王月強　張明文

摘 要 上海市醫(yī)療糾紛人民調(diào)解制度具有便利、免費、快速等工作優(yōu)勢。但在財力投入、人才建設、訴調(diào)銜接、行業(yè)標準等方面存在一定不足。為此，建議從經(jīng)濟保障、人才保障、技術保障、社會支持保障、法律保障等多方面提出本市醫(yī)療糾紛人民調(diào)解機制的優(yōu)化策略，實現(xiàn)醫(yī)療糾紛的法治化處理。

關鍵詞 醫(yī)療糾紛 人民調(diào)解 醫(yī)調(diào)委

基金項目：本文受上海市衛(wèi)生和計劃生育委員會科研課題資助項目（《上海市醫(yī)療糾紛人民調(diào)解運行評價及優(yōu)化策略研究》課題編號：201440419）。

作者簡介：王月強，上海市衛(wèi)生和健康發(fā)展研究中心（上海市醫(yī)學科學技術情報研究所），助理研究員，研究方向：衛(wèi)生法制、醫(yī)院管理;張明文，上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院南院，助理工程師，黨政聯(lián)合辦副主任，研究方向：醫(yī)院文化、醫(yī)院管理。

中圖分類號：D920.4? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻標識碼：A? ? ? ? ? ? ?? ? ? ? ? ? DOI：10.19387/j.cnki.1009-0592.2019.02.302

醫(yī)療糾紛人民調(diào)解是人民調(diào)解制度在醫(yī)療領域的理論豐富與具體實踐，是衛(wèi)生行政部門與司法部門相結(jié)合的一項創(chuàng)新性工作制度。上海市作為具有全國優(yōu)勢醫(yī)療資源并投身于建設法治環(huán)境的城市，其醫(yī)療糾紛人民調(diào)解制度是上海市醫(yī)療衛(wèi)生改革和司法改革的共同成果和集中體現(xiàn)。

一、基本現(xiàn)狀

2006-2008年間，上海市醫(yī)患糾紛人民調(diào)解委員會經(jīng)歷了從開始成立到全市探索的實踐過程。在2011年上海市政府發(fā)布《關于開展醫(yī)患糾紛人民調(diào)解工作的若干意見》的政策推動下，全市17個區(qū)縣已經(jīng)全面建成醫(yī)患糾紛人民調(diào)解辦公室，并組建了由醫(yī)學、法學、心理咨詢等高素質(zhì)專業(yè)人員組成的900余人的市級醫(yī)患糾紛人民調(diào)解專家咨詢委員會。2014年上海市出臺實施《上海市醫(yī)患糾紛預防與調(diào)解辦法》地方立法，醫(yī)患糾紛人民調(diào)解工作進入了法制化發(fā)展時代。2015年，全年各醫(yī)調(diào)委共辦結(jié)糾紛3165件，辦結(jié)率為92%，其中調(diào)解成功2746件，調(diào)解成功率為80%。主要進展集中表現(xiàn)在以下方面：

（一）糾紛來源

市級和區(qū)級醫(yī)療機構(gòu)仍為糾紛主要來源。2013年受理涉及市級或區(qū)級醫(yī)療機構(gòu)的糾紛占受理數(shù)78%，同比下降2個百分點。其中市級醫(yī)療機構(gòu)占41%、區(qū)級醫(yī)療機構(gòu)占37%。2015年糾紛主要來源未發(fā)生變化，但市級醫(yī)療機構(gòu)糾紛數(shù)有所下降。市級和區(qū)級醫(yī)療機構(gòu)仍為醫(yī)患糾紛的主要來源，占到受理數(shù)的77%，同比持平，但所受理的市級醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)患糾紛明顯減少。從占比來看，市級醫(yī)療機構(gòu)占39%，同比下降3個百分點;區(qū)級醫(yī)療機構(gòu)占38%，同比上升3個百分點;從數(shù)量來看，市級醫(yī)療機構(gòu)糾紛數(shù)同比下降11%，區(qū)級醫(yī)療機構(gòu)糾紛數(shù)同比增加2%。

