栗敏 楊春艷 郭勇* 李寶 張智海

1. 北京市大興區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，北京 100076 2. 哈爾濱醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生統(tǒng)計學(xué)教研室，黑龍江 哈爾濱 150081 3. 中國醫(yī)科大學(xué)航空總醫(yī)院，北京 100012

骨質(zhì)疏松癥(osteoporosis，OP) 及其導(dǎo)致的骨質(zhì)疏松性骨折(osteoporotic fracture，OF)已逐步成為世界范圍內(nèi)嚴重影響中老年人群身心健康的重要問題，目前我國 60 歲以上的骨質(zhì)疏松癥患者已有1.12 億[1-2]，OF與年齡、性別、BMI等多種因素有關(guān)，1994 年起WHO提出利用雙能X線骨密度檢測儀測算骨密度(BMD) 的方法作為診斷骨質(zhì)疏松癥的金標準，但單純依靠BMD檢測骨折高危人群是不理想的，即使正常BMD人群中，骨質(zhì)疏松性骨折也可能發(fā)生[3]，Schuit等[4-5]用6年多時間通過對5794例患者股骨頸骨密度的監(jiān)測隨訪后，認為僅依靠BMD值作為評價骨質(zhì)疏松性骨折的風險將易造成一半以上患者漏診。2008 年WHO再次推出FRAX骨折危險性評估工具軟件，其定義了種族、 年齡、 性別以及其他7 種風險因子作為可疑骨質(zhì)疏松患者的骨折風險因子，用于評估未來10年內(nèi)發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折的風險概率[6]。本研究應(yīng)用FRAX評估工具將橈骨遠端1/3處骨密度、股骨頸骨密度分別代入FRAX骨折風險評估系統(tǒng)，分析比較FRAX工具聯(lián)合不同部位骨密度后10年內(nèi)發(fā)生全身骨折風險的差異，對北京地區(qū)中老年人群的骨折風險進行預(yù)測，篩查可疑骨質(zhì)疏松患者，對臨床早期診斷、預(yù)防及治療提供多方面參考依據(jù)及建議。

1 材料和方法

1.1 研究對象

回顧性分析2015年1月至2016年1月在大興區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院和航空總醫(yī)院接受雙能X線骨密度檢測(DXA)的體檢人群作為研究對象，共計7488例。其中男性2501例，女性4987例，平均年齡61歲,上述體檢人群根據(jù)年齡將所有研究對象劃分為40～49歲、50～59歲、60～69歲、70～79歲和80～90歲和91歲及以上共計6個亞組。搜集的研究資料包括身高、體重、既往骨折史、吸煙飲酒史、激素使用史、父母骨折史等，以用于進行FRAX軟件分析。

1.2 研究方法

1.2.1骨密度測定：將航空總醫(yī)院A組采用美國GE公司生產(chǎn)的Hologic雙能X線骨密度儀進行骨密度測定，儀器每日進行常規(guī)質(zhì)控。研究對象采取仰臥位，雙下肢固定于專用托架上，待檢測的下肢內(nèi)旋60～100°，管電流設(shè)置為5 mA，測量其左側(cè)髖部的BMD值，如有左側(cè)股骨頸骨折史，則測量對側(cè)髖部。

將大興區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院設(shè)為B組，采用美國Osteometer Med Tech 公司生產(chǎn)的DTX-200型雙能X線骨密度儀進行骨密度檢測，測量部位為非優(yōu)勢手臂橈骨遠端1/3處(手臂自然伸直狀態(tài)，相當于自中指末端至尺骨鷹嘴連線的中點)進行測量，管電流設(shè)置為5 mA，測量并記錄相應(yīng)BMD 值，每次開機測量前，均對設(shè)備進行事先預(yù)熱、校準，系統(tǒng)測量誤差小于0.3%。

1.2.2FRAX軟件分析：登陸http://www. Shef. Ac. Uk/FRAX/網(wǎng)站，在“國家”選項中選擇“中國”，根據(jù)界面提示依次輸入年齡、性別、體重、身高、既往骨折史、父母髖部骨折史、目前抽煙行為、腎上腺皮質(zhì)激素服用、風濕性關(guān)節(jié)炎、繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥、每日酒精攝取量達3個單位或以上等11項患者信息，然后A組選擇BMD機型為Hologic，再計算患者BMI及輸入髖部BMD值時未來10年內(nèi)發(fā)生全身骨質(zhì)疏松性骨折的風險概率。B組選擇BMD機型為T指數(shù)，再計算患者BMI及輸入橈骨遠端1/3處BMD值時未來10年內(nèi)發(fā)生全身骨質(zhì)疏松性骨折的風險概率。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

各項數(shù)據(jù)按不同性別、不同年齡進行分組錄入，采用SPSS 25.0統(tǒng)計軟件進行相關(guān)統(tǒng)計學(xué)分析，連續(xù)變量使用均數(shù)加減標準差表示，分類變量使用頻數(shù)表示，變量滿足正態(tài)、方差齊性則選用兩獨立樣本的t檢驗，多組變量間比較不滿足正態(tài)、方差齊性，則用KW秩和檢驗。

