袁小飛

慢性腎小球腎炎(Chronic Glomerulonephritis，CGN)屬于自身免疫系統(tǒng)疾病，具有病因復(fù)雜、病理類型多樣、病程長、病情進(jìn)展緩慢等特點[1]。CGN臨床癥狀表現(xiàn)為水腫、血尿、蛋白尿等，進(jìn)行性發(fā)展可導(dǎo)致腎功能減退，嚴(yán)重者可發(fā)展為腎衰竭[2，3]。目前，臨床受限于針對CGN藥物相對較少，治療費(fèi)用高、療效不顯著、不良作用較大等諸多因素，在治療上應(yīng)以采取綜合性防治措施，從而防止或延緩腎功能進(jìn)行性發(fā)展、改善或緩解患者臨床癥狀，防治嚴(yán)重并發(fā)癥，提高患者生活質(zhì)量[3]。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為CGN屬于中醫(yī)學(xué)“水腫”“腎風(fēng)”“陰水”等病癥范疇[4]。《素問·奇病論》記載：“有病龐然如有水狀，切其脈大緊，身無痛者，無不瘦，不能食，食少……病生在腎，名為腎風(fēng)?！逼洳∫蚨酁榛颊咚伢w本虛，復(fù)感六淫、時疫邪毒，內(nèi)外合因，導(dǎo)致患者發(fā)病，屬于陽明經(jīng)病變[5]。小柴胡湯始于張仲景《傷寒論》，“陽明病，脅下硬滿，不大便而嘔，舌上白苔者，可與小柴胡湯。上焦得通，津液得下，胃氣因和，身敢然汗出而解”，具有疏導(dǎo)、通利三焦氣機(jī)、助正祛邪作用[6]。因此，本研究在西醫(yī)綜合治療基礎(chǔ)上，探討小柴胡湯對CGN患者的臨床療效。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2016年11月—2018 年5 月我院腎病內(nèi)科診斷為慢性腎小球腎炎患者80例，按照患者病歷號隨機(jī)等分為對照組與觀察組。其中，對照組患者40例，男26例，女14例，年齡24～67歲，平均年齡(46.55±6.42)歲，病程0.45～15年，平均(4.21±3.33)年；觀察組患者40例，男18例，女12例，年齡23～68歲，平均年齡(49.61±7.57)歲，病程0.60～15年，平均病程(4.62±4.33)年。2組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《腎臟病學(xué)》中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]：1)起病緩慢，病情遷延時久，病程大于3個月，可伴有腎功能減退、貧血、代謝紊亂等癥狀；2)可伴有水腫、高血壓、蛋白尿、血尿等至少1項癥狀；3)常因感染而誘發(fā)急性腎炎，部分患者可自行緩解，或病情加重。

1.3納入標(biāo)準(zhǔn)1)符合上述《腎臟病學(xué)》中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；2)血清肌酐低于5 mg/dL；3)尿蛋白陽性，尿蛋白量大于150 mg/24 h；4)自愿簽署知情同意書。

1.4排除標(biāo)準(zhǔn)1)自身患者免疫系統(tǒng)疾病、原發(fā)性高血壓者；2)肌酐大于或等于5 mg/dL；3)合并有嚴(yán)重心腦血管疾病者；4)準(zhǔn)備妊娠、妊娠期或哺乳期者；5)未能按規(guī)定用藥，無法判斷療效者。

