■ 旋妮玲 陳志紅 吳 粵 文政偉 袁向東 劉雙梅

醫(yī)療質(zhì)量可以在醫(yī)療結(jié)果中的住院死亡率上得到反映，其中圍術(shù)期死亡率是終末醫(yī)療質(zhì)量的重要指標(biāo)。部分國家和地區(qū)經(jīng)常采用在疾病診斷相關(guān)組(diagnosis related groups，DRGs)等風(fēng)險調(diào)整手段保證病例之間具有可比性的基礎(chǔ)上，以住院病死率作為醫(yī)療質(zhì)量的評價指標(biāo)[1]。作者嘗試從圍術(shù)期死亡病例著手，結(jié)合死亡風(fēng)險分級方法評價醫(yī)院和科室的醫(yī)療質(zhì)量，通過增加死亡風(fēng)險維度，強化醫(yī)療質(zhì)量管理[2]。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究數(shù)據(jù)來源于“廣東省DRGs醫(yī)院管理應(yīng)用聯(lián)盟”，以CN-DRGs為核心基礎(chǔ)，以出院患者病案首頁為信息源，運用DRGs分析的病例信息是住院時間60天內(nèi)的數(shù)據(jù)。

1.2 DRGs死亡風(fēng)險分級

利用各DRGs病例的住院死亡率對不同DRG進行死亡風(fēng)險分級[3]。具體步驟：（1）計算各DRG的住院死亡率（Mi）；（2）對Mi取對數(shù)（Ln（Mi））；（3）計算Ln（Mi）均值（Ln（Mi））和標(biāo)準差（Si）；（4）計算死亡風(fēng)險評分。

各個“死亡風(fēng)險級別”的定義如表1所示。死亡風(fēng)險評分為“0”分者表示歸屬于這些DRGs的病例沒有出現(xiàn)死亡病例；“1”分表示住院死亡率在低于負一倍標(biāo)準差；“2”分表示住院死亡率在平均水平與負一倍標(biāo)準差之間；“3”分表示住院死亡率在平均水平與正一倍標(biāo)準差之間；“4”分表示住院死亡率高于正的一倍標(biāo)準差。

1.3 病例分析

對于圍術(shù)期管理，上級部門一直未能明確統(tǒng)計口徑，僅有相對的概念，但總體上是圍繞手術(shù)安全質(zhì)量整個過程中進行[4]。為了加強圍術(shù)期管理，醫(yī)院對全院數(shù)據(jù)進行了回顧性分析，并明確手術(shù)科室進行治療性操作或手術(shù)后死亡的患者皆作為圍術(shù)期死亡患者。將圍術(shù)期死亡病例與DRGs住院死亡風(fēng)險分級進行對照，了解每個圍術(shù)期死亡病例的風(fēng)險分級。并針對不同的死亡風(fēng)險分級，結(jié)合不同病種、不同?？七M行比較。

表1 死亡風(fēng)險評分及其定義

2 結(jié)果

2.1 圍術(shù)期死亡病例情況

通過醫(yī)院信息系統(tǒng)采集2016年和2017年圍術(shù)期死亡病例，統(tǒng)計范圍是手術(shù)后7天內(nèi)死亡病例。2016年圍術(shù)期死亡病例有111例，圍術(shù)期死亡率為2.67‰；2017年全院圍術(shù)期死亡病例有84例，全院圍術(shù)期死亡率為1.86‰，同比下降0.81‰。2016年全院急診手術(shù)死亡有32例，擇期手術(shù)有79例； 2017年全院急診手術(shù)死亡病例有28例，擇期手術(shù)死亡病例有56例。

2.2 圍術(shù)期死亡病例風(fēng)險分級

根據(jù)疾病診斷相關(guān)分組的死亡風(fēng)險評級，2017年84例圍術(shù)期死亡病例中有7例不適用于疾病診斷相關(guān)分組，為未分級數(shù)據(jù)，77例均對應(yīng)有不同風(fēng)險評級。其中，低風(fēng)險組死亡病例有4例，占4.8%；中低風(fēng)險組死亡病例有17例，占20.2%；中高風(fēng)險組和高風(fēng)險組對應(yīng)的死亡病例占比合計為66.7%，占死亡病例分級的大部分。從死亡風(fēng)險評級來看，主要集中在中高風(fēng)險組和高風(fēng)險組，但仍需要重點關(guān)注的是圍術(shù)期手術(shù)死亡病例中的低風(fēng)險組病例，其次是中低風(fēng)險組。詳見表2。