（二）糾紛受理

截止2013年底，全市醫(yī)調(diào)委共計辦理醫(yī)患糾紛3417件（含2012年度留存件），辦結(jié)3054件，其中調(diào)解成功2702件，涉及協(xié)議金額1.5億元。2015年，由于新收案數(shù)量下降，全市各醫(yī)調(diào)委糾紛調(diào)解總量出現(xiàn)下降，全市各醫(yī)調(diào)委共調(diào)解糾紛3445件;其中本年度受理糾紛3230件，同比下降5%。

（三）糾紛調(diào)解

2013年，全年調(diào)解糾紛共計3087件，同比增加約10%?；挤疆斒氯颂岢鏊髻r共計5.4億元，其中索賠額3萬以上糾紛占受理數(shù)64%，同比下降2個百分點。全年開展現(xiàn)場調(diào)解600余次、提供咨詢接待15000余次。2015年，全年各醫(yī)調(diào)委共辦結(jié)糾紛3165件，辦結(jié)率為92%，同比下降1個百分點;其中調(diào)解成功2746件，調(diào)解成功率為80%，同比下降2個百分點，但與前三年平均水平持平。書面調(diào)解協(xié)議制作率為92%，同比下降3個百分點。全年調(diào)解終止糾紛419件，終止率為12%，同比上升2個百分點;調(diào)解終止原因主要為調(diào)解不成和提起訴訟，兩者分別占43%、25%。

（四）人員隊伍建設

截止2013年底，全市17各區(qū)縣的醫(yī)患糾紛人民調(diào)解委員會（以下簡稱醫(yī)調(diào)委）選聘人民調(diào)解員共計123名，其中專職人民調(diào)解員87名。全市專職人民調(diào)解員的數(shù)量與二級甲等以上醫(yī)療機構(gòu)數(shù)量之比為0.94：1，其中具有醫(yī)學專業(yè)背景的占30%，具有法律專業(yè)背景的50%，全市專職人民調(diào)解員的平均年齡為56歲。2015年，全市各醫(yī)調(diào)委專職人民調(diào)解員數(shù)量規(guī)模和專業(yè)化程度較上一年度有所上升;隊伍年齡結(jié)構(gòu)維持原狀，中老年人員較多。全市共有專職人民調(diào)解員106名，同比增加6%。各區(qū)縣均已根據(jù)轄區(qū)內(nèi)主要醫(yī)療機構(gòu)數(shù)量配備專職人民調(diào)解員。人民調(diào)解員中具有醫(yī)學專業(yè)背景的占57%，同比上升19個百分點。具有法律專業(yè)背景的占18%，同比下降32個百分點。專職人民調(diào)解員平均年齡55歲。結(jié)合調(diào)解實踐情況看，全市各醫(yī)調(diào)委人民調(diào)解員隊伍的醫(yī)學專業(yè)能力有較大程度提升，但法律專業(yè)能力有待進一步提高。

（五）專家咨詢覆蓋

2013年全年開展專家咨詢的糾紛占受理數(shù)14%，同比上升2個百分點，專家覆蓋面進一步擴大。專家咨詢主要集中于患者死亡或有傷殘的糾紛;專業(yè)相對集中體育普外科、婦產(chǎn)科、骨科、急診四個專業(yè)，為疑難復雜糾紛的解決提供了重要依據(jù)。經(jīng)專家咨詢糾紛的調(diào)解成功率為66%，同比上升2個百分點。專家咨詢對人民調(diào)解員合理評估醫(yī)患雙方責任，確定適宜的糾紛解決方案，合理平衡糾紛調(diào)解的效率與公平提供了重要依據(jù)。

（六）調(diào)解協(xié)議履行

2013年，調(diào)解成功糾紛中簽訂書面調(diào)解協(xié)議的占93%，其余為口頭調(diào)解協(xié)議。調(diào)解成功糾紛中，已有97%的調(diào)解協(xié)議及時履行完畢，及時給付金額1.35億元，同比持平。調(diào)解成功糾紛中有23%對調(diào)解協(xié)議進行了司法確認，同比上升3個百分點;其中賠付金額10萬元以上糾紛進行司法確認數(shù)量比2012年進一步上升 。

