張宇策 ，王鵬，楊大威，姜明久， 張軍

臂叢神經(jīng)由C5～8神經(jīng)根及T1神經(jīng)前支組成。C5～6神經(jīng)根在前斜角肌的外緣處互相結(jié)合形成上干，C7神經(jīng)根不與其他神經(jīng)根結(jié)合而獨立形成中干，C8、T1神經(jīng)根相合形成下干。臂叢損傷是一種較難處理的周圍神經(jīng)損傷，?？蓪?dǎo)致上肢功能嚴重障礙，造成患者終身殘疾[1]。臂叢神經(jīng)損傷以神經(jīng)根撕脫傷最為嚴重，這類損傷不僅難以痊愈，同時發(fā)生率極高，目前公認的對于臂叢根性撕脫傷最為有效的治療方式仍然是神經(jīng)移位術(shù)[2]，而如何選擇有效的供體神經(jīng)至關(guān)重要，臨床上常用的供體移位神經(jīng)有膈神經(jīng)、肋間神經(jīng)、健側(cè)C7神經(jīng)、部分尺神經(jīng)以及副神經(jīng)等，以前3種應(yīng)用最多。本研究回顧性分析臨床應(yīng)用不同神經(jīng)移位修復(fù)臂叢神經(jīng)根性撕脫傷的療效及其有效性和可靠性，以指導(dǎo)今后的臨床治療，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2010年1月—2014年12月哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院骨外科行膈神經(jīng)移位術(shù)、肋間神經(jīng)移位術(shù)及健側(cè)C7神經(jīng)移位術(shù)修復(fù)臂叢神經(jīng)根性撕脫傷患者47例作為研究對象，其中男38例，女9例，年齡19～43歲，中位年齡27歲；左側(cè)22例，右側(cè)25例；臂叢損傷類型：C5～7損傷19例，C5～T1損傷38例；致傷原因：車禍40例，牽拉傷4例，重物壓傷2例，高空墜落傷1例。按手術(shù)方式的不同將分為3組：膈神經(jīng)移位組16例，肋間神經(jīng)移位組15例，健側(cè)C7神經(jīng)移位組16例。

1.2 選擇標(biāo)準 (1) 納入標(biāo)準：①受傷時年齡18～50歲；②接受相關(guān)手術(shù)時間距離受傷時間間隔<12個月；③隨訪時間自手術(shù)完成至今已超過24個月。(2)排除標(biāo)準：①糖尿病患者；②前臂攣縮患者；③患肢骨折患者；④患側(cè)助骨骨折患者以及腦外傷患者。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 膈神經(jīng)移位術(shù)：患者全麻后取仰臥位，肩下墊枕，頭轉(zhuǎn)向健側(cè)。取患側(cè)鎖骨上2 cm與之平行的長約7 cm的切口，切開皮膚以及皮下組織等，確定頸外淺靜脈，切斷后結(jié)扎，將肩胛舌骨肌遷至一側(cè)，充分暴露臂叢神經(jīng)及前斜角肌，找到前斜角肌表面的膈神經(jīng)，經(jīng)電刺激證實膈肌收縮良好后，找到遠端并切斷。將臂叢神經(jīng)的上干前股進行分離，采用電刺激法檢查肌肉收縮是否正常，如果收縮正常則選擇在無張力下將膈神經(jīng)與上干前股外側(cè)神經(jīng)外膜縫合，止血后關(guān)閉傷口。

1.3.2 肋間神經(jīng)移位術(shù)：患者全麻后取仰臥位，肩下墊枕，通過鎖骨上切口探查臂叢神經(jīng)根部，證實為根性損傷。取腋中線切口，沿切口方向縱向到達腋窩后改為Z型切口直至上臂內(nèi)側(cè)。于胸壁切口切開皮膚皮下深筋膜以及前據(jù)肌，使肋骨及肋間隙充分暴露，在壁層胸膜淺面，找到第3～6肋間神經(jīng)，進行分離，在神經(jīng)近端使用2%的利多卡因封閉，切斷遠端，牽引到腋下。在肱二頭肌長短頭之間找到肌皮神經(jīng)，行切斷處理之后，將它遷移到腋下，然后同肋間神經(jīng)有效縫合到一起，止血后關(guān)閉傷口。

1.3.3 健側(cè)C7神經(jīng)移位術(shù)：患者全麻后取仰臥位，取健側(cè)鎖骨上一橫形切口，切開皮膚及皮下組織，切斷頸闊肌及部分胸鎖乳突肌，牽開肩胛舌骨肌及頸橫血管，鈍性分離脂肪墊后顯露健側(cè)臂叢神經(jīng)根、干部。辨認出C7神經(jīng)根并且通過術(shù)中肌電檢測確認。C7神經(jīng)均分離至分出前、后股的水平，以2%利多卡因局封。在健側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)處作一小切口，將健側(cè)C7神經(jīng)經(jīng)胸鎖乳突肌鎖骨頭后方牽至該切口內(nèi)。在患肩貼胸位下，將下干通過頸一胸前皮下隧道，在健側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)處切口內(nèi)，與健側(cè)C7神經(jīng)直接縫合，止血后關(guān)閉傷口。

術(shù)后功能訓(xùn)練：膈神經(jīng)及肋間神經(jīng)移位術(shù)后采用伴隨吸氣的屈射動作并被動活動各關(guān)節(jié)防止關(guān)節(jié)僵硬以及攣縮。健側(cè)C7神經(jīng)移位術(shù)后鍛煉內(nèi)容主要是主動收縮健側(cè)背闊肌抗阻力內(nèi)收肩關(guān)節(jié)。

