舒莉，郭曉斐，柴浩，楊德勇，孫榮鑫

前交叉韌帶(anterior cruciate ligament，ACL)是維持膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)穩(wěn)定和運(yùn)動(dòng)功能的重要組成部分，ACL損傷的發(fā)病率呈明顯增高趨勢(shì)[1]，前交叉韌帶重建手術(shù)量逐年增加[2]。關(guān)節(jié)鏡是前交叉韌帶重建的主要手術(shù)方式，隨著對(duì)膝關(guān)節(jié)(尤其是ACL)生物力學(xué)的深入研究，對(duì)于恢復(fù)關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能和本體感覺、提高重建后的穩(wěn)定性逐漸得到重視[3]。交叉韌帶殘端的處理是ACL重建的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，體外研究認(rèn)為保留殘端可以促進(jìn)移植物的血管和神經(jīng)再生[4]，而基于我國人群的保留殘端ACL重建研究較少，殘端保留對(duì)于患者遠(yuǎn)期關(guān)節(jié)穩(wěn)定性和本體干預(yù)的影響尚不十分明確。為此，筆者對(duì)52例擬行關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建患者進(jìn)行了一項(xiàng)前瞻性研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2015年1月—2016年6月于新疆醫(yī)科大學(xué)第六附屬醫(yī)院關(guān)節(jié)外科擬行關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建的患者52例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)MR和關(guān)節(jié)鏡下檢查明確為單純性前交叉韌帶損傷；(2)年齡18～65歲，膝關(guān)節(jié)骨骺閉合；(3)致傷時(shí)間明確，致傷至入院時(shí)間<3個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并關(guān)節(jié)內(nèi)或其他部位骨折；(2)存在關(guān)節(jié)內(nèi)或關(guān)節(jié)周圍感染；(3)患者依從性較差，無法配合隨訪工作。52例前交叉韌帶重建患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為非保殘組(26例)和保殘組(26例)，2組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。研究方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審議通過，全部患者知情同意并簽訂知情同意書。

表1 2組一般資料的對(duì)比

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)時(shí)機(jī)均于傷后2周～3個(gè)月內(nèi)實(shí)施，2組手術(shù)均采用硬膜外阻滯。患者取平臥位，驅(qū)血后于大腿根部放置充氣止血帶。常規(guī)行關(guān)節(jié)鏡檢查，以明確診斷，自同側(cè)脛骨結(jié)節(jié)下內(nèi)側(cè)做3 cm縱行切口，分別切取自體半腱肌肌腱和股薄肌肌腱。對(duì)折肌腱，編織縫合肌腱兩端，測(cè)量直徑，備用。

保殘組采用保留殘端術(shù)式：于前外側(cè)入口置入關(guān)節(jié)鏡，適當(dāng)清除增生滑膜，僅清除殘端的漂浮物，保留結(jié)構(gòu)穩(wěn)定的ACL殘端。自前內(nèi)側(cè)入口置入ACL脛骨定位器，其尖端定位于原ACL脛骨附著殘端內(nèi)，外側(cè)半月板前角游離緣延長線與脛骨髁間內(nèi)側(cè)棘、外側(cè)棘連線中內(nèi)l/3交點(diǎn)，定位器關(guān)節(jié)外端置于脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)緣內(nèi)約1.5 cm、關(guān)節(jié)線下約2 cm、內(nèi)側(cè)副韌帶前側(cè)，冠狀面與脛骨縱軸呈40°～60°打入導(dǎo)針。導(dǎo)針進(jìn)入關(guān)節(jié)腔約1 cm，完全伸膝位后導(dǎo)針與髁間窩前緣無撞擊，屈膝90°后導(dǎo)針指向髁間窩近后緣，即左膝、右膝分別為2點(diǎn)位和10點(diǎn)位。沿導(dǎo)針方向鉆直徑與移植腱相同的脛骨隧道。經(jīng)脛骨隧道插入股骨止點(diǎn)定位器，屈膝90°，定位于股骨髁間窩后緣前方，左膝2點(diǎn)位、右膝10點(diǎn)位，沿股骨定位器打入導(dǎo)針。沿導(dǎo)針插入空芯鉆至股骨皮質(zhì)骨下，用探針清理鉆頭周圍，防止組織纏繞，建立股骨隧道。將股骨導(dǎo)引桿插入股骨隧道，安裝定位器，于股骨外側(cè)鉆入2枚帶空心套筒導(dǎo)針，留置套筒，撤走定位裝置，重新插入導(dǎo)針，將肌腱移植物系于導(dǎo)針尾孔上，經(jīng)脛骨到達(dá)股骨隧道，關(guān)節(jié)鏡觀察下，見肌腱移植物股骨端編織部沒入股骨隧道，脛骨端給予適當(dāng)張力，經(jīng)套筒打入2枚橫穿釘，確定股骨端固定后拔除套筒。肌腱移植物在牽引狀態(tài)下反復(fù)屈伸關(guān)節(jié)20次，膝關(guān)節(jié)屈膝30°，將肌腱牽引線打結(jié)，并用打結(jié)拉緊器連接，施加一定的張力，沿隧道方向安裝Intrafix釘鞘，擰入擠壓螺釘，切除隧道外多余肌腱，在此過程中對(duì)肌腱移植物保持持續(xù)的拉力。檢查前抽屜試驗(yàn)和Lachman試驗(yàn)均陰性，重建后用生理鹽水徹底沖洗關(guān)節(jié)腔，盡可能排出關(guān)節(jié)腔內(nèi)液體，逐層關(guān)閉切口，加壓包扎。

