， ，，，

隨著社會的發(fā)展，我國老年人數(shù)量越來越多，根據(jù)國家衛(wèi)健委調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，截至2016年底，全國60歲以上老年人口已達(dá)到2.3億人，占總?cè)丝诘?6.70%[1]。老年人數(shù)量的增加帶來了養(yǎng)老服務(wù)需求的增加。研究顯示，有12.54%的老年人需要一定程度的醫(yī)療和生活護(hù)理[2]。由于計劃生育政策的實行，目前大多數(shù)家庭都屬于“4-2-1”結(jié)構(gòu)，即2個年輕人需要贍養(yǎng)4個老人和1個孩子，年輕人在經(jīng)濟(jì)和精神方面都承受著很大壓力[3]，老年人得不到很好的照顧，社會需要有專業(yè)的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)。為保障老年人生命健康，提高生活質(zhì)量，2013年10月《國務(wù)院關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的若干意見》(國發(fā)〔2013〕35號)提出要推動醫(yī)養(yǎng)融合，健全醫(yī)療保險機(jī)制[4]；2015年2月民政部、發(fā)展改革委、教育部等十部委《關(guān)于鼓勵民間資本參與養(yǎng)老服務(wù)業(yè)發(fā)展的實施意見》(民發(fā)〔2015〕33號)提出促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合，促進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)在國內(nèi)的發(fā)展。但是由于老年人對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)的知曉率較低，管理者缺乏相關(guān)管理經(jīng)驗，影響了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)的快速發(fā)展[5]。學(xué)術(shù)期刊作為知識和經(jīng)驗傳播的主要途徑，為了解醫(yī)養(yǎng)結(jié)合知識在學(xué)術(shù)期刊中的演進(jìn)路線和研究現(xiàn)狀，本研究將開展相關(guān)基礎(chǔ)研究，即通過篩選中國知網(wǎng)期刊數(shù)據(jù)庫(CNKI)和萬方期刊數(shù)據(jù)庫(Wanfang Data)中相關(guān)文獻(xiàn)，采用CiteSpace繪制醫(yī)養(yǎng)結(jié)合主題詞科學(xué)知識圖譜，分析醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的研究熱點和領(lǐng)域結(jié)構(gòu)，為國內(nèi)學(xué)者開展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合研究提供借鑒，促進(jìn)相關(guān)知識傳播。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

檢索CNKI、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫，檢索詞為“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”或“醫(yī)養(yǎng)融合”，檢索時間不做限制。同時對已經(jīng)檢索到符合本研究文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)進(jìn)行手工篩選，共篩選相關(guān)文獻(xiàn)1 091篇，并以Refworks格式導(dǎo)出。采用CiteSpace自帶的數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換功能將導(dǎo)出的文獻(xiàn)轉(zhuǎn)換成軟件可以使用的記錄(Data-impot/Export-CNKI)。

1.2 數(shù)據(jù)處理

本研究所有的數(shù)據(jù)均采用Excel 2013和CiteSpace 5.1.R8 SE進(jìn)行分析。在主菜單中通過New Project創(chuàng)建好項目，Link Retaining Factor=2，Look Back Years=8；時間窗口(time slicing)設(shè)置時間為2003年—2017年，Years Per Slice=1；節(jié)點類型(node type)選擇作者(author)、機(jī)構(gòu)(institution)、關(guān)鍵詞(keyword)；精簡合并網(wǎng)絡(luò)pruning策略為pathfinder network scaling算法。

2 結(jié)果

2.1 時間分布圖譜

統(tǒng)計歷年來醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的期刊論文數(shù)量，結(jié)果顯示2005年國內(nèi)第1篇以醫(yī)養(yǎng)結(jié)合為主題的論文是郭東等[6]發(fā)表的《醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)老年人的可行性探討》。文獻(xiàn)數(shù)量變化情況詳見圖1。

圖1 文獻(xiàn)數(shù)量變化趨勢圖

2.2 空間分布圖譜

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合文獻(xiàn)涉及發(fā)文機(jī)構(gòu)827所，發(fā)表醫(yī)養(yǎng)結(jié)合研究文獻(xiàn)排名前10的機(jī)構(gòu)見圖2。從總體來看，各機(jī)構(gòu)發(fā)文量普遍較少，表明尚無機(jī)構(gòu)對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合進(jìn)行過連續(xù)、深入的研究；其中河南大學(xué)哲學(xué)與公共管理學(xué)院發(fā)表的文獻(xiàn)最多，共8篇，但其發(fā)文數(shù)量與其他機(jī)構(gòu)相差不多，說明目前還沒有形成一個在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合方面有較大學(xué)術(shù)影響力的機(jī)構(gòu)。發(fā)文機(jī)構(gòu)合作網(wǎng)絡(luò)見圖3，圖中節(jié)點代表發(fā)文機(jī)構(gòu)，標(biāo)簽大小代表發(fā)文數(shù)量多少，節(jié)點之間的連線代表合作關(guān)系緊密程度，連線越粗代表合作越密切。從圖3可以看出，機(jī)構(gòu)之間的合作密度較低，研究團(tuán)體比較分散，機(jī)構(gòu)之間未能形成廣泛的學(xué)術(shù)合作網(wǎng)絡(luò)。不同時間不同機(jī)構(gòu)對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的研究情況見圖4。

