曾政 梁定川 黃濤

1.澄邁縣人民醫(yī)院外三科，海南 澄邁 571900 2.海南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院脊柱骨病外科，海南 ?？?570100

隨著醫(yī)學科學和公共衛(wèi)生系統(tǒng)的不斷進展，婦女的平均預期壽命有所增加。但是，這種較長的壽命伴隨著其健康方面的更大變化，特別是骨骼和心臟方面的變化。骨質(zhì)疏松癥正成為日益嚴重的公共衛(wèi)生問題。絕經(jīng)后婦女骨量減少主要原因是衰老過程中雌激素下降[1]，這種疾病已經(jīng)影響到全球2億人[2]。心血管疾病(CVD)是世界各地女性死亡的主要原因之一，尤其是絕經(jīng)后婦女。此外，這一年齡段的CVD發(fā)病率更高[3]。血管鈣化或動脈粥樣硬化是這種疾病的主要危險因素。測量頸動脈內(nèi)膜中層厚度(CIMT)是一種有高風險發(fā)展心臟病女性的有效篩查測試。這一程序具有良好的預測價值，已被用作許多研究中心血管疾病的診斷指標[4]。在過去的十年中，有多項研究報道了骨質(zhì)疏松癥與心臟病風險增加之間的關(guān)系。這種關(guān)系背后的機制尚不清楚。越來越多的證據(jù)支持骨代謝和血管系統(tǒng)可能受某些常見因素共同影響的觀點[5]。最近，有學者研究指出，患有骨質(zhì)疏松癥的女性出現(xiàn)頸動脈壁增厚的可能性是沒有骨質(zhì)疏松癥的女性的7倍[6]。日本的一項研究也證實了這種類似的聯(lián)系[7]。然而，不同種族的骨密度(BMD)與心臟病風險之間的關(guān)系各不相同，這可能導致不同研究結(jié)果的不一致[8]。關(guān)于亞洲人群骨質(zhì)疏松癥與CIMT之間關(guān)系的資料有限[9]。此外，迄今為止還沒有研究評估了國內(nèi)絕經(jīng)后婦女有無骨質(zhì)疏松癥的CIMT的差異。因此，本研究旨在確定具有厚頸動脈內(nèi)膜中層的婦女的平均CIMT比例以及骨質(zhì)疏松婦女頸動脈斑塊的檢出率與骨密度正常的對照組比較。

1 材料和方法

1.1 一般臨床資料

在2016年12月至2017年8月期間在我院就診的且需要檢測骨密度的中國漢族絕經(jīng)后婦女中，有120人參加了這項橫斷面研究。年齡在55～65歲之間，絕經(jīng)已超過1年。他們被診斷患有骨質(zhì)疏松癥或確定骨密度正常。接受激素替代療法、使用類固醇，或服用超過1 000 mg/d的初級鈣補充劑(先前的研究表明補充鈣劑量低于此劑量對CIMT沒有加重作用[6])；曾被診斷患有心血管疾病、階段性腎臟疾病、惡性腫瘤、腦血管疾病、癡呆或由于殘疾而難以溝通者被排除在本研究研究之外。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準，所有受試者都簽署書面知情同意書并完成臨床檢測，和產(chǎn)科和婦科病史的調(diào)查。要求每個受試者完成問卷以了解她們的生活習慣如吸煙、飲酒、咖啡攝入和用藥史等。

1.2 BMD檢測

使用美國GE公司的DXA檢測所有女性的腰椎(L1-4)，股骨頸和全髖的骨密度，使用g/cm2表示，排除受偽影影響的脊椎(例如手術(shù)夾，硫酸鋇和來自拉鏈，硬幣和金屬夾子)或局部結(jié)構(gòu)改變(例如骨贅，骨間贅，壓縮骨折或主動脈鈣化)。當機器掃描臀部和脊椎時，指示患者躺在床上。由我院放射部門的一位經(jīng)驗豐富的技術(shù)人員測量BMD。骨質(zhì)疏松癥根據(jù)世界衛(wèi)生組織標準的BMDT評分小于或等于相同種族和性別的年輕健康人群的均值-2.5 SD來診斷。

1.3 CIMT測量

使用10 MHz線型B型探頭(EUP-L75，Hitachi Aloka Medical America，Wallingford，CT，USA)測量頸動脈壁厚度。內(nèi)膜中層厚度(IMT)測量值的變異系數(shù)為8.6%。指示志愿者舒服地躺在床上仰臥位，脖子略微過度伸展，頭部向側(cè)傾45°。將超聲探頭置于頸部以評估頸總動脈，頸動脈球和顱外頸內(nèi)動脈。平均CIMT是使用兩個連續(xù)的測量值在距燈泡兩側(cè)10 mm處計算的。CIMT由我院影像科的一位有經(jīng)驗的放射科醫(yī)師測量。

