姜?jiǎng)?宋曉燕

1. 山東省東營市勝利油田中心醫(yī)院手足外科，山東 東營 257000 2. 山東省東營市勝利油田中心醫(yī)院婦產(chǎn)超聲科，山東 東營 257000

骨質(zhì)疏松癥是一種慢性代謝疾病，是全球公共衛(wèi)生重大的問題之一。由于骨質(zhì)疏松癥相關(guān)骨折的高發(fā)病率，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和給患者及家庭帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。這個(gè)與年齡有關(guān)的問題大多發(fā)生在老年人群中[1]。婦女，尤其是在絕經(jīng)后早期的婦女更易患骨質(zhì)流失[2]。隨著老年人群增長迅速，特別是絕經(jīng)后婦女，因此近年來骨質(zhì)疏松癥和髖部骨折的發(fā)病率正在增加[3]。一些研究顯示，骨量減少與許多風(fēng)險(xiǎn)因素之間存在爭議。許多研究表明生殖特征與骨密度之間呈負(fù)相關(guān)或正相關(guān)[4-6]。此外，有關(guān)發(fā)展中國家骨質(zhì)疏松癥危險(xiǎn)因素的資料非常有限[7]。在國內(nèi)，之前有關(guān)骨密度(BMD)與生殖特征之間關(guān)系的研究非常有限。此外，由于骨質(zhì)疏松引起的高發(fā)病率和死亡率與其遲發(fā)性診斷和治療有關(guān)，因?yàn)楣琴|(zhì)疏松癥是沉默疾病，并且直到發(fā)生骨折才出現(xiàn)癥狀。根據(jù)世界衛(wèi)生組織的建議[8-9]，通過測量BMD是早期診斷和治療的方法，BMD是骨質(zhì)疏松癥和骨折的最佳預(yù)測指標(biāo)。在本研究中，我們調(diào)查了200名絕經(jīng)后婦女的生殖因素與BMD的關(guān)系，以確定生殖特征是否為低BMD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，并且可能存在相互關(guān)系。

1 材料和方法

1.1 臨床資料

選取 2014年3月至2016年7月在山東省東營市勝利油田中心醫(yī)院就診的200例絕經(jīng)期女性骨質(zhì)疏松患者為入選對(duì)象。入選標(biāo)準(zhǔn)：①依據(jù)原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診斷標(biāo)準(zhǔn)確診為絕經(jīng)性骨質(zhì)疏松癥; 所有患者均有腰背部慢性疼痛癥狀，疼痛部位為胸椎至腰椎脊柱，時(shí)間不短于 3 個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn): 骨軟化癥、鈣與維生素D缺乏癥及腎小管酸中毒；原發(fā)性、繼發(fā)性甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)；惡性腫瘤的骨轉(zhuǎn)移；多發(fā)性骨髓瘤；脊髓血管瘤；化膿性脊髓炎；有嚴(yán)重急慢性軀體疾病，慢性內(nèi)科疾病以及內(nèi)分泌疾病引起繼發(fā)性骨質(zhì)疏松；服用雌激素、肝素、皮質(zhì)類固醇激素、雙膦酸鹽等與骨質(zhì)疏松有關(guān)的藥物；本人不愿參加。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(批準(zhǔn)號(hào)：SD2015-12-04)。