2.3 作者分布

為了解醫(yī)養(yǎng)結(jié)合研究作者的分布情況，對作者的發(fā)文數(shù)量做了相關(guān)統(tǒng)計，發(fā)文數(shù)量排名前10的作者見圖5。于衛(wèi)華(安徽醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院)、王長青(南京中醫(yī)藥大學(xué))、陳娜(南京中醫(yī)藥大學(xué))的發(fā)文數(shù)量較多。將每年參與發(fā)文數(shù)量排名前30的作者作為數(shù)據(jù)源，繪制作者合作圖譜，見圖6。圖中節(jié)點標(biāo)簽大小表示參與論文發(fā)表次數(shù)的多少，聯(lián)系的粗細(xì)代表合作的緊密關(guān)系，以馬穎為首的安徽醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理學(xué)院內(nèi)部合作較為緊密，其他作者各自為陣，合作松散，表明目前對于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的研究力量還沒有形成合力，在一定程度上制約了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合研究成果的傳播。

2.4 研究熱點圖譜

2.4.1 關(guān)鍵詞共現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)圖譜

為了解醫(yī)養(yǎng)結(jié)合研究的核心內(nèi)容，統(tǒng)計檢索文獻(xiàn)的全部關(guān)鍵詞，關(guān)鍵詞出現(xiàn)次數(shù)排名前20的高頻詞匯詳見圖7。去除檢索詞“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”和“醫(yī)養(yǎng)融合”，養(yǎng)老模式作為關(guān)鍵詞共出現(xiàn)207次，居于首位，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于其他關(guān)鍵詞，這表明目前的研究主要集中探索新時代背景下醫(yī)療和養(yǎng)老的結(jié)合方式以為老年人提供更好的服務(wù)。但失能(69次)、老齡化(65次)等代表醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式出現(xiàn)背景的詞匯占據(jù)較高的使用頻次，表示醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的研究者對于關(guān)鍵詞的認(rèn)識還不夠深入，未能認(rèn)識到關(guān)鍵詞是對論文核心的概括和提煉，不利于學(xué)術(shù)的交流。設(shè)置每年出現(xiàn)次數(shù)>30次的關(guān)鍵詞進(jìn)行分析，生成關(guān)鍵詞共現(xiàn)圖譜，見圖8。關(guān)鍵詞中節(jié)點及標(biāo)簽大小代表出現(xiàn)的次數(shù)多少，節(jié)點不同的顏色代表不同年代，標(biāo)簽顏色的深淺代表其中心性。從圖中可以看出，各個關(guān)鍵詞的聯(lián)系比較緊密，表示目前的研究比較集中，主要是以老齡化、養(yǎng)老需求等為背景，圍繞機(jī)構(gòu)建設(shè)、養(yǎng)老護(hù)理、政策保障等考慮如何完善醫(yī)養(yǎng)結(jié)合并建立其合適的養(yǎng)老模式。但是以機(jī)構(gòu)建設(shè)、養(yǎng)老護(hù)理、政策保障等關(guān)鍵詞為中心，幾乎沒有向外延伸，表明現(xiàn)階段研究還停留在現(xiàn)狀及表層，缺乏研究深度。

2.4.2 研究前沿時序圖譜

為了解不同時間的研究內(nèi)容，在圖8的基礎(chǔ)上，按照時間分布統(tǒng)計不同時間段的研究重點，詳見圖9。由于2013年以前研究文獻(xiàn)較少，因此只采用2013年—2017年的數(shù)據(jù)，從圖中可以看出2014年和2015年是研究的繁榮時期，2016年和2017年研究熱度出現(xiàn)下降。

圖2 高產(chǎn)量發(fā)文機(jī)構(gòu)

