李丹丹，李艷云，楊旭明，趙 昕，丁豪哲

2.吉林大學(xué)第一醫(yī)院心血管內(nèi)科，吉林長春 130021

3.河南科技大學(xué)農(nóng)學(xué)院，河南洛陽 471023

高血壓(hypertension，HTN)和糖尿病(diabetes mellitus，DM)作為心腦血管疾病的獨(dú)立危險因素一直備受關(guān)注，其發(fā)病率一直居高不下，被認(rèn)為是全球主要的公共健康問題[1]。其中，HTN以體循環(huán)動脈壓增高為主要特征，DM以高血糖為主要特征，其病因多樣，以遺傳因素和環(huán)境因素最為常見。而HTN和DM存在一定的發(fā)病聚集性，二者并發(fā)存在時可使心腦血管疾病的發(fā)生率明顯增加[2]。近年來，2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus,T2DM)、HTN和冠心病被認(rèn)為是一類具有共同遺傳背景的疾病，均是由多基因因素和環(huán)境因素相互作用的結(jié)果?？梢?，某些基因的改變可能與T2DM+HTN的發(fā)生有關(guān)。一些研究表明，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶(angiotensin converting enzyme,ACE)基因插入/缺失(insertion/deletion,I/D)多態(tài)性與HTN、T2DM和T2DM+HTN密切相關(guān)[2-4]；而另一些研究表明ACE基因I/D多態(tài)性與HTN、T2DM和T2DM+HTN無關(guān)[5-6]。本研究對ACE基因I/D多態(tài)性與T2DM+HTN發(fā)生風(fēng)險關(guān)系的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析，探討兩者之間的關(guān)系?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1文獻(xiàn)檢索途經(jīng)和策略通過計(jì)算機(jī)和手工檢索的方式檢索文獻(xiàn)，檢索的中文數(shù)據(jù)庫為中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫和維普資訊，英文數(shù)據(jù)庫為PubMed。檢索中文主題詞或關(guān)鍵詞為：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶或ACE、基因、多態(tài)性、高血壓、糖尿病。英文主題詞或關(guān)鍵詞為：angiotensin converting enzyme or ACE，polymorphism or variant，hypertension，diabetes。檢索日期自1996年1月1日至2017年12月31日止，檢索語種為中文和英文，同時將論文和文獻(xiàn)綜述后面的相關(guān)參考文獻(xiàn)也包括在內(nèi)，以確保文獻(xiàn)檢索的全面性。個案、摘要、綜述、動物研究及重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)不包括在內(nèi)。

1.2文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)①已公開發(fā)表的關(guān)于ACE基因I/D多態(tài)性與T2DM+HTN發(fā)生風(fēng)險關(guān)系的文獻(xiàn)；②病例—對照研究；③病例組T2DM+HTN診斷明確；④病例組和對照組的各基因型數(shù)據(jù)能夠有效地計(jì)算OR和95%CI；⑤對照組的基因型分布滿足Hardy-weinberg平衡。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法根據(jù)ACE基因I/D等位基因的不同分為5種模型：純合子模型(DD VS II)、雜合子模型(ID VS II)、顯性模型(DD+ID VS II)、隱性模型(DD VS II+ID)和直接比較基因頻率(D VS I)。由兩位檢索人員根據(jù)檢索策略獨(dú)立檢索相關(guān)文獻(xiàn)，對納入文獻(xiàn)質(zhì)量進(jìn)行評價并提取基本資料，如遇不一致討論解決。選擇0R值及其95%CI作為效應(yīng)指標(biāo)評估兩者之間的關(guān)聯(lián)強(qiáng)度。采用χ2檢驗(yàn)評估對照組基因型分布的Hardy-weinberg平衡情況，若P>0.05表示符合Hardy-weinberg平衡。應(yīng)用Review Manager 5.3軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行合并統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。利用Q檢驗(yàn)評估納入研究間的異質(zhì)性，若P>0.05表明納入研究間無明顯異質(zhì)性，則采用固定效應(yīng)模型；否則，采用隨機(jī)效應(yīng)模型合并數(shù)據(jù)。同時繪制倒置的漏斗圖定性檢測發(fā)表性偏倚。

2 結(jié)果

2.1納入文獻(xiàn)的基本情況經(jīng)過文獻(xiàn)檢索，并且依據(jù)相應(yīng)的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行嚴(yán)格篩選，最終納入符合條件的病例—對照研究有9篇[2,7-14]，包括T2DM+HTN患者554例，對照組664例，其中確定基因型的試驗(yàn)方法均為PCR-RFLP，并且對照組的基因型分布情況均符合Hardy-weinberg平衡，見表1。

