■ 林 夏 呂蘭婷 陶紅兵

2009年以來，國內(nèi)在支付制度改革的道路上做了大量積極的探索。2017年6月20日，國務(wù)院辦公廳印發(fā)了《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導(dǎo)意見》，要求各地選擇一定數(shù)量的病種實施按病種付費，國家選擇部分地區(qū)開展按疾病診斷相關(guān)分組(DRGs)付費試點，鼓勵各地完善按人頭、按床日等多種付費方式。2017年7月，國家衛(wèi)生計生委確定深圳、克拉瑪依和三明市為國家版DRGs支付制度改革試點城市[1]。另外。遼寧、云南、廣西等都已經(jīng)進(jìn)行了大膽的探索與創(chuàng)新，取得了一定成果。醫(yī)生是決定患者服務(wù)選擇的“代理”，醫(yī)生的決定幾乎影響到醫(yī)療衛(wèi)生費用的80%[2]，也對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量產(chǎn)生巨大的影響。支付方式是用來改變衛(wèi)生服務(wù)提供者行為的最重要激勵因素[3-4]，而績效考核是規(guī)范醫(yī)師醫(yī)療行為的指揮棒。本研究期望通過對DRGs支付制度改革試點地區(qū)的醫(yī)師績效影響因素進(jìn)行分析，能夠為我國支付制度改革相關(guān)政策的制定提供有益參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

北京、楚雄、沈陽每個地區(qū)分別選取2所DRGs支付改革試點醫(yī)院（每所醫(yī)院選擇一定數(shù)量的臨床醫(yī)生和管理者），以及國家衛(wèi)生健康委醫(yī)管中心、國家DRGs質(zhì)控中心、云南省DRGs專業(yè)委員會相關(guān)管理者共30人。

1.2 方法

1.2.1 研究工具。在前期文獻(xiàn)研究的基礎(chǔ)上，針對臨床醫(yī)生和醫(yī)療管理者分別制定半結(jié)構(gòu)化訪談提綱。

1.2.2 數(shù)據(jù)分析。使用歸納-演繹定性分析方法進(jìn)行主題識別。由研究團(tuán)隊的2名成員對最初的5份訪談記錄進(jìn)行分析，確定主題并進(jìn)行編碼。訪談與編碼同時進(jìn)行，隨著其他主題和編碼的出現(xiàn)，對碼本進(jìn)行迭代優(yōu)化，直至達(dá)到主題飽和。2名研究成員獨立進(jìn)行編碼，通過討論解決差異。使用NVIVO 11軟件進(jìn)行編碼與主題分析。

2 結(jié)果

2.1 人口統(tǒng)計學(xué)特征

共有30人參加了此次訪談，具體人口統(tǒng)計學(xué)特征見表1。

2.2 訪談結(jié)果

經(jīng)過對30位訪談?wù)叩脑L談筆錄編碼、分析等系列步驟，最后共得到12個代碼，歸納為4個主題。詳見表2～5。

3 討論

本文為針對DRGs支付改革對醫(yī)師績效影響因素分析的研究。DRGs支付改革在我國進(jìn)行的時間較短，雖有大量的國際經(jīng)驗可以參考，但是在我國醫(yī)療衛(wèi)生體制背景下的相關(guān)研究仍然非常必要。

3.1 研究選擇的樣本地區(qū)有代表性，地區(qū)間存在一定的差異性

本研究選擇的樣本分別位于我國東北、華北和西南3個地區(qū)。鑒于目前我國DRGs支付改革試點城市數(shù)量有限，只能選擇典型抽樣方式，盡量較為全面地反映我國的整體情況。

由于3個地區(qū)的基礎(chǔ)經(jīng)濟條件、改革推進(jìn)時間、改革相關(guān)政策等均存在差異，訪談結(jié)論也存在一定的差異性。一是醫(yī)療費用。北京的訪談?wù)邔τ贒RGs節(jié)省醫(yī)療費用的觀點更為認(rèn)可和支持。沈陽的訪談?wù)邔τ贒RG控費作用的認(rèn)可度并不是很一致，這可能與沈陽DRGs改革時間尚短，效果尚未完全顯現(xiàn)有關(guān)，其醫(yī)保支付費用的測算也仍需不斷完善。二是醫(yī)生壓力與競爭。北京、沈陽的醫(yī)生均表示改革后醫(yī)生的壓力增大，醫(yī)生間的競爭更為激烈，而楚雄的醫(yī)生則表示改革并未帶來此類變化。這可能是由于北京、沈陽的醫(yī)生身處大城市，本身工作壓力就比較大，對改革后壓力及競爭變大有較為明顯的感受。也可能是由于楚雄地區(qū)DRGs支付改革實行“一院一策”的制度，各醫(yī)院根據(jù)自己醫(yī)院內(nèi)部情況實行院內(nèi)DRG編碼，改革產(chǎn)生的影響較小。