1.4 其他變量

潛在的協(xié)變量是吸煙(以前、目前或從未)，目前每天3杯/天或更多的酒精攝入量，每周3天或更多，目前每天3杯咖啡攝入量，鈣和/或維生素D補充量，潛在疾病和目前的藥物服用史。這些協(xié)變量通過問卷進行評估。測量身高和體重，計算體質(zhì)指數(shù)(BMI)。使用電子血壓計測量血壓。并檢測空腹血糖、甘油三酯、低密度脂蛋白(LDL)和高密度脂蛋白(HDL)。

1.5 統(tǒng)計學分析

數(shù)據(jù)描述以均值±標準差或百分比表示。對于分類變量，使用卡方檢驗或Fisher精確檢驗比較骨質(zhì)疏松癥組和非骨質(zhì)疏松癥組的基線特征。Student’s的t檢驗用于比較兩組之間的連續(xù)變量。在調(diào)整包括年齡，BMI和基礎(chǔ)疾病(包括高血壓、血脂異常和糖尿病)在內(nèi)的CIMT相關(guān)協(xié)變量后，進行協(xié)方差分析(ANCOVA)以比較兩組的CIMT。計算均數(shù)的95%置信區(qū)間(CI)以確認數(shù)據(jù)的精確度。多因素Logistic回歸用于分析骨質(zhì)疏松癥與CIMT和斑塊增大之間的關(guān)系。校正比值比(OR)的精確度使用95%CI確定。所有統(tǒng)計分析均使用SPSS 21.0軟件進行。

2 結(jié)果

在120名絕經(jīng)后婦女中，骨質(zhì)疏松癥60名，非骨質(zhì)疏松癥60名。 表1列出了研究人群的基線特征。骨質(zhì)疏松組的平均年齡為(59.5±3.9)歲，非骨質(zhì)疏松組的平均年齡為(56.1±4.3)歲。絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥組和非骨質(zhì)疏松癥組的平均絕經(jīng)時間分別為(10.7±4.5)年和(8.4±3.6)年。骨質(zhì)疏松組的體重、BMI、腰椎BMD、股骨髖部BMD和T評分較低。骨質(zhì)疏松癥組中被診斷患有糖尿病，喝咖啡或使用雙膦酸鹽、鈣或維生素D補充劑的比例明顯高于非骨質(zhì)疏松癥組。 其他因素的分布在組間差異無統(tǒng)計學意義。

表1 基線特征和實驗室參數(shù)Table 1 Baseline characteristics and laboratory

表2顯示了頸總動脈遠壁的平均CIMT，總平均CIMT(頸總動脈，頸動脈球和顱外頸內(nèi)動脈)的結(jié)果，及調(diào)整后兩組患者的平均值CIMT。對于未經(jīng)調(diào)整的分析，骨質(zhì)疏松癥女性中頸總動脈遠壁平均CIMT和總平均CIMT(頸總動脈，頸動脈球和顱外頸內(nèi)動脈)與無骨質(zhì)疏松癥女性相比差異無統(tǒng)計學意義 (P>0.05)。文獻綜述顯示，可加重CIMT的因素包括年齡、BMI、高血壓、血脂異常和糖尿病。這些協(xié)變量被用作本研究中所有多變量分析的獨立變量。調(diào)整年齡、BMI和基礎(chǔ)疾病后，非骨質(zhì)疏松癥組頸總動脈遠壁平均CIMT和總平均CIMT評分比較差異無統(tǒng)計學意義 (P>0.05)。在添加鈣和維生素D作為額外的協(xié)變量后，兩組比較CIMT差異仍然無統(tǒng)計學意義 (P>0.05)。

表2 兩組頸動脈內(nèi)膜中層厚度Table 2 Carotid intima-media

本研究中使用的CIMT的臨界值來自韓國的一項研究[10]。60名骨質(zhì)疏松婦女中有5名CIMT升高，60名非骨質(zhì)疏松癥婦女中有4名升高(P=0.858)。 經(jīng)上述協(xié)變量調(diào)整后，骨質(zhì)疏松癥組CIMT升高的風險與非骨質(zhì)疏松癥組相似(調(diào)整OR=0.85，95%CI為0.10～6.464)，見表3。

表3 CIMT與斑塊出現(xiàn)的多變量回歸分析(%)Table 3 Logistic analysis for CIMT and presence of plaque(%)