2.2Meta分析結(jié)果異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示，純合子模型(DD VS II)和雜合子模型(ID VS II，圖略)不存在明顯的異質(zhì)性，故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行數(shù)據(jù)合并；而其余模型均存在明顯的異質(zhì)性，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行數(shù)據(jù)合并，以減少異質(zhì)性不同對結(jié)果的影響。Meta分析結(jié)果顯示，ACE基因純合子模型(DD VS II)和D等位基因(D VS I)與T2DM+HTN易感性相關(guān)，而雜合子模型(ID VS II)、顯性模型(DD+ID VS II)和隱性模型(DD VS II+ID)與T2DM+HTN易感性無關(guān)，見表2。

2.3發(fā)表性偏倚與敏感性分析通過繪制倒置的漏斗圖來定性發(fā)表性偏倚，所有漏斗圖中各點(diǎn)分布基本對稱，提示發(fā)表性偏倚較小。在敏感性分析過程中，分別以不同的效應(yīng)模型重新合并OR值，其中顯性模型(DD+ID VS II)和隱性模型(DD VS II+ID)的結(jié)果前后并不一致，其余各模型的結(jié)果前后一致，說明目前所得結(jié)果并不十分穩(wěn)定。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征

表2 各基因模型的Meta分析結(jié)果

3 討論

腎素—血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)(renin-angiotensin-aldosterone system,RAAS)在調(diào)節(jié)血壓、電解質(zhì)平衡等方面起著極其重要的作用，眾多研究表明RAAS基因多態(tài)性與HTN密切相關(guān)，同時RAAS可通過降低胰島素抵抗在T2DM的發(fā)病機(jī)制中發(fā)揮重要的作用[15]?？梢姡琑AAS是影響機(jī)體血壓和血糖水平的共同因素，而ACE是RAAS中的關(guān)鍵酶，其不僅可以催化增加血管緊張素Ⅱ，而且能夠滅活緩激肽，進(jìn)而影響血管的舒縮，調(diào)節(jié)機(jī)體的血壓水平。人類ACE基因位于染色體17q23，包含26個外顯子和25個內(nèi)含子，長21 kb[16]。ACE基因第16內(nèi)含子由于存在或缺失一個287 bp的DNA片段(Alu序列)而呈現(xiàn)I/D多態(tài)性[17]。ACE基因多態(tài)性分為DD型(2條等位基因?yàn)槿笔?、II型(2條等位基因?yàn)椴迦胄? 、ID型(雜合子型)，其I/D多態(tài)性決定了血漿和細(xì)胞的ACE基因水平[18]。因此，通過研究ACE各基因型與T2DM+HTN之間的關(guān)系，可為將來進(jìn)行有效的防治提供重要的理論基礎(chǔ)，進(jìn)而降低心腦血管疾病的發(fā)生率。

目前國內(nèi)外已有較多探索ACE基因I/D多態(tài)性與T2DM+HTN發(fā)生關(guān)聯(lián)性的研究，但不同的研究結(jié)果并不一致。如有研究表明ACE基因I/D多態(tài)性與T2DM+HTN相關(guān)，一些研究顯示，含有ACE基因D等位基因和DD基因型的人群患有高血壓的風(fēng)險增加[19-20]，而另一些研究并未發(fā)現(xiàn)兩者之間的關(guān)系。Meta分析不僅能夠增大樣本量，增加統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)效能，定量估計(jì)研究效應(yīng)，同時能夠發(fā)現(xiàn)過去研究中存在的不足之處。因此本文采用Meta分析的方法研究ACE基因I/D多態(tài)性與T2DM+HTN之間的關(guān)系，可為下一步研究方向或臨床決策提供科學(xué)依據(jù)。通過嚴(yán)格檢索和篩選共獲得9個病例—對照研究，包括T2DM+HTN患者554例，對照組664例，依據(jù)異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果選取相應(yīng)的效應(yīng)模型合并OR值。

結(jié)果顯示，ACE基因純合子模型(DD VS II)和D等位基因與T2DM+HTN的易感性相關(guān)，且漏斗圖未檢測出顯著的發(fā)表性偏倚。同時，本Meta分析仍存在著一定的局限性，如納入的文獻(xiàn)數(shù)量較少，沒有將地域、環(huán)境、性別等因素考慮在內(nèi)，沒有將除中英文外其他語種的文獻(xiàn)納入研究等，并且異質(zhì)性的大小對結(jié)果亦產(chǎn)生一定的影響。在敏感性分析過程，分別以不同的效應(yīng)模型重新合并OR值，其中顯性模型(DD+ID VS II)和隱性模型(DD VS II+ID)的結(jié)果前后并不一致，說明目前所得結(jié)果并不十分穩(wěn)定。因此，通過開展更進(jìn)一步深入的研究仍有一定的必要性。總之，本研究表明ACE基因I/D多態(tài)性與T2DM+HTN相關(guān)聯(lián)，可為進(jìn)一步的研究提供依據(jù)。