1.2 數(shù)據(jù)收集

所有女性均使用研究人員開發(fā)的結(jié)構(gòu)化問卷調(diào)查生殖特征、生活方式和社會(huì)人口學(xué)信息。使用經(jīng)驗(yàn)證的食物頻率問卷[10]來確定鈣攝入量，并且測量個(gè)體的身高和體重及計(jì)算得到的體質(zhì)量指數(shù)(BMI)。使用雙能X射線吸收測量法(Hologic Discovery，Bedford，MA)測量腰椎1-4(L1-4)的BMD。使用制造商提供的作為參考的基于亞洲的數(shù)據(jù)將BMD值轉(zhuǎn)換成T分?jǐn)?shù)。根據(jù)世界衛(wèi)生組織標(biāo)準(zhǔn)，骨質(zhì)疏松癥被定義為T評(píng)分為-2.5或更低，骨質(zhì)減少為T評(píng)分在-2.5和-1.0之間，正常為T評(píng)分為-1.0或更高。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有統(tǒng)計(jì)分析均采用SPSS 19.0進(jìn)行。Pearson相關(guān)性用于檢驗(yàn)BMD作為因變量與獨(dú)立變量(包括生殖因素、年齡、BMI、鈣攝入量和體力活動(dòng))之間的關(guān)系。進(jìn)行獨(dú)立的卡方檢驗(yàn)以評(píng)估類別變量是否與骨質(zhì)疏松癥有關(guān)。使用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)分析連續(xù)變量的平均BMD差異。使用Pearson相關(guān)檢驗(yàn)和多元回歸分析研究BMD作為因變量與自變量之間的關(guān)聯(lián)。對(duì)于線性回歸，潛在的混雜因素，包括社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況、BMI、體力活動(dòng)、鈣攝入量、絕經(jīng)年數(shù)、初潮和絕經(jīng)年齡、胎次和持續(xù)時(shí)間泌乳作為多變量模型中的潛在協(xié)變量。進(jìn)行多元正向逐步回歸分析以找到與BMD測量值獨(dú)立相關(guān)的變量作為因變量，包括年齡、BMI、骨質(zhì)疏松癥家族史、鈣攝入量、體力活動(dòng)和總泌乳持續(xù)時(shí)間。在向前選擇中，我們從模型中沒有變量開始，然后用P<0.05的標(biāo)準(zhǔn)對(duì)每個(gè)變量加上模型擬合。增加變量直至達(dá)到模型擬合的最大改善，重復(fù)此過程直至沒有其他變量將模型改善到統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著程度。所有測試均為雙尾測試，并選擇P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 參與者的特征及其與骨密度的簡單相關(guān)性

符合納入研究標(biāo)準(zhǔn)的是200位絕經(jīng)后婦女。年齡45～70歲，平均年齡53.2±3.3歲。使用T值來區(qū)分骨質(zhì)疏松癥與正常骨密度，其中143名女性(71.5%)BMD正常，57名女性(28.5%)符合骨質(zhì)疏松癥的標(biāo)準(zhǔn)。觀察到BMD與絕經(jīng)年數(shù)、年齡、第一次月經(jīng)期的年齡、懷孕次數(shù)、和總母乳喂養(yǎng)持續(xù)時(shí)間、鈣攝入量和BMI呈正相關(guān)(P均<0.05)；絕經(jīng)年齡與BMD之間無顯著相關(guān)性 (P>0.05) (表1)。

表1 參與者的特征及其與骨密度的簡單相關(guān)性

注：*P<0.05；#P<0.01；&P<0.001。

2.2 正常和骨質(zhì)疏松絕經(jīng)后婦女的因素比較

骨質(zhì)疏松女性的平均年齡、第一次月經(jīng)期時(shí)的平均年齡、懷孕的次數(shù)、母乳喂養(yǎng)的總持續(xù)時(shí)間、體質(zhì)指數(shù)和鈣攝入量和正常骨密度的女性比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)；但兩組絕經(jīng)平均年齡的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。正常骨密度的女性經(jīng)歷的第一次月經(jīng)期早于、最后的月經(jīng)期晚于骨質(zhì)疏松癥的女性。盡管女性骨質(zhì)疏松癥最終月經(jīng)后的平均年數(shù)高于正常組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.06)。骨質(zhì)疏松組婦女懷孕較多，母乳喂養(yǎng)時(shí)間較長。此外，體質(zhì)指數(shù)和鈣攝入量在正常女性中更高。有骨質(zhì)疏松家族史和BMD較低(P<0.001)之間存在顯著相關(guān)性。被歸類為骨質(zhì)疏松癥的女性患骨質(zhì)疏松癥的家族史比正常女性更多(55.9%比13.3%) (表2)。

表2 正常和骨質(zhì)疏松絕經(jīng)后婦女的因素比較

2.3 與BMD獨(dú)立相關(guān)的因素的逐步回歸分析

以年齡、BMI、骨質(zhì)疏松家族史、鈣攝入量、體力活動(dòng)評(píng)分、總泌乳持續(xù)時(shí)間作為獨(dú)立變量進(jìn)行多元逐步回歸分析，以確定其與BMD的獨(dú)立相關(guān)性。進(jìn)行逐步回歸分析后，鈣攝入量、骨質(zhì)疏松家族史、BMI、體力活動(dòng)評(píng)分和受訪者年齡與BMD顯著相關(guān)(P均<0.05，r2=0.501)。在所研究的生殖因素中，只有母乳喂養(yǎng)被發(fā)現(xiàn)與這些絕經(jīng)后婦女的低BMD密切相關(guān)(P=0.013) (表3)。