3 討論

在本研究中，對絕經(jīng)后婦女的骨質(zhì)疏松癥與頸動脈粥樣硬化放射學標志物之間的關(guān)聯(lián)進行了前瞻性評估。然而，在平均CIMT或具有厚頸動脈內(nèi)膜的參與者與骨質(zhì)疏松和骨密度正常者之間差異沒有統(tǒng)計學意義 (P<0.05)。此外，兩組之間頸動脈斑塊檢測率比較的差異無統(tǒng)計學意義(P<0.05)。本研究結(jié)果不支持CIMT和骨質(zhì)疏松癥可能有一些聯(lián)系的假設(shè)，與許多因素，包括種族、年齡、絕經(jīng)的年數(shù)以及社會經(jīng)濟狀況可能導致研究結(jié)果不同。此外，以往很少有研究旨在評估絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥女性和未患骨質(zhì)疏松癥女性的CIMT差異。一些研究表明CIMT與BMD呈負相關(guān)。然而，大部分研究都是在歐美人群中進行的。另一個需要考慮的問題是掃描方案和儀器在研究之間差別很大，這可能會影響結(jié)果測量。就種族而言，本研究中的平均CIMT比以前在西方國家進行的研究中觀察到的平均CIMT要低[11]。

有研究表明，CIMT根據(jù)參與者的特征，即年齡、性別和地理起源而廣泛變化[12]。因此，本研究結(jié)果可能會重申遺傳和環(huán)境因素對CIMT厚度的影響，CIMT長期以來被認為是心血管疾病風險較高的一個因素。已經(jīng)提出維生素D受體(VDR)多態(tài)性是骨質(zhì)疏松癥和動脈粥樣硬化的原因之一，是造成不同人群中CIMT差異的一個因素。薈萃分析顯示歐美人種和亞洲人群之間的VDR基因存在差異。當考慮在亞洲人群中進行研究的結(jié)果時，CIMT與骨質(zhì)疏松癥之間的關(guān)系仍然不確定。即使在相同種族的患者中進行的研究也是如此。 Sumino等[13]對日本絕經(jīng)后婦女進行的一項研究顯示，骨質(zhì)疏松癥組的CIMT為(0.82±0.18)mm，而經(jīng)年齡、絕經(jīng)年數(shù)和雌二醇水平調(diào)整后為(0.71±0.17)mm(P<0.05)。CIMT與腰椎BMD之間也存在顯著負相關(guān)。然而，CIMT和BMD之間的相關(guān)性并未達到統(tǒng)計學差異。日本研究中的平均CIMT大于我們的研究。韓國最近的一項研究還顯示，CIMT與絕經(jīng)后婦女的BMD無關(guān)[14]。這些結(jié)果的差異可能與絕經(jīng)和雌激素缺乏有關(guān)。

盡管連接骨質(zhì)疏松癥和動脈粥樣硬化的機制尚未建立，但已經(jīng)提出了許多可能的病理生理學因素。雌激素缺乏已被證實是CVD和骨質(zhì)疏松癥的危險因素。已經(jīng)發(fā)現(xiàn)雌激素受體存在于成骨細胞、破骨細胞和冠狀動脈平滑肌細胞上。此外，雌激素可能與血清同型半胱氨酸、甲狀旁腺素和血脂水平呈負相關(guān)，從而對骨骼和血管健康產(chǎn)生負面影響[15]。在其他研究中，絕經(jīng)年數(shù)顯示，骨質(zhì)疏松癥女性患病的幾率比非骨質(zhì)疏松癥女性的患病率高出近2倍至5倍[13]。亞洲人群中有關(guān)CIMT的信息有限，我們選擇使用韓國研究的臨界值，研究人群與我們的研究相似。然而，在我們的研究中證實了由骨質(zhì)疏松狀態(tài)的CIMT升高差異沒有統(tǒng)計學意義。迄今為止，只有一項發(fā)表的研究顯示骨質(zhì)疏松癥女性與非骨質(zhì)疏松女性相比CIMT升高[6]。斑塊出現(xiàn)是另一種可預測CVD的頸動脈粥樣硬化的指標。薈萃分析顯示頸動脈斑塊比CIMT更準確地預測冠狀動脈疾病。

據(jù)我們所知，這是第一個研究CIMT與絕經(jīng)后國內(nèi)女性骨質(zhì)疏松癥之間關(guān)系的研究。然而，這項研究的一些局限性值得注意。一些重要的數(shù)據(jù)，包括身體活動、飲食和CVD家族史，都不可用，這可能影響研究的結(jié)果。此外，這項研究包含了一個相對較小的樣本量。因此，我們無法明確排除骨質(zhì)疏松癥狀態(tài)與CIMT和頸動脈斑塊之間存在的微弱關(guān)聯(lián)。此外，這項研究沒有證實CIMT作為絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥女性CVD未來風險的指標。然而，骨質(zhì)疏松癥與心血管疾病之間的聯(lián)系的病因?qū)W是令人信服的。

總的來說，絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥婦女與無骨質(zhì)疏松癥婦女的平均CIMT差異無統(tǒng)計學意義。此外，絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥女性CIMT升高的風險與非骨質(zhì)疏松癥的女性相當。在骨質(zhì)疏松癥組中頸動脈斑塊的存在似乎更高。然而，在調(diào)整了CVD、年齡和基礎(chǔ)疾病之后，兩組之間斑塊的存在差異并不存在統(tǒng)計學意義。