1.5治療方法對照組患者給予西醫(yī)綜合療法，主要包括2個方面：1)飲食上以優(yōu)質(zhì)蛋白和低鹽飲食為佳，對腎功能減退患者以優(yōu)質(zhì)低蛋白高熱量飲食為宜，可適當(dāng)增加碳水化合物攝入，同時避免使用具有腎毒性藥物，維持電解質(zhì)平衡；2)對癥治療，高血壓者可口服鈣通道阻滯劑、β受體阻滯劑等降壓藥物，維持血壓穩(wěn)定在120～130/70～80 mmHg，但禁用ACEI與ARB類降壓藥；水腫者可服用利尿劑至癥狀消失；合并感染者可靜脈滴注抗生素；同時還予以抗凝、改善腎臟微循環(huán)等支持治療。觀察組患者在對照組基礎(chǔ)上，口服小柴胡湯，處方：柴胡10 g，黃芩10 g，制半夏10 g，黨參15 g，生姜3片，大棗5枚，甘草3 g。根據(jù)患者病情可適當(dāng)調(diào)整藥物劑量及適當(dāng)加減。1劑/d，2次/d。2組患者療程均為30 d。療程結(jié)束后，比較2組患者治療前后的血清炎性因子(IL-4、IFN-γ、IL-17)水平、腎功能[血清肌酐(serum creatinine，Scr)及血清尿素氮(blood urea nitrogen，BUN)水平]，以及24 h尿蛋白量。

1.6評價指標(biāo)

1.6.1血清指標(biāo)檢測治療前后，采集2組患者清晨空腹肘靜脈血5 ml， 3000轉(zhuǎn)/min離心10 min，分離血清, 于-80℃保存?zhèn)溆谩２捎妹嘎?lián)免疫吸附方法 (ELISA) 檢測血清中IL-4、IFN-γ 、IL-17水平。采用苦味酸法檢測患者血清肌酐水平(正常范圍：44～115 μmol/L)。采用甲醛強(qiáng)化間接法檢測尿素氮水平(正常范圍：3.20～7.10 mmol/L)。

1.6.224h尿蛋白定量檢測治療前后，按照要求分別搜集患者24 h尿液，并準(zhǔn)確記錄尿液總液量。采用雙縮脲試劑法測量患者24 h尿蛋白量。

2 結(jié)果

2.12組患者血清炎性因子水平比較與治療前相比，治療后2組患者的血清IL-4均顯著提高，血清IFN-γ及IL-17水平均顯著降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。治療后，2組患者血清IL-4、IFN-γ及IL-17水平的組間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者炎性細(xì)胞因子比較 (例，

注：與治療前相比，1)P<0.05；與治療后對照組相比，2)P<0.05

2.22組患者腎功能比較2組患者治療前后血清SCr水平的組內(nèi)比較與治療后的組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療前后，對照組患者血清BUN水平的組內(nèi)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療前后，觀察組患者BUN水平的組內(nèi)比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者腎功能比較 (例，

注：與治療前相比，1)P<0.05；與治療后對照組相比，2)P<0.05

2.32組患者24h尿蛋白量比較與治療前相比，治療后對照組患者24 h尿蛋白量無顯著性改變，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；而治療后觀察組患者24 h尿蛋白量顯著降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。治療后，2組患者24 h尿蛋白量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組患者24 h尿蛋白量比較 (例，

