性用藥可以明顯減少出血不良反應(yīng)的發(fā)生率[2]。本研究采用疏肝逐瘀湯預(yù)防治療肝郁血瘀型IUD所致子宮出血32例，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料本資料所選病例均為2016年2月—2017年2月金昌市第一人民醫(yī)院婦產(chǎn)科門診部接診的育齡期女性，年齡21～40歲，平均(30.7±5.62)歲，研究對(duì)象月經(jīng)周期規(guī)律(3個(gè)月內(nèi)無月經(jīng)頻發(fā)或月經(jīng)過多或不規(guī)律陰道流血)，無子宮器質(zhì)性疾病，無使用宮內(nèi)節(jié)育器禁忌癥，均靜脈采血化驗(yàn)血紅蛋白大于110 g/L，凝血四項(xiàng)正常，采用半隨機(jī)分組原則分為2組，研究組32例,對(duì)照組31例。2組受試者在年齡、初潮年齡、孕產(chǎn)次、月經(jīng)周期、月經(jīng)量、末次妊娠時(shí)間等均無顯著差異，P>0.05。受試者簽署知情同意書，在月經(jīng)干凈后第5天放置含銅宮腔形宮內(nèi)節(jié)育器(GCu220)，根據(jù)子宮大小選擇合適的IUD。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]目前，IUD出血不良反應(yīng)的診斷、辨證標(biāo)準(zhǔn)、納入與排除標(biāo)準(zhǔn)及療效評(píng)定，仍無明確統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，故筆者采用《新藥(中藥)治療月經(jīng)不調(diào)臨床研究指導(dǎo)原則》[3]和《中醫(yī)婦科學(xué)》中的中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn): 1)月經(jīng)過多:月經(jīng)周期基本正常,而經(jīng)量較以往明顯增多,或經(jīng)量超過100 ml連續(xù)出現(xiàn)2個(gè)月經(jīng)周期以上者。2)經(jīng)期延長:月經(jīng)周期及經(jīng)量基本正常,行經(jīng)時(shí)間超過7 d以上但少于2周,連續(xù)出現(xiàn)2個(gè)月經(jīng)周期以上者。3)肝郁血瘀證中醫(yī)辨證依據(jù)：①陰道出血量多或量少；②色暗紅或暗褐色，有血塊；③情緒壓抑；④胸脅乳房脹痛；⑤小腹脹痛；⑥脘悶不舒；⑦舌質(zhì)暗或有瘀點(diǎn)，脈弦或弦滑。以上1項(xiàng)必備，兼有2～7項(xiàng)中3項(xiàng)，具備相應(yīng)舌脈者，即可辨證。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn)1)排除引起子宮出血的全身性疾病、婦科器質(zhì)性疾病及功能性病變；既往有貧血、心功能不全、月經(jīng)異常和手術(shù)史，子宮病變?nèi)缱訉m瘢痕憩室、內(nèi)膜息肉、子宮內(nèi)膜增殖癥，以及外陰和宮頸病變引起的出血等。2)要考慮IUD與子宮相容性的關(guān)系，故本病患者需先行B超檢查，必要時(shí)需行宮腔鏡檢查。3)依存性差，不愿參加本研究者。

1.4治療方法研究組予口服中藥療法。治療原則：疏肝解郁，祛瘀止血。疏肝祛瘀湯藥物組成：柴胡12 g，郁金12 g，木香10 g，白術(shù)12 g，茯苓12 g，白芍15 g，茜草15 g，蒲黃20 g，五靈脂10 g，益母草20 g。內(nèi)熱盛者加牡丹皮10 g；郁熱重者加川楝子10 g，玫瑰花10 g；出血量多者加阿膠10 g，烏賊骨10 g，荊芥炭10 g；腰痛甚者加川續(xù)斷10 g，枸杞子10 g。服藥方法：水煎服，第1煎30 min取汁150 ml，第2煎20 min取汁150 ml，兩煎混合，早晚各服1次，月經(jīng)先期者于經(jīng)前1周服用，月經(jīng)過多者于經(jīng)前3 d服用，經(jīng)期延長者于月經(jīng)周期第3天服用，每日1劑，3個(gè)月為1個(gè)療程。對(duì)照組予吲哚美辛腸溶片(25 mg 每日3次口服)治療。3個(gè)月經(jīng)周期后進(jìn)行評(píng)定，治療期間禁食辛辣、煎炸等食品。