非保殘組采用不保留殘端重建術(shù)式：完全清理韌帶殘端組織，定位和骨道制作與保留殘端重建前交叉韌帶相同。

術(shù)后處理：2組患者術(shù)后均進(jìn)行包扎、固定、換藥等常規(guī)術(shù)后處理，并在術(shù)后當(dāng)天開始進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，活動(dòng)腳趾和踝關(guān)節(jié)，術(shù)后1～3 d主要為靜力練習(xí)，行肌肉等長收縮練習(xí)，術(shù)后4～7 d增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度，至術(shù)后3個(gè)月逐步增加伸曲膝、負(fù)重、慢走、慢跑等活動(dòng)；術(shù)后3～5個(gè)月后主要進(jìn)行強(qiáng)化肌力和關(guān)節(jié)穩(wěn)定性鍛煉，術(shù)后6個(gè)月后進(jìn)行全面恢復(fù)運(yùn)動(dòng)。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)與方法 (1)分別于術(shù)前、術(shù)后6 、12及24個(gè)月比較2組患者主客觀膝關(guān)節(jié)功能(IKDC評(píng)分、Tegner評(píng)分和Lysholm評(píng)分)、膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性(KT-2000測(cè)試)、本體感覺恢復(fù)情況。國際膝關(guān)節(jié)文獻(xiàn)委員會(huì)膝關(guān)節(jié)評(píng)估表(IKDC)包括癥狀評(píng)分、功能評(píng)分和體育活動(dòng)評(píng)分等3個(gè)部分，總分100 分，分值越高，膝關(guān)節(jié)功能越好。Lysholm 膝關(guān)節(jié)評(píng)分系統(tǒng)共包括跛行、需要支持、絞鎖、不穩(wěn)定、疼痛、腫脹、上下樓和下蹲等8 項(xiàng)內(nèi)容，滿分為100 分，分值越高，膝關(guān)節(jié)功能越好。Tegner活動(dòng)分級(jí)評(píng)分將活動(dòng)能力分為11級(jí)共計(jì)0～10分，其中10分為國家/國際級(jí)足球運(yùn)動(dòng)員，0分為需要工具才能進(jìn)行行走。膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性采用KT-2000關(guān)節(jié)測(cè)量儀，分別于患膝屈曲30°位置進(jìn)行測(cè)試，以測(cè)量儀測(cè)試的脛骨相對(duì)于股骨前后向的位移為測(cè)試結(jié)果，測(cè)試時(shí)同時(shí)進(jìn)行雙側(cè)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性測(cè)試，以患側(cè)位移減去健側(cè)位移為KT-2000 測(cè)量結(jié)果，每位患者分別測(cè)量3 次，取其平均值為最終結(jié)果。膝關(guān)節(jié)本體感覺功能采用被動(dòng)角度重現(xiàn)法，在患者佩戴眼罩以屏蔽視覺的前提下，Isomed 2000等速肌力測(cè)試訓(xùn)練儀以2°/s的角速度帶動(dòng)健側(cè)和患側(cè)小腿進(jìn)行運(yùn)動(dòng)并在特定角度暫停，由患者自主控制下進(jìn)行角度重現(xiàn)，計(jì)算重現(xiàn)角度與設(shè)定角度的差值，重復(fù)3次取平均值[5]。(2)于術(shù)后1、6、12個(gè)月進(jìn)行膝關(guān)節(jié)MR檢查，分別測(cè)量矢狀位股骨和脛骨隧道近端、中間、遠(yuǎn)端的寬度并與術(shù)后 1 個(gè)月的骨隧道寬度相比較，隧道擴(kuò)張度=隧道寬度相對(duì)差值/術(shù)后 1 個(gè)月隧道寬度×100%，取每個(gè)時(shí)間點(diǎn)的隧道擴(kuò)張度最大值。