二、現(xiàn)存問題

醫(yī)療糾紛人民調(diào)解在保障醫(yī)患雙方合法權益，維護正常醫(yī)療秩序，促進社會公平正義方面發(fā)揮了積極作用，具有明顯工作優(yōu)勢。如：（1）快捷便利，“短、平、快”處理糾紛。2013年，上海市全市醫(yī)療糾紛調(diào)解成功的糾紛單件平均調(diào)解周期為24天;（2）調(diào)解免費，“零成本”維護權益;（3）引導糾紛轉(zhuǎn)出院外，促進良好的醫(yī)療秩序和醫(yī)患關系。但由于體制機制等客觀原因，醫(yī)療糾紛人民調(diào)解工作也存有一些工作障礙或問題，亟需重視解決。

（一）醫(yī)調(diào)委運行財政保障不力

從法律依據(jù)看，《上海市人民政府關于開展醫(yī)患糾紛人民調(diào)解工作的若干意見》雖然明確規(guī)定區(qū)縣財政對區(qū)縣醫(yī)調(diào)委的經(jīng)費保障責任。但實際上醫(yī)調(diào)委的財力保障卻受制于各方因素凸顯不足。醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會作為調(diào)解民間糾紛的專門組織，要維持正常的工作運轉(zhuǎn)，必須具備必要的辦公條件和工作經(jīng)費。由于醫(yī)療糾紛調(diào)解屬于公益服務，不能直接創(chuàng)造經(jīng)濟效益，各區(qū)財政資金的短缺導致調(diào)解工作難以正常運作。

（二）醫(yī)調(diào)委調(diào)解人員隊伍建設滯后

主要存在的人力制約因素包括：（1）醫(yī)調(diào)委人員缺乏。2013年顯示全市專職人民調(diào)解員的數(shù)量與二級甲等以上醫(yī)療機構(gòu)數(shù)量之比為0.94：1（甚至在后續(xù)年份增至1：1）。人員缺口過大難以滿足醫(yī)療糾紛調(diào)解案件法定人員要求（至少1名調(diào)解主持人，1名助理調(diào)解員）。（2）醫(yī)調(diào)委人員法律知識結(jié)構(gòu)比例偏低。2015年人民調(diào)解員中具有醫(yī)學專業(yè)背景的占57%，具有法律專業(yè)背景的占18%。結(jié)合調(diào)解實踐情況看，全市各醫(yī)調(diào)委人民調(diào)解員極少同時具備醫(yī)學、法律知識背景，“學醫(yī)懂法”的復合型人民調(diào)解員奇缺。（3）醫(yī)調(diào)委人員年齡老化。有研究發(fā)現(xiàn)，年富力強成為醫(yī)患糾紛人民調(diào)解員的行業(yè)特質(zhì)與工作優(yōu)勢。2013年上海市專職人民調(diào)解員的平均年齡為56歲; 2015年專職人民調(diào)解員平均年齡55歲。這種“老齡化調(diào)解”不僅不能適應上海市健康服務業(yè)發(fā)展帶來的醫(yī)患糾紛新業(yè)態(tài)形勢，也會影響醫(yī)患糾紛人民調(diào)解的人員招錄、編制引進等工作。

（三）醫(yī)療糾紛人民調(diào)解與法院訴訟的銜接不暢

醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會是民自治組織，并不屬于司法機構(gòu)。其調(diào)解協(xié)議，必須經(jīng)過司法確認后才具有強制執(zhí)行力。如果調(diào)解協(xié)議未經(jīng)法院確認，醫(yī)患雙方仍可以向法院提起醫(yī)療訴訟，致使醫(yī)療糾紛重新審理。但是，現(xiàn)行法律缺少醫(yī)療調(diào)解作為醫(yī)療訴訟前置程序的法律規(guī)定，法院直接引導醫(yī)患雙方先行調(diào)解于法無據(jù)。醫(yī)療糾紛人民調(diào)解與法院訴訟的脫節(jié)不僅浪費了社會的司法成本，而且直接導致患者在承受“看病難、看病貴”的壓力下遭遇“訴訟難”的困境，健康維權的時間、精力、財力成本不斷疊加。