表2 2017年圍術(shù)期死亡病例風(fēng)險分級

2.3 利用死亡風(fēng)險分級評價各?？扑劳雎是闆r

通過對4例低風(fēng)險組死亡病例進行病歷回溯性分析，有2例低風(fēng)險組死亡病例住院期間有轉(zhuǎn)入ICU治療。其中1例病例為雙腎囊腫，術(shù)后突發(fā)病情改變，轉(zhuǎn)入ICU，死亡討論懷疑是肺栓塞或急性心肌梗死；另外1例是支氣管或肺惡性腫瘤，肺炎（鮑曼不動桿菌，多重耐藥）。從另一個方面可以看出，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)加強肺栓塞的防治和胸痛中心建設(shè)，尤其是針對院內(nèi)發(fā)生病例，給予足夠的重視，并加強培訓(xùn)。同時，針對醫(yī)院感染也應(yīng)當(dāng)加強。另外2例病例，1例是急性腦卒中，大面積腦梗，還有1例是主動脈夾層動脈瘤破裂，歸入低風(fēng)險組死亡病例，主要由于病案首頁填寫不當(dāng)造成。

各醫(yī)院圍術(shù)期死亡病例風(fēng)險分級詳見表3。從死亡率情況來看，死亡率最高的科室有K科室和C科室。其中C科室死亡病例主要集中在中高風(fēng)險組和高風(fēng)險組，K科室死亡病例最多在高風(fēng)險組，其次是在中低風(fēng)險組和中高風(fēng)險組。對于中低風(fēng)險組部分病例，也需要加以關(guān)注。B科室和H科室、F科室死亡率較低，并且死亡病例分別在中高風(fēng)險組和高風(fēng)險組，說明科室圍術(shù)期質(zhì)量管理相對較好。

3 討論

3.1 運用死亡風(fēng)險分級進行科室醫(yī)療質(zhì)量管控

從上表中可以得知，發(fā)生低風(fēng)險組死亡病例的科室分別有D科室、G科室、K科室、L科室。對于這些科室應(yīng)該加強管理，針對這4個病例進行重點深入分析，對于體系性的原因要在全院范圍內(nèi)進行體系上改進，對于科室內(nèi)部要重點加強這些病例的死亡病歷分析，加強肺栓塞、急性腦卒中、胸痛中心建設(shè)，當(dāng)出現(xiàn)突發(fā)情況時，能夠及時識別，并快速啟動應(yīng)急流程[5]。

3.2 利用DRGs作風(fēng)險調(diào)整提高醫(yī)療質(zhì)量評價可信度

死亡病例管理，尤其是圍術(shù)期死亡病例管理是醫(yī)療質(zhì)量管理中的重要內(nèi)容。傳統(tǒng)的數(shù)據(jù)評價中，難以對死亡病例的技術(shù)難度進行分析，難以通過死亡病例進行回溯性分析科室的圍術(shù)期管理和手術(shù)水平。借助疾病診斷相關(guān)分組的死亡風(fēng)險分級，可以清晰地知道每例死亡病例對應(yīng)的風(fēng)險分級，可以有針對性地開展醫(yī)療質(zhì)量管理。圍術(shù)期死亡病例出現(xiàn)在低風(fēng)險組，說明圍術(shù)期管理有待加強，術(shù)前評估、手術(shù)時機選擇、術(shù)后監(jiān)護等均應(yīng)加強全面管理[6]，同時也要防止由于病案首頁填寫不當(dāng)造成分組誤差。

表3 各醫(yī)院圍術(shù)期死亡病例風(fēng)險分級

3.3 死亡風(fēng)險評分有助于進行醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的整體評價

運用死亡風(fēng)險分級方法，發(fā)現(xiàn)2017年出現(xiàn)4例低風(fēng)險死亡病例，為管理部門進行質(zhì)量改進提供了很好的切入點。以此進行回溯追蹤，圍繞診療環(huán)節(jié)進行深入分析，完善制度和流程，進行質(zhì)量持續(xù)改進。同時，對于死亡風(fēng)險評分，不僅要關(guān)注低風(fēng)險組死亡病例，同時也要關(guān)注其他風(fēng)險組。通過開展醫(yī)療新技術(shù)，加強圍術(shù)期管理，提高醫(yī)療技術(shù)水平，提升醫(yī)療質(zhì)量，更好地保障患者生命安全。