2 結(jié) 果

2.1 主客觀膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分的比較 與術(shù)前相比，2組患者術(shù)后6、12和24個(gè)月的IKDC評(píng)分、Tegner評(píng)分和Lysholm評(píng)分均明顯升高(P<0.01)，而且保殘組各時(shí)段IKDC評(píng)分、Tegner評(píng)分和Lysholm評(píng)分效果均明顯高于非保殘組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

2.2 手術(shù)前后膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性比較 與術(shù)前相比，2組患者術(shù)后6、12和24個(gè)月的KT-2000測(cè)試均明顯降低，且保殘組明顯低于非保殘組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)，見表2。

2.3 被動(dòng)角度重現(xiàn)情況的比較 2組患者患側(cè)術(shù)前重現(xiàn)角度均明顯高于健側(cè)，2組患者患側(cè)術(shù)后重現(xiàn)角度均明顯低于術(shù)前；保殘組術(shù)后6個(gè)月和12個(gè)月的重現(xiàn)角度均明顯低于非保殘組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；2組術(shù)后24個(gè)月的重現(xiàn)角度間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見表3。

2.4 術(shù)后股骨和脛骨隧道擴(kuò)張情況比較 與術(shù)后1個(gè)月相比，2組患者術(shù)后6個(gè)月和12個(gè)月的脛骨和股骨隧道擴(kuò)張度均明顯升高(P<0.01)；且保殘組術(shù)后12個(gè)月的骨隧道擴(kuò)張度明顯低于非保殘組(P<0.01)，見表4。

2.5 術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況比較 2組均未發(fā)生重建失敗，非保殘組和保殘組的近期并發(fā)癥(膝前疼痛、深靜脈血栓和滑膜炎)發(fā)生率和遠(yuǎn)期并發(fā)癥(半月板撕裂、骨關(guān)節(jié)炎和關(guān)節(jié)內(nèi)囊腫)發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表5。

表2 2組患者主客觀膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分和穩(wěn)定性比較分)

表3 2組患者被動(dòng)角度重現(xiàn)情況的對(duì)比

注： 與本組健側(cè)相比，aP<0.05; 與本組患側(cè)術(shù)前相比，bP<0.05

表5 2組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況比較 [例(%)]

表4 2組患者術(shù)后股骨和脛骨隧道擴(kuò)張度的對(duì)比

3 討 論

交叉韌帶系統(tǒng)是維持關(guān)節(jié)靜態(tài)和動(dòng)態(tài)穩(wěn)定性的關(guān)鍵因素，關(guān)節(jié)鏡下ACL重建術(shù)是恢復(fù)受損的交叉韌帶生物力學(xué)結(jié)構(gòu)的主要治療方式，而隨著長期隨訪研究的進(jìn)展以及患者對(duì)于術(shù)后生活質(zhì)量要求的提高，提高ACL重建的效果，改善患者的遠(yuǎn)期關(guān)節(jié)穩(wěn)定性與本體感覺越來越受到重視[6]。