（四）醫(yī)調(diào)委缺乏統(tǒng)一的國家模式、行業(yè)標準和法律保障

相比國外ADR機制，我國引入“第三方”調(diào)解機制時間較短，醫(yī)調(diào)委作為法律移植的新生事物，經(jīng)驗較少且大多尚處于摸索階段。各地區(qū)的醫(yī)調(diào)委運行模式不盡相同，甚至會有背道而馳之處，導致整個行業(yè)缺乏統(tǒng)一可參考的執(zhí)行標準。此外，在現(xiàn)有的法律框架下，人民調(diào)解委員會是具有調(diào)解職能的群眾性的自治組織 。醫(yī)調(diào)委的調(diào)解缺乏法律保障，人民調(diào)解制度缺乏統(tǒng)一性、規(guī)范性立法 。醫(yī)療糾紛調(diào)解過分依靠政治推動而非法律保障，人民調(diào)解員制度的發(fā)展呈現(xiàn)出了一種萎縮狀態(tài) 。醫(yī)調(diào)委的群眾性與自治性，使得醫(yī)調(diào)委的工作流程等尤其缺乏法律制約，其直接后果是調(diào)解過程的無序化，也加劇了群眾對調(diào)解結(jié)果信任度的降低。

三、政策建議

（一）加大財力投入，購買律師服務，依法多元保障經(jīng)費

穩(wěn)定且充足的資金投入是有效開展醫(yī)療糾紛人民調(diào)解的重要保證。建議可從以下方面努力：（1）繼續(xù)加大市、區(qū)財力投入機制。依靠政府財政撥款，將醫(yī)療糾紛人民調(diào)解組織的經(jīng)費納入地方政府的財政預算，由各地政府統(tǒng)一、足額撥付，保證資金投入。（2）探索社會多元方式，擴展融資渠道。加強對醫(yī)療糾紛人民調(diào)解制度的宣傳，挖掘社會公眾的潛力，通過社會捐助、公益贊助等方式籌措資金。有條件的地區(qū)可以根據(jù)當?shù)貙嶋H情況探索建立醫(yī)療責任保險與醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解的有效銜接機制和相互制約機制，通過提取一部分醫(yī)療責任保險費用作為醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解機構(gòu)的運行經(jīng)費，實現(xiàn)醫(yī)調(diào)委能長期穩(wěn)定可持續(xù)發(fā)展 。（3）購買律師調(diào)解服務，逐步探索調(diào)解機制市場化。建議政府通過積極向律師調(diào)解組織購買糾紛解決服務等方式鼓勵社會力量參與糾紛解決，在個別疑難復雜的醫(yī)療案件中鼓勵律師調(diào)解組織收費調(diào)解， 推動醫(yī)療糾紛人民調(diào)解從政府主導型向社會自治型轉(zhuǎn)變。

