胡莉 顧軍 劉雙慶 李春梅 楊銳生

1.西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院，四川 瀘州 646000 2.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬南京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，江蘇 南京 210000 3.西南醫(yī)科大學(xué)，四川 瀘州 646000

肌肉減少癥或肌肉量和功能的逐漸喪失自從它首次被納入國際疾病分類第十修訂版臨床修正案以來，近年來受到越來越多的關(guān)注[1]。大量的研究表明，肌肉減少癥與多種代謝性疾病有關(guān)，如糖尿病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(RA)、慢性腎衰竭、充血性心力衰竭和慢性阻塞性肺疾病[2-5]。一些研究表明，這些患者出現(xiàn)肌肉減少癥預(yù)示著不良后果[6-7]。骨質(zhì)疏松癥也是肌肉減少癥的重要危險因素，伴有肌肉減少癥和骨質(zhì)疏松癥共同的危險因素和生物學(xué)途徑[8]。據(jù)報道，與正常人群相比，髖部骨折患者的肌肉減少癥患病率較高[9]。肌肉減少癥和骨質(zhì)疏松癥的聯(lián)合作用在老年人群中是一個非常嚴重問題，部分原因是它們更容易跌倒并出現(xiàn)骨質(zhì)疏松性骨折。最近的一項研究表明，男性骨質(zhì)疏松癥合并肌肉減少癥的死亡率顯著高于單純肌肉減少癥或骨質(zhì)疏松癥的男性，相比較增加1.8倍[10]。大多數(shù)研究評估骨質(zhì)疏松性骨折患者中肌肉減少癥的患病率或影響，但尚未確定相關(guān)的危險因素。此外，大多數(shù)學(xué)者在評估髖部、脊椎骨折和橈骨遠端骨質(zhì)疏松性骨折的發(fā)生率也未做相關(guān)的危險因素研究；更未評估這些骨折部位及肌肉減少癥的患病率。本研究的目的是確定三個主要骨質(zhì)疏松性骨折患者的肌肉減少癥的發(fā)生率，并探究這些患者中發(fā)生肌肉減少癥的危險因素。

1 材料和方法

1.1 一般資料

研究在2015年4月至2017年8月期間，我院50歲以上被診斷患有髖(股骨頸或股骨粗隆間)、脊柱(胸腰椎)或腕部(橈骨遠端) 骨折并接受過手術(shù)或保守治療的患者。骨質(zhì)疏松性骨折定義為由低能量創(chuàng)傷如跌倒引起的骨折，并且檢測股骨頸或腰椎L1-4處T值≤-2.5[11]。排除標(biāo)準(zhǔn)：未進行雙能量X線吸收測定(DXA)，患有嚴重精神疾病如癡呆或譫妄，T評分>- 2.5非骨質(zhì)疏松癥；高能量導(dǎo)致骨折如交通事故、高處墜落傷等；有骨骼系統(tǒng)疾病或其他部位疾病如病理性骨折；本次回顧性病例對照研究共納入112例骨質(zhì)疏松性骨折患者(43例髖部骨折，41例胸腰椎骨折，28例橈骨遠端骨折)。

1.2 身體成分評估

按照制造商的說明(GE Lunar，Madison，WI，USA)，在我院中用單一DXA評估骨密度(BMD)以及脂肪和瘦體量。測量腰椎L1至L4的BMD，股骨頸和總股骨(不包括Ward三角)的BMD。骨礦物質(zhì)評分的測定基于先前公布的方案。在確定脊柱骨密度評分時，遵循國際臨床密度測量學(xué)脊椎骨測量工具。評估上肢和下肢瘦肉量(ALM)骨骼肌量。此外，使用附肢骨骼質(zhì)量(ASM)作為相對肌肉質(zhì)量的指標(biāo)，并將其計算為上下ALM除以高度平方(ALM /身高2)的總和。調(diào)整后的亞洲人群標(biāo)準(zhǔn)男性<7.00 kg/m2；女性<5.40 kg / m2，而不是西方人群使用的標(biāo)準(zhǔn)男性<7.26 kg / m2和女性<5.45 kg/m2[12]。

1.3 資料采集

兩名骨外科醫(yī)生審查了醫(yī)療記錄，以確定每位患者的病史、當(dāng)前職業(yè)、日常生活活動、用藥史、既往跌倒和骨折發(fā)生率；年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、糖尿病、高血壓、慢性阻塞性肺病、心血管疾病(心絞痛，心肌梗塞)、神經(jīng)肌肉疾病(帕金森病)、甲狀腺疾病(甲亢或甲狀腺功能減退癥)、骨折部位(髖部和脊柱以及橈骨遠端)、慢性腎臟疾病(CKD)和類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(RA)，對此進行評估以確定這些變量之間以及兩組之間的關(guān)系(是否是肌肉減少癥)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

t檢驗或Mann-WhitneyU檢驗分別用于正態(tài)和非正態(tài)分布的連續(xù)數(shù)據(jù)檢驗。χ2檢驗或Fisher精確檢驗用于分析正態(tài)和非正態(tài)分布的分類數(shù)據(jù)。為了確定肌肉減少癥的危險因素，進行多因素Logistic回歸分析。使用SPSS for Windows統(tǒng)計軟件19.0版(SPSS Inc.，Chicago，IL，USA)進行統(tǒng)計分析。以P<0. 05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

112例骨質(zhì)疏松性骨折患者中，肌肉減少癥患病率為37.5%(42/112)，髖關(guān)節(jié)骨折為41.8% (18/43)，胸腰椎椎體骨折為 36.7%(15/41)，橈骨遠端骨折為32.1%(9/28)。 兩組間BMI(P=0.005)，CKD(P=0.002)，RA(P=0.001)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。