表2 主題一及包含代碼

表3 主題二及包含代碼

3.2 研究較為全面地分析了改革對醫(yī)師績效產(chǎn)生影響的因素

本研究通過前期的文獻(xiàn)研究，初步分析了國際上DRGs改革可能對醫(yī)師績效產(chǎn)生影響的因素，并設(shè)計了訪談提綱。在后期訪談過程中，運用了質(zhì)性分析的經(jīng)典理論“扎根理論”，邊訪談邊進(jìn)行編碼迭代，直至不再有新的主題出現(xiàn)[5]，可以認(rèn)為較為全面地總結(jié)了目前DRGs改革對我國醫(yī)師績效產(chǎn)生影響的因素。綜合以上分析結(jié)果，DRGs改革對醫(yī)師績效影響因素主要包括以下幾個方面：（1）提高了醫(yī)療效率；（2）醫(yī)療質(zhì)量可能有所下降；（3）醫(yī)生間的競爭更加激烈；（4）醫(yī)生的工作量增加，工作壓力增大；（5）醫(yī)生在診療過程中更加關(guān)注醫(yī)療費用；（6）存在DRG支付編碼的取巧行為；（7）改革后醫(yī)患關(guān)系受到了一定的影響；（8）對醫(yī)生病案質(zhì)量的要求提升；（9）醫(yī)院更加重視臨床路徑的開發(fā)與管理，提高診療規(guī)范性；（10）在一定程度上影響了新技術(shù)的應(yīng)用；（11）三級公立醫(yī)院功能定位更加明確，收治患者的疑難程度要求有所提升；（12）醫(yī)院普遍開始使用DRGs相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行考核與管理。

3.3 對DRGs支付制度改革后醫(yī)師績效考核指標(biāo)調(diào)整建議

各試點地區(qū)針對DRGs支付改革可能產(chǎn)生的影響，結(jié)合本地區(qū)情況，均對醫(yī)師的績效考核指標(biāo)進(jìn)行了一定程度的調(diào)整。本研究根據(jù)訪談中了解的各地做法及經(jīng)驗歸納，提出以下建議。（1）針對DRGs實施后可能造成醫(yī)療質(zhì)量下降問題，應(yīng)加強醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督力度，包括非預(yù)期死亡（低風(fēng)險組死亡率）、護(hù)理不良事件、醫(yī)院感染漏報等核心質(zhì)量指標(biāo)，同時可增加過程質(zhì)量考核。（2）為了消除臨床科室因逐利行為導(dǎo)致醫(yī)療費用增長或質(zhì)量下降的現(xiàn)象，鼓勵科室收治疑難危重患者，可以提高外科系統(tǒng)3級和4級手術(shù)率、內(nèi)科系統(tǒng)重點病種比例等指標(biāo)考核權(quán)重。為防止不收重癥患者情況發(fā)生，可將DRGs入組率納入考核指標(biāo)。（3）為了防止分解住院提高給付，可提高非計劃性30天再入院率的指標(biāo)考核權(quán)重，有條件的醫(yī)院可采取更為精細(xì)化的考核指標(biāo)，如同一患者同一疾病非計劃性30天再入院率，或人次人頭比[6]。（4）DRGs支付改革對病案首頁填寫質(zhì)量要求大幅提升，各醫(yī)院均對醫(yī)生進(jìn)行了相關(guān)培訓(xùn)，可將重點病歷病案首頁填寫的準(zhǔn)確率、疾病入組錯誤率納入績效考核指標(biāo)。（5）實行臨床路徑管理是DRGs工作良性運行的內(nèi)在要求, 各醫(yī)院都加強了臨床路徑管理?？赏ㄟ^提高臨床路徑入徑率、出徑率和變異率等指標(biāo)權(quán)重提高臨床路徑的管理水平。（6）各實施DRGs支付改革醫(yī)院均增加了DRGs的相關(guān)考核指標(biāo)，包括DRGs組數(shù)、CMI、時間消耗指數(shù)、費用消耗指數(shù)及有效DRG組占比等，可通過上述指標(biāo)進(jìn)行不同?？?、醫(yī)療小組、醫(yī)師之間的橫向比較。（7）針對改革初期可能產(chǎn)生的醫(yī)患關(guān)系惡化問題，可通過加強對醫(yī)生培訓(xùn)、對患者宣傳等途徑緩解，同時提高醫(yī)患關(guān)系指標(biāo)所占權(quán)重。

表4 主題三及包含代碼

表5 主題四及包含代碼

4 結(jié)論

DRGs支付制度改革對醫(yī)師績效各方面均產(chǎn)生著一定的影響，需要通過 制度完善予以調(diào)整和引導(dǎo)。另外，目前DRGs改革尚在試點探索階段，要進(jìn)一步搜集相關(guān)數(shù)據(jù)從而進(jìn)行更加嚴(yán)謹(jǐn)?shù)姆治龊驮u估研究。