（二）加強人才培養(yǎng)與統(tǒng)一認證，實現(xiàn)調(diào)解人員交流與培訓

上海市醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會大部分為兼職調(diào)解員，調(diào)解隊伍職業(yè)化水平不高，社會大眾對調(diào)解員的職業(yè)認同感不強。為此建議：（1）開展醫(yī)療調(diào)解方向人才的訂單式聯(lián)合培養(yǎng)。目前，上海市政法學院已與上海市司法局連續(xù)多年開展聯(lián)合培養(yǎng)調(diào)解專業(yè)的法學本科生，大部分畢業(yè)生已經(jīng)成為醫(yī)療糾紛人民調(diào)解行業(yè)的一線力量。建議總結(jié)經(jīng)驗并逐步推廣復制，在全市政法類院校中細化醫(yī)療糾紛人民調(diào)解方向的人才培養(yǎng)，做到“培養(yǎng)一批、使用一批”，實現(xiàn)醫(yī)療糾紛人才培養(yǎng)的點面結(jié)合，優(yōu)化高校、機關聯(lián)合培養(yǎng)模式，提升醫(yī)療調(diào)解人才的理論知識與實踐技能。（2）探索醫(yī)療糾紛人民調(diào)解員統(tǒng)一資質(zhì)認證制度。建議優(yōu)化醫(yī)療調(diào)解人員的知識結(jié)構(gòu)，推動本市開展統(tǒng)一的醫(yī)療糾紛調(diào)解人員從業(yè)資格考試，重點考核應試人員的醫(yī)藥管理、法學、保險等專業(yè)的基礎知識，選拔招錄 “學醫(yī)懂法”的復合型人才，重視調(diào)解隊伍建設，強化醫(yī)療糾紛人民調(diào)解的人才基礎，保障調(diào)解隊伍職業(yè)化、專業(yè)化發(fā)展。（3）建立醫(yī)院、法院人員互派交流及選用培訓機制。根據(jù)屬地管轄原則，在醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)與所屬法院開展單位共建，根據(jù)醫(yī)療糾紛案件審判的特點互相選派人員進行崗位學習，同時選任醫(yī)療專家協(xié)助調(diào)解部分醫(yī)療案件或擔任人民陪審員審理醫(yī)療糾紛，或聘請年輕法官深入醫(yī)院管理科室，參與醫(yī)調(diào)案件的來訪接待處理，對醫(yī)院管理提供法律培訓，實現(xiàn)衛(wèi)生與法律的人才交流與良性互動。

（三）創(chuàng)新訴調(diào)銜接，加強醫(yī)療糾紛人民調(diào)解的技術保障

調(diào)解是一門藝術，不僅需要自然理性，而且需要技術理性 。在醫(yī)療糾紛人民調(diào)解的工作推進中，需要增加必要的法律程序、技術支持方法?！蛾P于建立健全訴訟與非訴訟相銜接的矛盾糾紛解決機制的若干意見》中第十四、十五條規(guī)定：民事訴訟范圍內(nèi)的案件，立案前，人民法院可以委派相關組織予以調(diào)解，立案后，當事人同意后或法院確認有必要，仍然可以進行調(diào)解?？梢?，醫(yī)療糾紛人民調(diào)解制度可以作為醫(yī)療訴訟的法定前置程序而非終局裁決制度。因此，建議建立醫(yī)療糾紛人民調(diào)解與醫(yī)療糾紛訴訟的銜接機制，構(gòu)建人民調(diào)解與其他糾紛處理方式的互補關系。具體方式有：（1）將人民調(diào)解與人民法院的訴前調(diào)解進行對接。將醫(yī)療糾紛人民調(diào)解作為醫(yī)療訴訟的法定前置程序，嘗試將涉及醫(yī)患糾紛的訴前調(diào)解委托醫(yī)患糾紛人民調(diào)解委員會來組織，在訴前調(diào)解不成功的情況下，依法進入法院的訴訟程序。如果調(diào)解成功后，當事人又反悔并起訴的，人民法院僅需要對調(diào)解書的法律效力予以審查。這樣不僅可以快速、有效地處理醫(yī)療糾紛，同時人民調(diào)解的有益成果可以為法院審理所用，從而減少訴訟阻礙，降低解紛成本。（2）建立法院附設調(diào)解機制。根據(jù)上述第十五條的規(guī)定，即使糾紛已經(jīng)進入訴訟程序中，如果滿足一定的條件，法院仍然可以將案件交由醫(yī)患糾紛人民調(diào)解委員會進行調(diào)解。