1.5觀察和隨訪方法1)放置節(jié)育器的6個(gè)月內(nèi)，月經(jīng)干凈后3～7 d后隨訪，詢問上次就診后月經(jīng)情況(經(jīng)量、經(jīng)期及伴隨癥狀)，超聲檢查確定IUD 位置，抽血復(fù)查血常規(guī)，記錄血紅蛋白數(shù)值。2)月經(jīng)血量的收集及測(cè)量方法[4]：月經(jīng)日記卡記錄標(biāo)準(zhǔn)，從放置IUD之日起，每日填寫陰道流血情況。需要月經(jīng)紙墊防護(hù)的出血填“x”，不需要月經(jīng)紙墊防護(hù)的少量出血填“o”，無出血的填“0”，服藥日填“*”。采用國際WHO推薦的節(jié)育避孕出血參考期，180 d為一個(gè)參考期，觀察出血天數(shù)和滴血天數(shù)。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，分別行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)意義。

2 結(jié)果

2.1兼癥改善情況與治療前比較，2組情緒壓抑、乳房脹痛、胸脅刺痛等癥狀有顯著改善。見表1。

表1 2組患者兼癥改善情況比較 (例)

2.2經(jīng)期延長改善情況放置IUD后2組各個(gè)周期經(jīng)期均較前延長，研究組天數(shù)少于對(duì)照組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者經(jīng)期延長改善情況比較(例，

2.3總出血天數(shù)、總滴血天數(shù)服藥后參考周期180 d內(nèi)研究組總出血天數(shù)和總滴血天數(shù)少于對(duì)照組，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者總出血天數(shù)、總滴血天數(shù)比較(例，

2.4血紅蛋白水平放置節(jié)育器3月后，2組受試者血紅蛋白值無顯著差異；放置節(jié)育器6月后研究組血紅蛋白水平高于對(duì)照組，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者血紅蛋白水平比較 (例，

3 討論

IUD所致子宮異常出血是婦科門診常見病之一，屬于中醫(yī)婦科學(xué)“崩漏”“經(jīng)期延長”“月經(jīng)過多”“赤帶”等疾病的范疇。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，其發(fā)病機(jī)制是沖任不固，經(jīng)血從胞宮非時(shí)妄行，金刃所傷是本病的關(guān)鍵性病因，其誘因或責(zé)之于素體因素，或責(zé)之于外邪，其病位在子宮，以實(shí)證、虛實(shí)夾雜證多見，其病機(jī)轉(zhuǎn)歸多責(zé)之于虛、實(shí)、熱，瘀血阻滯貫穿疾病的始終。同時(shí)認(rèn)為，本病的發(fā)生具有階段性，初期為金刃所傷，瘀阻胞絡(luò)，或瘀熱互結(jié)，血不循經(jīng)而出血，實(shí)證多見，后期由實(shí)轉(zhuǎn)虛，虛證或虛實(shí)夾雜證多見，常累及肝、脾、腎三臟。對(duì)于宮環(huán)出血的中醫(yī)證候?qū)W研究，尚無統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)，《中醫(yī)婦科學(xué)》的七版、八版教材中，列出節(jié)育措施常見不良反應(yīng)的中醫(yī)藥治療，針對(duì)宮環(huán)出血分為肝郁血瘀證、陰虛血瘀、氣虛血瘀、瘀熱互結(jié)四種類型。

目前對(duì)IUD出血不良反應(yīng)機(jī)制的研究依舊是該領(lǐng)域中的熱點(diǎn)問題之一，多數(shù)研究認(rèn)為放置節(jié)育器后子宮內(nèi)膜改變特別是子宮內(nèi)膜纖溶酶原激活物含量增加、前列腺素系統(tǒng)平衡改變、血管收縮功能改變及內(nèi)膜創(chuàng)傷修復(fù)是導(dǎo)致出血不良反應(yīng)的主要機(jī)理。有研究表明置IUD后子宮組織內(nèi)皮素(ET)活性降低，內(nèi)皮素與NO參與子宮內(nèi)膜血流調(diào)節(jié)，與月經(jīng)開始及經(jīng)期止血密切相關(guān)，在調(diào)節(jié)子宮血管張力和血流量中發(fā)揮局部作用，二者比例失調(diào)，可能是導(dǎo)致IUD所致異常出血的重要原因之一[5]。也有研究認(rèn)為放置IUD子宮異常出血主要因?yàn)樽訉m內(nèi)膜炎所致，鏡下可見子宮內(nèi)膜局限性出血，IUD壓迫局部水腫、充血、甚至潰瘍，其機(jī)理可能為IUD使子宮內(nèi)膜產(chǎn)生創(chuàng)面，利于細(xì)菌及支原體生長，導(dǎo)致慢性炎癥經(jīng)過，同時(shí)，IUD刺激子宮內(nèi)膜受損，釋放纖溶酶原激活劑，使局部發(fā)生凝血障礙而致出血[6]。