膝關(guān)節(jié)的生物力學(xué)功能較為復(fù)雜，臨床上對(duì)膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能的評(píng)估常通過應(yīng)用多種量表進(jìn)行評(píng)價(jià)。本研究分別采用傳統(tǒng)去除ACL殘端和保留殘端進(jìn)行重建的2組患者術(shù)后IKDC評(píng)分、Tegner評(píng)分和Lysholm評(píng)分等主客觀運(yùn)動(dòng)功能量表進(jìn)行隨訪，結(jié)果顯示，2組患者術(shù)后評(píng)分均較術(shù)前明顯升高，其中保殘組效果更好，與常規(guī)去除ACL殘端重建相比，保留殘端重建可以更為明顯地改善患者的主觀和客觀運(yùn)動(dòng)功能，且保殘重建近期改善作用更為明顯，這一結(jié)果與Kondo等[7]研究較為一致。分析保殘重建存在上述優(yōu)勢(shì)的原因，保殘重建促進(jìn)移植物的關(guān)節(jié)腔內(nèi)重塑是其最可能機(jī)制[8]。體外研究顯示，保留殘端可以明顯促進(jìn)移植物周圍血管的再生，進(jìn)而加快移植物周圍滑膜包裹進(jìn)程，提高移植物的延展性，增強(qiáng)其結(jié)構(gòu)強(qiáng)度[9]。

膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性是維持站立和行走姿態(tài)的基礎(chǔ)，ACL重建后良好的穩(wěn)定性不僅能夠促進(jìn)運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)，還可以降低半月板和肌肉損傷以及膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生[10]。KT-1000/KT-2000是測(cè)量韌帶松弛度的常用測(cè)量工具，較低的關(guān)節(jié)松弛度可以保證膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，而分析2組KT-2000檢查結(jié)果，可見保殘重建術(shù)后各時(shí)間的松弛度明顯低于清除殘端的患者。作為最常用的重建方式，自體腘繩肌腱移植應(yīng)用廣泛且療效確切，但仍存在一定的失敗率和功能恢復(fù)不佳，移植物的關(guān)節(jié)腔內(nèi)重塑不佳為其主要因素。關(guān)節(jié)腔內(nèi)段移植物重塑需經(jīng)歷重新血管化、膠原纖維爬行替代和塑型成熟等過程[11]，得益于保殘重建更快的移植物重塑，為早期恢復(fù)受損的膝關(guān)節(jié)生物力學(xué)結(jié)構(gòu)提供了基礎(chǔ)[12]。此外，隧道擴(kuò)張是ACL重建后的常見病理現(xiàn)象，其機(jī)制主要包括關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液向隧道倒灌減少，多種炎性因子以及破骨細(xì)胞的共同作用等，陳永良等[13]研究顯示，關(guān)節(jié)鏡下ACL重建術(shù)后骨隧道擴(kuò)大對(duì)運(yùn)動(dòng)功能改善和關(guān)節(jié)穩(wěn)定性均有不利影響，本研究發(fā)現(xiàn)保殘組患者脛骨和股骨隧道擴(kuò)張度較低，這將有助于避免或減輕移植物的松動(dòng)，從而為進(jìn)一步提高關(guān)節(jié)穩(wěn)定性, 為恢復(fù)患者的關(guān)節(jié)功能打下基礎(chǔ)[14]。

膝關(guān)節(jié)不僅是生物力學(xué)結(jié)構(gòu)，分布在關(guān)節(jié)內(nèi)的神經(jīng)及本體感受器所產(chǎn)生的本體感覺還對(duì)關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)功能和動(dòng)態(tài)穩(wěn)定性具有重要作用[15]，其中，ACL中的神經(jīng)(源自脛后神經(jīng))及其感受器發(fā)揮了重要作用[16]；而清除殘端的ACL重建術(shù)式盡管能夠有效地促進(jìn)患者膝關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)強(qiáng)度、活動(dòng)度以及運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)，但其在對(duì)殘端的清除的同時(shí)，將不可避免地?fù)p傷殘端及其周圍的神經(jīng)末梢和感受器。從本研究中2組患者術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)的被動(dòng)角度重現(xiàn)情況可以看出，隨著術(shù)后時(shí)間的延長和功能鍛煉的作用，患者的本體感覺逐漸得到恢復(fù)，而保殘重建患者的本體感覺功能恢復(fù)更為迅速和明顯。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡前交叉韌帶重建術(shù)中保留殘端術(shù)后的運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)較好，能夠有效提高關(guān)節(jié)穩(wěn)定性并降低骨隧道擴(kuò)張程度，顯著促進(jìn)本體感覺的恢復(fù)。

利益沖突：無

作者貢獻(xiàn)聲明

舒莉、郭曉斐：設(shè)計(jì)研究方案，實(shí)施研究過程，論文撰寫；柴浩、楊德勇：實(shí)施研究過程，資料搜集整理，論文修改，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析；孫榮鑫：提出研究思路，分析試驗(yàn)數(shù)據(jù)，論文審核