（四）加強醫(yī)療調(diào)解國家立法，統(tǒng)一醫(yī)療責任保險和行業(yè)標準

由于醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會的法律性質(zhì)及設立主體不夠明確，這也客觀導致了全國各地醫(yī)療糾紛人民調(diào)解實踐模式千差萬別，缺乏統(tǒng)一的行業(yè)標準。但是隨著患者看病就醫(yī)的全國流動性及醫(yī)師多地點執(zhí)業(yè)的政策開放，醫(yī)療糾紛也逐漸會突破地域限制，呈現(xiàn)全國化、流動性、統(tǒng)一化的新趨勢。因此建議在地方立法的基礎上盡快出臺國家統(tǒng)一立法，明確規(guī)定醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會的性質(zhì)、資質(zhì)與職責、組織形式、受案范圍、調(diào)解程序，調(diào)解員的資質(zhì)與執(zhí)業(yè)規(guī)范、當事人的行為規(guī)范與權利義務，調(diào)解協(xié)議的形式、效力及其與其他程序的銜接和司法審查、調(diào)解經(jīng)費等主要事項，統(tǒng)一全國行業(yè)標準，最大范圍內(nèi)保護醫(yī)患權益。同時，依法推動醫(yī)療責任保險機制。通過國家層面的立法對強制醫(yī)療責任保險作出規(guī)定，擴大范圍鼓勵各級醫(yī)療機構(gòu)、公立和非公立醫(yī)院加入醫(yī)療責任保險，為調(diào)解協(xié)議的順利執(zhí)行保駕護航。

（五）推行醫(yī)療糾紛人民調(diào)解案例指導制度

案例指導制度或指導性案例是重要的法律裁判方法。司法案例是“活生生的法治，是應然規(guī)則的實然形式”，既可以作為法律定性研究的對象，又能為量化分析提供豐富的實證素材。正如臺灣學者王澤鑒先生所言，“如果不讀判決，我不知道我能研究什么?！?醫(yī)療糾紛有共同的內(nèi)在規(guī)律，本市各區(qū)各級的醫(yī)療糾紛人民調(diào)解也有一定的同質(zhì)性。因此建議在全市層面建立醫(yī)療糾紛人民調(diào)解案例指導制度，定期選擇編排有權威性、有約束力、有說服力的指導性案例，加強醫(yī)療機構(gòu)及患者的調(diào)解的宣教，提升人民調(diào)解員的業(yè)務素質(zhì)與司法智慧，培養(yǎng)辦案能手、金牌調(diào)解員的 “工匠精神”，提高辦案質(zhì)量，增強法律對社會醫(yī)療行為的指引。同時，案例指導制度對同類案件的類同化處理具有重要的指導意義，醫(yī)療糾紛人民調(diào)解員可以根據(jù)前期案例更好的說服當事人接受調(diào)解意見，當事人也會依法參照指導性案例指導案同類案件的處理結(jié)果，主張合理預期理性維權，實現(xiàn)良好的法律效果與社會效果。

（六）擴大社會宣傳，推動醫(yī)患共建共享社會治理格局

醫(yī)療糾紛人民調(diào)解具有很強的社會性與自治性。建議加大社會健康文化、尊醫(yī)崇法等媒體宣傳，主動深入街道基層及醫(yī)療機構(gòu)宣講醫(yī)療糾紛人民調(diào)解的優(yōu)勢，建立網(wǎng)站，進行信息公開、普法活動等一系列線上活動，建立微博、微信等公眾平臺，使廣大醫(yī)生、患者支持和參與人民調(diào)解工作，使醫(yī)療糾紛人民調(diào)解成為醫(yī)患解決矛盾糾紛、維護自身合法權益的優(yōu)選方式，營造調(diào)依法調(diào)解、共建共享和諧醫(yī)患關系的良好社會氛圍。

注釋：

上海市市司法局：關于2013年、2015年本市醫(yī)患糾紛人民調(diào)解工作數(shù)據(jù)分析的報告.

黃思思、方珊，等.醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會現(xiàn)狀分析——以溫州為例.中國醫(yī)學倫理學.2011，24（4）.

洪冬英.當代中國調(diào)解制度的變遷研究——以法院調(diào)解與人民調(diào)解為中心.上海：華東政法大學.2007.

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