圖3 機(jī)構(gòu)合作圖譜

圖4 機(jī)構(gòu)時序圖

圖5 高產(chǎn)作者發(fā)文量

圖6 作者合作圖譜

圖7 高頻詞匯

圖8 關(guān)鍵詞共現(xiàn)圖譜

圖9 研究前沿關(guān)鍵詞時序圖譜

2.4.3 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合中護(hù)理相關(guān)研究

在1 091篇文獻(xiàn)中篩選出119篇與護(hù)理有關(guān)的文獻(xiàn)，為了解目前醫(yī)養(yǎng)結(jié)合中護(hù)理相關(guān)研究的內(nèi)容，統(tǒng)計了頻次≥2的關(guān)鍵詞，詳見表1、表2。其中護(hù)理服務(wù)、長期護(hù)理、長期護(hù)理保險出現(xiàn)頻次較高。對所有關(guān)鍵詞共現(xiàn)圖譜進(jìn)行聚類分析，結(jié)果顯示所有關(guān)鍵詞共聚為10類，見圖10。第1類主題詞為“康復(fù)護(hù)理、護(hù)理保險、文獻(xiàn)綜述”，第2類主題詞為“養(yǎng)老服務(wù)、制度設(shè)計、制度困境”，第3類主題詞“衛(wèi)生服務(wù)、雙向轉(zhuǎn)診、制度困境”，第4類主題詞為“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合、護(hù)理員、sds評分”，第5類主題詞為“護(hù)理需求、護(hù)理保險制度、制度困境”，第6類主題詞為“長期護(hù)理、老齡化、“護(hù)工荒””，第7類主題詞為“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合、慢性病、老年”，第8類主題詞為“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合、社區(qū)護(hù)士、制度困境”，第9類主題詞為“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合、護(hù)理、護(hù)理分級標(biāo)準(zhǔn)”，第10類主題詞為“醫(yī)養(yǎng)融合、實習(xí)時間”。結(jié)合表2的結(jié)果可知長期護(hù)理、護(hù)工荒、社區(qū)護(hù)士、護(hù)理保險是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合中護(hù)理方面的重要研究內(nèi)容。

表1 醫(yī)養(yǎng)集合中護(hù)理研究部分高頻詞

表2 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合研究前沿關(guān)鍵詞

圖10 護(hù)理相關(guān)研究聚類分析圖譜

3 討論

3.1 時間分布圖譜

時間分布圖譜的結(jié)果顯示，早在2005年就有學(xué)者提出了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的理念，但是直到2013年相關(guān)研究的發(fā)文數(shù)量才出現(xiàn)增長，這說明國內(nèi)學(xué)者早就關(guān)注到推行醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的必要性，但是醫(yī)療和養(yǎng)老資源長期割裂，又沒有政策支持，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)未能發(fā)展。自2013年起國家陸續(xù)出臺相關(guān)政策，2013年國務(wù)院《加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的若干意見》中正式提出了要推動醫(yī)養(yǎng)融合，從國家層面對醫(yī)養(yǎng)融合做出了規(guī)劃，推動了醫(yī)養(yǎng)融合的發(fā)展；2015年國家衛(wèi)計委等九部委聯(lián)合發(fā)布的《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合的指導(dǎo)意見》明確提出了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的時間表，到2017年要逐步建立醫(yī)養(yǎng)結(jié)合相關(guān)的規(guī)章制度、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和管理體系，建成一批醫(yī)療資源和養(yǎng)老資源統(tǒng)一管理的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合結(jié)構(gòu)[7]；到2020年，要完善醫(yī)養(yǎng)結(jié)合相關(guān)的法律法規(guī)，建立覆蓋城鄉(xiāng)、規(guī)模適宜、功能齊全、綜合連續(xù)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。“十三五”健康老齡規(guī)劃明確提出，鼓勵在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)部設(shè)立診所，取消診所設(shè)立的行政審批程序?qū)嵭袀浒腹芾韀8]。這些發(fā)布的政策都旨在打通醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的“最后1公里”。這些政策的實施，促進(jìn)了相關(guān)學(xué)術(shù)研究的繁榮，2013年—2017年醫(yī)養(yǎng)結(jié)合研究出現(xiàn)突破式增長。

3.2 空間分布圖譜

空間分布圖譜顯示，對于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合進(jìn)行研究的機(jī)構(gòu)較多，呈現(xiàn)“百家爭鳴”的形勢，但尚無機(jī)構(gòu)在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合方面的影響力突出。而且研究機(jī)構(gòu)之間相互合作較少，機(jī)構(gòu)各自為陣，限制了學(xué)術(shù)知識的傳播。從機(jī)構(gòu)時序圖中可以看出2014年—2017年南京的機(jī)構(gòu)給予醫(yī)養(yǎng)結(jié)合持續(xù)關(guān)注，這可能與南京醫(yī)養(yǎng)結(jié)合實施的情況有關(guān)，根據(jù)南京民政局的數(shù)據(jù)表示，到2017年南京大部分的養(yǎng)老就已經(jīng)實現(xiàn)了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的目標(biāo)，而且對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合過程中“醫(yī)”的結(jié)合給出了具體的解決方案[9]。從醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展方面建議，各地醫(yī)可以借鑒南京的發(fā)展模式；從學(xué)術(shù)研究方面建議，各機(jī)構(gòu)在增加對此類研究總量投入的同時，探索研究的深度，通過建立科學(xué)化、規(guī)范化的科研評價體系，提高研究人員對研究主題的關(guān)注度，形成醫(yī)養(yǎng)結(jié)合研究的可持續(xù)發(fā)展。