2 結(jié)果

2.1 研究對象一般資料

研究對象一般資料見表1。

表1 人口學(xué)特征描述Table 1 Descriptive demographic characteristics

注：*P<0.05。

2.2 FRAX軟件預(yù)測不同性別及不同年齡亞組人群骨折的風險概率

A組4808例患者平均年齡(61.4±11.2)歲，測量股骨頸T值均值為(-1.19±1.12)。將髖部BMD值輸入FRAX軟件計算分析未來10年內(nèi)發(fā)生全身骨質(zhì)疏松性骨折風險概率為(3.02±2.08)。

FRAX軟件預(yù)測A組人群，按性別分為男女兩組；再分別將上述男性或女性根據(jù)年齡劃分為40～49歲、50～59歲、60～69歲、70～79歲和80～90歲和91歲及以上共計6亞組。經(jīng)FRAX軟件計算未來10年內(nèi)發(fā)生全身骨質(zhì)疏松性骨折的風險概率(%)。

1557例男性患者，平均年齡(60.6±12.0歲)(40～97歲)，測量股骨頸BMD的T值為(-0.70±1.07)，聯(lián)合髖部BMD值進行FRAX分析時，其中未來10年內(nèi)發(fā)生全身骨質(zhì)疏松性骨折的風險概率最高的為90～歲組，最低為40～49歲組；3251例女性患者，平均年齡(61.8±10.8歲)(40～97歲)，測量股骨頸BMD的T值為(-1.42±1.07)，聯(lián)合髖部BMD值進行FRAX分析時，其中未來10年內(nèi)發(fā)生全身骨質(zhì)疏松性骨折的風險概率最高的為80～90歲組，最低為40～49歲組；且各年齡組女性未來10年內(nèi)發(fā)生全身骨質(zhì)疏松性骨折的風險概率均高于男性，見表2。

B組2680例患者平均年齡(57.3±10.0)歲，將橈骨遠端1/3處BMD值輸入FRAX軟件計算分析未來10年內(nèi)發(fā)生全身骨質(zhì)疏松性骨折風險概率為(1.66±0.41)。

表2 Hologic方法男女不同年齡分組10年骨折風險度比較

注：*P<0.05。

FRAX軟件預(yù)測B組人群，按性別分為男女兩組；再分別將上述男性或女性根據(jù)年齡劃分為40～49歲、50～59歲、60～69歲、70～79歲和80～90歲和91歲及以上共計6亞組。經(jīng)FRAX軟件計算分析所得的橈骨遠端1/3處T值，未來10年內(nèi)發(fā)生全身骨質(zhì)疏松性骨折的風險概率(%)。

944例男性患者，平均年齡(57.4±10.4歲)(40～97歲)，聯(lián)合橈骨遠端1/3處BMD值進行FRAX分析時，其中未來10年內(nèi)發(fā)生全身骨質(zhì)疏松性骨折的風險概率最高的為60～69歲組，最低為40～49歲組； 1736例女性患者，平均年齡(57.1±9.8歲)(40～97歲)，聯(lián)合橈骨遠端1/3處BMD值進行FRAX分析時，其中未來10年內(nèi)發(fā)生全身骨質(zhì)疏松性骨折的風險概率最高的為80～89歲組，最低為40～49歲組；且各年齡組女性未來10年內(nèi)發(fā)生全身骨質(zhì)疏松性骨折的風險概率均高于男性，見表3。

表3 T指數(shù)方法男女不同年齡分組10年患骨折風險度比較

*具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.3 FRAX軟件分析

FRAX軟件分別計算Hologic方法聯(lián)合髖部BMD值與T指數(shù)方法聯(lián)合橈骨遠端BMD值的10年骨折風險度兩兩比較，見表4。

不論性別及年齡分組，將橈骨遠端1/3處BMD值輸入FRAX軟件計算分析得到的未來10年內(nèi)發(fā)生全身骨質(zhì)疏松性骨折風險概率均低于將髖部BMD值輸入FRAX軟件計算分析得到的未來10年內(nèi)發(fā)生全身骨質(zhì)疏松性骨折風險概率，且差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。