表3 與BMD獨(dú)立相關(guān)的因素的逐步回歸分析

采用單因素方差分析組間差異分析來評(píng)估母乳喂養(yǎng)持續(xù)時(shí)間與骨密度的關(guān)系。圖1顯示了泌乳期<24個(gè)月，24～48個(gè)月，48～72個(gè)月和> 72個(gè)月的平均骨密度水平。該圖表明BMD減少與母乳喂養(yǎng)持續(xù)時(shí)間增加有關(guān)。此外，哺乳期最長(>72個(gè)月)的女性平均BMD最低。

圖1 全母乳喂養(yǎng)期的BMDFig.1 BMD by total breast-feeding period

3 討論

本研究的目的是確定生殖特征是否與BMD相關(guān)性。 這些發(fā)現(xiàn)證實(shí)了以前有關(guān)骨密度與年齡、骨質(zhì)疏松家族史、鈣攝入量、身體活動(dòng)水平和BMI之間關(guān)系的研究結(jié)果。盡管目前研究中調(diào)查的BMD與大多數(shù)生殖因素之間缺乏相關(guān)性，但在調(diào)整了年齡、有骨質(zhì)疏松家族史后、鈣攝入量、體力活動(dòng)水平和BMI與骨質(zhì)疏松癥相關(guān)的唯一生殖變量是哺乳期總持續(xù)時(shí)間。在非洲絕經(jīng)后婦女中進(jìn)行的一項(xiàng)研究解釋了懷孕次數(shù)與BMD之間的負(fù)相關(guān)性，表明經(jīng)產(chǎn)婦中腰椎和髖部骨密度顯著降低；在調(diào)整年齡和BMI后，這種負(fù)面關(guān)系保持不變[11]。在非洲的這一項(xiàng)研究[11]和土耳其和伊朗的兩項(xiàng)研究支持了這種強(qiáng)烈的負(fù)面關(guān)聯(lián)[12-13]。一些研究人員[14-15]也報(bào)道了多次懷孕對(duì)骨質(zhì)疏松癥的促進(jìn)作用。在這方面，有學(xué)者報(bào)道[16]，與沒有懷孕的女性相比，髖部骨折風(fēng)險(xiǎn)增加高達(dá)44%。

絕經(jīng)年齡和絕經(jīng)年數(shù)可能與絕經(jīng)后雌激素缺乏引起的BMD相關(guān)，大多數(shù)研究已將其作為骨質(zhì)疏松癥的主要原因[17]。然而，我們的研究結(jié)果顯示絕經(jīng)年齡與BMD之間沒有相關(guān)性，而與BMD之間的相關(guān)性非常弱。對(duì)此可能的解釋可能是我們研究中調(diào)查樣本的平均年齡相當(dāng)年輕(平均年齡為53.2歲)，因此在本研究中平均絕經(jīng)年數(shù)也較少(平均為 3.3歲)。此外，假設(shè)在月經(jīng)初期與BMD之間存在關(guān)系，但這一假設(shè)并未得到我們的數(shù)據(jù)或一些其他研究[18-19]的證實(shí)。在回顧關(guān)于BMD與母乳喂養(yǎng)之間關(guān)系的文獻(xiàn)時(shí)，報(bào)道的結(jié)果也不盡相同。這些差異可歸因于所研究的對(duì)象在某些因素方面的差異，例如哺乳期母親的年齡，母乳產(chǎn)生量，母乳喂養(yǎng)的開始和持續(xù)時(shí)間以及母親的習(xí)慣性鈣攝入量[20]。我們研究的數(shù)據(jù)證實(shí)，即使在調(diào)整其他變量之后，母乳喂養(yǎng)的持續(xù)時(shí)間也是與骨質(zhì)疏松癥有關(guān)的重要危險(xiǎn)因素。這個(gè)結(jié)果與之前的研究結(jié)果一致，認(rèn)為骨量隨泌乳期延長而下降，進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)哺乳期和BMD之間的負(fù)相關(guān)性依賴于其他協(xié)變量，如年齡、BMI、初潮年齡、絕經(jīng)后時(shí)間和口服避孕藥，同時(shí)也證實(shí)了胎數(shù)和母乳喂養(yǎng)對(duì)骨密度的負(fù)面影響。