3.3 作者分布圖譜

從圖譜可以看出，高產(chǎn)作者最高參與發(fā)文量為9篇，相對較低，且作者之間合作較少，說明目前大部分作者對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的研究是受到國家政策和輿論的影響，盲目跟風(fēng)，沒有產(chǎn)生在這個方面有高影響力的專家。建議研究者要提高對自身研究領(lǐng)域的專注度，為自己的學(xué)術(shù)生涯做好長期規(guī)劃。研究者要積極尋求合作，因為我國疆域廣闊、人口眾多，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合是一個涉及全國、全人口的重要項目，靠個人能力很難對其有深入的研究[10]。

3.4 熱點分析圖譜

從圖譜可以看出醫(yī)養(yǎng)結(jié)合相關(guān)研究的關(guān)鍵詞是一個相對緊密的網(wǎng)絡(luò)，主要圍繞機(jī)構(gòu)建設(shè)、養(yǎng)老護(hù)理、政策保障等考慮如何完善醫(yī)養(yǎng)結(jié)合并建立其合適的養(yǎng)老模式。但是老齡化、失能等關(guān)鍵詞出現(xiàn)頻次較高，表示研究者對關(guān)鍵詞沒有一個清晰的認(rèn)識[11]。因此需要研究者拓寬視野，加大對養(yǎng)老模式以外內(nèi)容的研究力度，比如政策銜接、醫(yī)保支付等。同時關(guān)注關(guān)鍵詞的作用，規(guī)范使用關(guān)鍵詞，促進(jìn)學(xué)術(shù)知識的有效共享和傳播。從研究前沿時序圖可以看出，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合研究主題較多，不同時間研究主題變化較大，影響力逐漸降低，沒有形成持續(xù)、穩(wěn)定的研究主題[12]。建議可以開展跨學(xué)科研究，如與經(jīng)濟(jì)學(xué)的結(jié)合、與心理學(xué)的結(jié)合等，開展可以指導(dǎo)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)持續(xù)發(fā)展的研究。

3.5 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合中護(hù)理相關(guān)研究

由于老年人自身身體機(jī)能的退化，慢性病常與老年人相伴?？刂坡圆“l(fā)展最好的措施是長期的醫(yī)療和生活護(hù)理[13]，但是隨著家庭規(guī)模的縮小，單個家庭中需要護(hù)理的老年人數(shù)量相對增多，而能夠照料老年人的家庭成員相對減少，急需護(hù)理力量介入[14]。國內(nèi)學(xué)者也意識到了這個問題，對醫(yī)療資源和養(yǎng)老資源在結(jié)合過程中的護(hù)理問題進(jìn)行了相關(guān)研究，如長期護(hù)理、老年人護(hù)理需求和護(hù)理保險制度等[15]。但是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合不是醫(yī)療資源和養(yǎng)老資源的簡單相加，醫(yī)療護(hù)理主要關(guān)注老年人患病期間的照護(hù)，養(yǎng)老護(hù)理主要關(guān)注老年人康復(fù)護(hù)理和生活護(hù)理，為了保障老年人在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合中可以享受到科學(xué)化、規(guī)范化、連續(xù)化和個性化的護(hù)理服務(wù)，有必要規(guī)范醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的護(hù)理模式。

趙艷榮[16]對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合護(hù)理模式與普通護(hù)理模式進(jìn)行了對比，發(fā)現(xiàn)根據(jù)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的特點對護(hù)理進(jìn)行科學(xué)的規(guī)劃和安排可以降低護(hù)理不良事件的發(fā)生率，提高老年人的滿意度。結(jié)果顯示，國內(nèi)學(xué)者對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合護(hù)理模式的研究較少，因此建議加強(qiáng)對護(hù)理模式的研究，根據(jù)老年人不同階段的不同需求，針對治療期間的護(hù)理、康復(fù)期間的護(hù)理和生活期間的護(hù)理，建立科學(xué)化、規(guī)范化的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合護(hù)理模式，提高老年人生活質(zhì)量。