表4 FRAX分析兩種方法10年患骨折風險度兩兩比較

3 討論

3.1 FRAX聯(lián)合Hologic法股骨頸BMD值的10年全身骨折風險概率分析

聯(lián)合Hologic法將股骨頸骨密度輸入FRAX得出骨折風險評分，不論男性、女性，未來10年發(fā)生骨折的概率均隨年齡增長而增長，女性發(fā)生骨折風險的概率隨年齡增長而持續(xù)快速增長，在各年齡段男性發(fā)生骨折風險的概率及隨年齡增長而增加的幅度均低于女性，表現(xiàn)為骨折風險概率在60歲之前隨年齡增長而增加，在60歲以后隨年齡增長而變化的幅度較小，認為年齡的增長作為未來發(fā)生骨折風險的危險因素對60歲之前男性影響較大，但60歲以后男性發(fā)生骨折的風險隨年齡的變化趨于穩(wěn)定，將不再作為風險增加的主要危險因素。與男性相比，在各年齡段，女性發(fā)生骨折風險概率均大于男性，且女性隨年齡增長發(fā)生骨折風險的概率呈持續(xù)快速增加趨勢，在50歲以后更為明顯，50歲以后女性骨折風險概率明顯大于男性，60～80歲女性骨折風險接近男性骨折風險的2～3倍，Jongseok等[7]流行病學(xué)研究指出，60歲以后女性骨質(zhì)疏松癥的患病率約為男性的4～7倍，本研究與之相符，與50歲以后的女性絕經(jīng)有關(guān)，絕經(jīng)后女性雌激素水平減低，對成骨細胞的刺激減弱，成骨細胞活動減低，從而骨量減少，骨密度減低，骨折風險增高[8-10]，中老年人隨著年齡的增長骨小梁稀疏，骨密度減低，骨質(zhì)退化所引起的骨質(zhì)疏松性癥很容易引起脆性骨折的發(fā)生[11]，作為骨質(zhì)疏松癥確定的危險因素之一，本研究結(jié)果與之相符，年齡的增長將持續(xù)作為女性未來發(fā)生骨折風險的危險因素。

3.2 FRAX聯(lián)合T指數(shù)法橈骨遠端1/3處骨密度BMD值的10年全身骨折風險概率分析

聯(lián)合T指數(shù)法將橈骨遠端1/3處骨密度輸入FRAX得出骨折風險評分，未來10年發(fā)生骨折風險概率隨年齡的變化整體趨勢與股骨頸骨密度Hologic法相似，男性表現(xiàn)為在60歲之前，未來10年發(fā)生骨折的概率隨年齡呈緩慢增高趨勢，60歲之后變化不明顯，甚或發(fā)生骨折概率有下降趨勢；女性發(fā)生骨折風險概率隨年齡變化趨勢表現(xiàn)為，在60歲之前骨折風險概率隨年齡增長而增加，在60歲以后隨年齡增長而緩慢增加，且在各年齡組，女性發(fā)生骨折風險概率均大于男性，表明當采用橈骨遠端骨密度的方法評價骨折風險時，性別仍為增加骨折風險的危險因素，即女性骨折風險高于男性，年齡作為骨折風險的危險因素在男女間有差異，即在60歲之前不論男女，年齡均可作為發(fā)生骨折風險危險因素，但60歲之后的男性其未來發(fā)生骨折的概率隨年齡的變化不明顯。

3.3 FRAX聯(lián)合Hologic法、T指數(shù)法分析10年骨折風險概率的差異比較

FRAX分別聯(lián)合Hologic法股骨頸骨密度與T指數(shù)法橈骨遠端1/3處骨密度兩種方法所得出的未來10年發(fā)生骨折風險概率相比較，得出兩種方法的骨折風險概率隨年齡、性別的變化趨勢大致相仿，但有所不同，相同點為兩者均隨年齡增加而增長，且在任何年齡段，女性骨折風險的概率均大于男性，此結(jié)論與之前研究相符，即年齡、性別是提高骨折風險概率的必然因素，增齡、女性絕經(jīng)導(dǎo)致骨密度減低，骨折風險增高[11-12]；不同點為不論男女及在各年齡段FRAX聯(lián)合橈骨遠端骨密度所得出的骨折風險概率均低于聯(lián)合股骨頸骨密度的概率，且聯(lián)合橈骨遠端骨密度的骨折風險概率隨年齡、性別的變化趨勢不如聯(lián)合股骨頸骨密度顯著，考慮原因為橈骨遠端骨密度隨年齡的變化趨勢沒有股骨頸骨密度隨年齡的變化趨勢顯著，即橈骨遠端骨密度沒有股骨頸骨密度敏感，在日常工作中通過測量橈骨遠端骨密度用于篩查骨質(zhì)疏松癥人群的方法較為方便、快捷、有效[13-14]，但有可能會造成對骨質(zhì)疏松癥患者診斷及評價未來10年骨折風險概率水平的低估，而測量股骨頸骨密度相對橈骨遠端骨密度過程稍繁瑣，但認為其結(jié)果較橈骨遠端骨密度更加可靠。

綜上所述，通過采用FRAX工具分別聯(lián)合橈骨遠端骨密度及股骨頸骨密度評估未來10年骨折風險概率，兩種方法得出的骨折風險概率隨年齡、性別變化趨勢相仿，但采用橈骨遠端骨密度的方法可能導(dǎo)致未來10年內(nèi)骨折風險概率的低估，故不推薦采用，但測量橈骨遠端骨密度的方法較股骨頸骨密度更加方便、快捷，故在日常工作中可作為對骨質(zhì)疏松癥的篩查手段之一。

不足之處，本文的對比數(shù)據(jù)來自于不同的醫(yī)院、不同型號的機器、不同的受檢者，有可能研究結(jié)果存在一定的偏差，在以后的研究中將盡量采用同型號的設(shè)備數(shù)據(jù)進行研究，使結(jié)果更加可靠，有說服力。