注：與治療前相比，1)P<0.05；與治療后對照組相比，2)P<0.05

3 討論

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為CNG病理機(jī)制與2個方面有關(guān)：1)三焦氣機(jī)不暢，決瀆失職[8]。機(jī)體水液代謝是由肺、脾、腎、小腸等臟腑組織協(xié)同完成。其中，“肺主宣發(fā)，通調(diào)水道”，主氣的升發(fā)和宣散，有升有降，概括為 “上焦如霧”。還具有通調(diào)水道功能，若該功能失職，則水液輸布、運(yùn)行、排泄失常，表現(xiàn)為肌膚 “水腫”。 脾主“泌糟粕、蒸津液”，是為升降樞紐，氣血生化之源，可概括為“中焦如漚”。脾主運(yùn)化水濕，若脾虛則運(yùn)化無力，水濕停聚中焦而成飲、痰，溢于肌膚則為水腫。腎為水臟，主氣化，具有排糟粕、尿液的功能，可稱為“下焦如瀆”。腎臟氣化失衡，則水液開合失度，水液代謝障礙，則表現(xiàn)為小便不利、尿多、四肢水腫等。因此，人體水液需要各臟腑功能正常，相互協(xié)調(diào)、配合才能完成水液的輸布與排泄。但肺、脾、腎對水液的代謝還需要三焦氣機(jī)通暢才能實現(xiàn)。三焦實為機(jī)體內(nèi)水液升降、布散及排泄通道?！端貑枴吩唬骸叭拐?，決讀之官，水道出焉?！比共粫?，則水道不利，水液輸布難以實現(xiàn)。2)濕濁瘀毒蘊(yùn)結(jié)腎[9]。首先，患者臟腑虧虛，則濕濁內(nèi)停，積水成飲，飲凝成痰，且蓄久則化熱，痰熱下注于腎，導(dǎo)致小便不利，形成癃閉；痰飲滲于肌膚，則形成水腫；其次，水濕內(nèi)聚，三焦不暢，氣機(jī)不通，則氣阻血滯。《素問·調(diào)經(jīng)論》記載：“孫絡(luò)外溢，則經(jīng)有留血?！币虼?，“水病可以累血”。因此，氣機(jī)不暢，水液代謝障礙，形成濕、瘀、毒等病理產(chǎn)物，最終導(dǎo)致CGN。

現(xiàn)代病理研究顯示CGN屬于免疫性炎癥介導(dǎo)的腎小球疾病，與T淋巴細(xì)胞功能紊亂密切相關(guān)。其中，Th17為CD4+T細(xì)胞亞群之一，其分泌的致炎細(xì)胞因子IL-17是早期炎癥反應(yīng)的啟動因子，并且參與較多的炎癥反應(yīng)及自身免疫性疾病[10]。IFN-γ是由Th2型淋巴細(xì)胞生成，是一種主要的致炎性細(xì)胞因子，可加重腎小球炎癥反應(yīng)[11]。IL-4由活化的Th2細(xì)胞產(chǎn)生，具有一定的抗炎作用，可以促進(jìn)Th2細(xì)胞增殖[12]。正常條件下，機(jī)體的Th1與Th2是處于動態(tài)的、相對的平衡狀態(tài)。在不同抗原誘導(dǎo)下，Th1與Th2中的一個亞群功能增強(qiáng)，另一個功能減弱，有利于機(jī)體清除抗原，稱之為免疫偏移[13]。但當(dāng)免疫偏移方向錯誤或持續(xù)時間過長時，可導(dǎo)致Th1與Th2平衡被打破，機(jī)體攻擊因子與防御因子的平衡改變，導(dǎo)致內(nèi)環(huán)境破壞，加重炎癥反應(yīng)[14]。

小柴胡湯源于張仲景《傷寒論》，具有導(dǎo)利三焦，和解少陽之功?！昂徒狻背{(diào)和折中之外，還有助正祛邪，使邪從外解，防邪向內(nèi)傳的作用。本研究顯示治療后觀察組患者血清IL-4、IFN-γ、IL-17、尿素氮水平較治療前有顯著改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。治療后，2組患者血清IL-4、IFN-γ、IL-17、尿素氮水平的組間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。治療后，觀察組患者24 h尿蛋白量顯著低于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)果表明小柴胡湯在改善CGN患者血清炎性細(xì)胞因子水平，改善CGN患者腎功能及降低24 h尿蛋白量方面具有顯著功效。

綜上所述，小柴胡湯可通過促進(jìn)抗炎性細(xì)胞因子IL-4分泌，拮抗致炎細(xì)胞因子IL-17與IFN-γ，降低患者尿蛋白量等方式，促進(jìn)Th1與Th2亞群功能平衡恢復(fù)，減輕炎癥反應(yīng)，減輕患者臨床癥狀。因此，小柴胡湯治療CGN患者具有較高的臨床應(yīng)用價值。