我們關(guān)于泌乳持續(xù)時(shí)間與BMD負(fù)相關(guān)關(guān)系，在調(diào)整了年齡、絕經(jīng)年數(shù)、身高、體重后，BMD與泌乳持續(xù)時(shí)間顯著相關(guān)。此外，我們的結(jié)果與有的學(xué)者[5]發(fā)表的研究結(jié)果不同。此外，本研究結(jié)果與那些有母乳喂養(yǎng)史的女性中發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)疏松癥患病率較低的結(jié)果不一致[21]。而且，Karlsson等[22]的一篇綜述推測，與未生育的女性相比，具有多胎和更長母乳喂養(yǎng)時(shí)間的老年婦女具有更高的骨密度和更低的骨折風(fēng)險(xiǎn)。他們通過生活方式因素的差異來解釋這種差異。哺乳母親失去母乳中的鈣，這樣鈣代謝和骨代謝直接與母乳喂養(yǎng)有關(guān)，母乳喂養(yǎng)會(huì)對(duì)骨骼健康造成重大壓力。因此，這種相互矛盾的結(jié)果通常歸因于反彈合成代謝現(xiàn)象。對(duì)于不同結(jié)果的其他可能解釋是參與者的母乳產(chǎn)量、泌乳情況和母乳喂養(yǎng)總持續(xù)時(shí)間的差異。

然而，不同研究結(jié)果的不一致通常是由于研究設(shè)計(jì)的差異，登記女性數(shù)量的變化，測量中使用的骨骼部位，用于分析的統(tǒng)計(jì)測試，某些研究中的隨訪期以及參與者的年齡是與BMD有關(guān)的非常重要的因素。因此，年齡調(diào)整對(duì)于揭示BMD與母乳喂養(yǎng)之間的相關(guān)性至關(guān)重要。另一方面，生殖因素中的許多因素可能會(huì)影響生命各個(gè)階段的骨骼代謝；因此，一些差異和缺乏關(guān)系可能是由于這些因素被后期與BMD相關(guān)的因素所掩蓋。這項(xiàng)研究有一些局限性，可能會(huì)影響從結(jié)果中得出的推論，因此需要得到承認(rèn)。橫斷面設(shè)計(jì)是該研究的第一個(gè)弱點(diǎn)，它不允許評(píng)估因素的時(shí)間因而可能的因果關(guān)系?；貞浧惺窃撗芯恐械牧硪粋€(gè)潛在問題，因?yàn)榇蠖鄶?shù)數(shù)據(jù)，包括食物鈣攝入量，體力活動(dòng)水平，初潮和絕經(jīng)年齡以及骨質(zhì)疏松家族史，都是通過參與者的回憶獲得的。 例如，由于骨質(zhì)疏松癥是僅在骨折發(fā)生后才表現(xiàn)出來的“沉默疾病”，參與者報(bào)告的骨質(zhì)疏松癥家族史可能被低估。在本研究中研究的生殖特征中，在調(diào)整了一些混雜因素后，泌乳總時(shí)間是與骨密度相關(guān)的唯一變量。

由于絕大多數(shù)國內(nèi)絕經(jīng)后婦女的子女?dāng)?shù)量很多，因此可以建議減少懷孕次數(shù)和適當(dāng)間隔的懷孕次數(shù)，以保留晚年的骨密度。關(guān)于經(jīng)常引用的危險(xiǎn)因素與BMD之間的關(guān)系存在許多爭議；因此，需要使用縱向和多維方法進(jìn)行全面的研究，以評(píng)估每個(gè)因素與骨骼健康的獨(dú)立關(guān)聯(lián)。通過更好地了解骨密度的決定因素并控制它們在生命的各個(gè)階段，尤其是在絕經(jīng)后婦女中是最易發(fā)生骨質(zhì)疏松癥的群體，可以通過早期干預(yù)來預(yù)防骨密度喪失。