筆者考慮到節(jié)育器在生育年齡階段使用，處于該年齡階段的女性來自工作、生活、家庭的壓力較大，容易情緒壓抑，情志不暢，使肝氣郁結(jié)而傷肝，致肝藏血及疏泄氣機(jī)之功能失常，肝郁則失其條達(dá)，氣滯則血行不暢，脈絡(luò)受阻，或蓄溢失常，多致月經(jīng)疾病，故肝郁不舒、氣滯血瘀型是臨床常見證型之一。肝為藏血之臟，一方面儲(chǔ)存血液，另一方面則具有調(diào)節(jié)血量的作用。而環(huán)臥胞宮，損傷沖任，沖任不固，血不循經(jīng)；陰道出血日久量多、氣隨血耗，氣虛更不能推動(dòng)血行，血瘀加重，致新血不能歸經(jīng)，且血瘀日久化熱，熱迫血行，致陰道出血時(shí)間延長，淋漓不凈。

疏肝祛瘀湯由婦科得生丹加減化裁而來，婦科得生丹由益母草、白芍、木香、當(dāng)歸、柴胡、川芎等組成，主要功效為疏肝理氣，化瘀止痛，常用其治療肝郁不舒，氣滯血瘀為主的月經(jīng)失調(diào)，臨床觀察結(jié)果顯示，婦科得生丹具有調(diào)整月經(jīng)周期和調(diào)節(jié)經(jīng)血量的作用[7]。此方藥作為基礎(chǔ)方辨證加減治療宮環(huán)出血的文章未見報(bào)道，婦科得生方重在疏肝理氣，化瘀作用弱，無止血作用，故筆者以上述方藥為基礎(chǔ)方，加入茜草、蒲黃、五靈脂等增強(qiáng)化瘀止血之效果。全方共奏疏肝解郁，理氣行滯，化瘀止血之效果。取柴胡、木香，郁金等藥，以消除肝郁、肝火，復(fù)肝藏血之職。肝主疏泄功能正常，一則可使氣機(jī)調(diào)暢，氣血沖和，月經(jīng)排泄通暢；二則能調(diào)節(jié)精神情志，使心情舒暢；三則可調(diào)理沖任二脈。沖為血海，其血量主要靠肝的疏泄來調(diào)節(jié)，任脈與肝經(jīng)相通，故肝疏泄功能正常，任脈通利，沖脈充盈，月經(jīng)應(yīng)時(shí)。正如《血證論》所謂:“肝屬木，木氣沖和條達(dá)，不致遏郁，則血脈得暢?！彼幚韺W(xué)[8]研究表明柴胡、木香等都具有較強(qiáng)的抗炎、抗菌、抗病毒作用，因此它能夠緩解子宮局部炎癥，增加子宮內(nèi)膜的穩(wěn)定性，對(duì)出血副作用起到治療作用。本證IUD所致出血為環(huán)臥胞宮，瘀阻脈絡(luò)，血不歸經(jīng)，其中瘀血是其核心。益母草、蒲黃、茜草等活血之品能改變因置IUD后所致的胞宮局部氣血運(yùn)行失常，使舊血得去，建立起新的氣血流通路徑，促進(jìn)胞宮受創(chuàng)組織的修復(fù)而止血。

本研究表明，治療3月后研究組情緒壓抑、乳房脹痛、胸脅刺痛等癥狀有顯著改善，經(jīng)期縮短，總出血天數(shù)和總滴血天數(shù)少于對(duì)照組，受試者血紅蛋白值無顯著差異，放置節(jié)育器6月后研究組血紅蛋白水平高于對(duì)照組，2組均無明顯不良反應(yīng)，提示疏肝逐瘀湯治療肝郁血瘀型IUD所致子宮出血療效確切，且具有良好的安全性。然而防治IUD所致子宮出血是一個(gè)寬廣的研究領(lǐng)域，涉及到流行病學(xué)、病因?qū)W、證候?qū)W、治療學(xué)等多個(gè)方面，還涉及到避孕、生殖等深層次內(nèi)容，中醫(yī)藥對(duì)該病的研究應(yīng)進(jìn)一步重視病機(jī)、證候、治法的研究，重視文獻(xiàn)挖掘，拓展證候流行病學(xué)研究，建立規(guī)范的診療標(biāo)準(zhǔn)，細(xì)化辨證用藥時(shí)點(diǎn)，進(jìn)一步探討中醫(yī)藥治療的作用機(jī)制[9]。故筆者認(rèn)為，疏肝逐瘀湯防治IUD所致子宮異常出血的作用可能不是簡(jiǎn)單的止血，它可能促進(jìn)內(nèi)分泌系統(tǒng)整體改善，可能是一種多途徑、多層次、多環(huán)節(jié)的綜合反應(yīng)，從而導(dǎo)致子宮內(nèi)膜的修復(fù)和愈合。