在多變量Logistic回歸分析中，BMI、CKD和RA與肌肉減少癥的風(fēng)險增加有關(guān)；且差異在統(tǒng)計學(xué)上有意義 (P<0.05)，見表2。

3 討論

本研究的目的是調(diào)查不同骨折部位50歲以上女性患者肌肉減少癥的患病率，并評估相關(guān)的危險因素。結(jié)果表明，肌肉減少癥在髖部骨折、椎體骨折和橈骨遠端骨折的發(fā)病率均較高且在髖部骨折患者中發(fā)生率更高且更為普遍和多見。BMI、CKD和RA的發(fā)病率在兩組間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義 (P<0.05)。

表1 患者的一般臨床資料Table 1 General clinical data of the patients

表2 多因素Logistic回歸分析結(jié)果Table 2 Results of multivariate logistic regression analysis

調(diào)整后，多變量回歸分析顯示，較低的BMI、CKD和RA與骨質(zhì)疏松骨折及出現(xiàn)肌肉減少癥風(fēng)險增加密切相關(guān)；且有顯著的統(tǒng)計學(xué)意義。

盡管一些發(fā)達國家研究報道的髖部骨折發(fā)生率近些年在呈下降趨勢[9]。然而，亞洲的髖部骨折總數(shù)增加2倍，并且在10年的研究期間女性髖部骨折發(fā)病率一直出現(xiàn)急劇增加[9]。由于高死亡率、活動性喪失、生活質(zhì)量低下以及給家庭和社會帶來沉重的負擔(dān)，老年患者的骨質(zhì)疏松性骨折危害非常嚴重[13]。盡管大多數(shù)危險因素如衰老、跌倒、性別和合并癥是不可避免的，但衰老是骨質(zhì)疏松骨折最重要的生理病理因素，而跌倒是骨折發(fā)生最直接影響因素。為了防止跌倒和相關(guān)的脆性骨折，肌肉的作用近些年越來越為大家所重視。骨骼肌的質(zhì)量和強度隨著年齡的增長自然而然地減少和下降，并且這種損失特別是在65歲以后加速，容易出現(xiàn)諸如身體殘疾，生活質(zhì)量差和死亡概率增加等不利結(jié)果的風(fēng)險。肌肉減少癥，其特征在于肌肉量減少和肌肉功能受損[9]，隨著老年人口的增加，肌肉減少癥和骨質(zhì)疏松癥變得越來越重要，并且在臨床上處于非常重要和常見的病理狀態(tài)。在骨骼組織中，肌肉和骨骼機械和功能性地相互作用，因此，衰老和各種病理狀態(tài)同時影響肌肉和骨骼。肌肉減少癥被認為是衰老發(fā)展的指標(biāo)和出現(xiàn)老年人喪失獨立性主要原因。此外，這種情況與身體殘疾增加有關(guān)，導(dǎo)致跌倒風(fēng)險增加。

在本研究中，我們發(fā)現(xiàn)所有骨質(zhì)疏松性骨折患者中肌肉減少癥患病率為37.5%(42/112)，與先前報道發(fā)生率介于27.9%至37.0%的研究相似[14-15]。有學(xué)者報道國內(nèi)老年婦女肌無力癥的患病率的研究中發(fā)現(xiàn)41.9%的女性患有髖部骨折，33.9%患有椎體骨折，24.5%患有橈骨遠端骨折[16]。這一發(fā)現(xiàn)也與我們的發(fā)現(xiàn)有非常相似之處，這些患病率的差異可能與年齡或BMI有關(guān)。 因為骨質(zhì)疏松癥在老年人群中與肌肉減少癥有重要關(guān)系，老年人群中老齡化過程同時影響骨骼和肌肉[8]。

我們的研究表明BMI、RA和CKD是骨質(zhì)疏松骨折及出現(xiàn)肌肉減少癥的相關(guān)危險因素。重要的是，這些慢性炎癥如RA不僅會導(dǎo)致關(guān)節(jié)和骨質(zhì)破壞，還會導(dǎo)致骨骼肌肉的強度和質(zhì)量下降。此外，伴隨這些疾病的慢性炎癥，體力活動減少，慢性疼痛以及休息期間能量消耗增加可導(dǎo)致RA或CKD過程中瘦體重下降[17]。這最終會加重運動障礙，導(dǎo)致生活質(zhì)量的快速惡化，并且可能會縮短壽命[2]。一項研究表明，在RA患者和正常體重的女性中，瘦體重丟失的調(diào)整OR比對照組高3倍以上(OR，3.41；P<0.05)[18]；同時，腎臟疾病可通過加速肌肉蛋白質(zhì)分解而導(dǎo)致肌肉萎縮，這可能是由線粒體呼吸功能受損或肌肉線粒體質(zhì)量減少所介導(dǎo)的[19]。

總之，這是一項評估與不同部位骨質(zhì)疏松性骨折患者發(fā)生肌肉減少癥有關(guān)的危險因素的研究。根據(jù)骨折部位評估肌肉減少癥髖部骨質(zhì)疏松骨折的患病率為41.8%(18/43)，胸腰椎骨質(zhì)疏松骨折為36.7%(15/41)，橈骨遠端骨質(zhì)疏松骨折為32.1%(9/28)，低BMI、RA和CKD是其危險因素。當(dāng)然這項研究也有其不足之處。首先，這是一項單一醫(yī)院回顧性的研究，當(dāng)選擇骨折患者時，可能會引入選擇偏倚。其次，本研究未評估功能和步態(tài)速度。第三，所有納入的患者都是女性，因此限制了我們對男性結(jié)果的評估。當(dāng)然后期我們需要一個長期大樣本的觀察性的研究來確認我們的結(jié)果。