1.4 觀測指標(biāo)與方法

1.4.1 臨床資料搜集：包括一般資料，如性別、年齡、損傷至手術(shù)時間、隨訪時間，明確不同神經(jīng)移位術(shù)患者一般資料的差異；并觀測不同神經(jīng)移位術(shù)與患者術(shù)后肌力及肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的關(guān)系。

1.4.2 術(shù)后功能評價標(biāo)準： (1)用英國醫(yī)學(xué)研究委員會(BMRC)標(biāo)準[3]，評價患肢屈腕、屈指肌力，肱二頭肌肌力，肱三頭肌長頭肌肌力以及橈側(cè)三指掌側(cè)皮膚的感覺。用BMRC標(biāo)準評價手部的肌力功能標(biāo)準：0級(M0)，肌肉無任何收縮；I級(M1)，能觸知肌腱收縮，但不能產(chǎn)生關(guān)節(jié)運動；II級(M2)，有關(guān)節(jié)運動，但不能克服地心引力運動；III級(M3)，能克服地心引力運動，但不能做阻力運動；IV級(M4)，能做阻力運動，但比正常肌力弱；V級(M5)，肌力正常，運動自如。(2)采用中華醫(yī)學(xué)會手外科學(xué)會上肢部分功能評定試用標(biāo)準[4]，評定肘關(guān)節(jié)功能，總計20分， 16～20分記為優(yōu)，11～15分記為良，6～10分記為中，≤5分以下記為差。分值越高肘關(guān)節(jié)恢復(fù)越好，分值>10分的患者被認為手術(shù)有效、恢復(fù)優(yōu)良，分值≤10分的患者被認為手術(shù)無效、恢復(fù)中差。肘關(guān)節(jié)功能評定標(biāo)準見表1。

1.4.3 肌力與肘關(guān)節(jié)功能影響因素分析：本研究納入的影響因素，包括性別、年齡、功能鍛煉時間、隨訪時間、損傷部位、損傷—手術(shù)時間、移植神經(jīng)的長度，分別對比相關(guān)因素對肌力與肘關(guān)節(jié)功能的影響。

表1 肘關(guān)節(jié)功能評定標(biāo)準

2 結(jié) 果

2.1 基線資料比較 3組患者的性別、年齡、損傷至手術(shù)時間、隨訪時間、損傷部位、移植神經(jīng)長度、功能鍛煉時間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義 (P均> 0.05)，見表2。

2.2 肌力與肘關(guān)節(jié)功能比較

2.2.1 術(shù)后肌力恢復(fù)情況比較：患者肌力達到≥M3級，膈神經(jīng)移位組12例(75.0%)，肋間神經(jīng)移位組11例(73.3%)， 健側(cè)C7神經(jīng)移位組13例(81.3%)，3組患者在不同神經(jīng)移位術(shù)后肌力恢復(fù)情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表2 3組患者的一般臨床資料比較 [例(%)]

表3 3組患者肌力恢復(fù)情況比較 [例(%)]

2.2.2 肘關(guān)節(jié)功能評分比較：膈神經(jīng)移位組、肋間神經(jīng)移位組及健側(cè)C7神經(jīng)移位組中肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)達到優(yōu)、良者分別為11例(68.8%)、10例(66.7%)、12例(75.0%)，3組患者在不同神經(jīng)移位術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表4 3種不同術(shù)式的肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況比較 [例(%)]

2.3 影響因素分析

2.3.1 肌力恢復(fù)有效率影響因素比較：肌力恢復(fù)≥M3被認為肌力恢復(fù)良好，手術(shù)有效；肌力恢復(fù)

2.3.2 肘關(guān)節(jié)功能影響因素分析：肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)達到優(yōu)良者(分值>10分)認為術(shù)后治療有效，肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)達到中差者(分值≤10分)被認為手術(shù)無效，而不同術(shù)式肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)有效率的影響因素存在差異。(1)膈神經(jīng)移位術(shù)組肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)有效率與患者年齡、神經(jīng)移植長度、損傷至手術(shù)時間和功能鍛煉時間等因素有關(guān)，結(jié)果表明患者年齡越小、損傷至手術(shù)時間越短、功能鍛煉時間越長，有效率越高(P<0.05)；(2)肋間神經(jīng)移位術(shù)組肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的有效率與損傷部位、神經(jīng)移植長度和功能鍛煉時間等因素有關(guān)，C5～6/7損傷后的治療有效率明顯高于全臂叢神經(jīng)撕脫傷的患者，功能鍛煉時間越長有效率越高(P均<0.05)；(3)健側(cè)C7神經(jīng)移位術(shù)組肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的有效率與年齡、神經(jīng)移植長度、損傷至手術(shù)時間等因素有關(guān)，患者平均年齡越小、損傷至手術(shù)時間越短，有效率越高(P<0.0)。3種手術(shù)方式肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的有效率均受神經(jīng)移植長度的影響，移植神經(jīng)相對越短者，有效率越高(P均<0.05)，見表6。

3 討 論

臂叢神經(jīng)損傷是一種致殘性的疾病，尤其是全臂叢根性撕脫傷，是上肢最嚴重的傷殘之一，預(yù)后差[5]。臂叢神經(jīng)損傷后，修復(fù)重建的首要任務(wù)是重建屈肘功能，而如何選擇有效的供體神經(jīng)至關(guān)重要。選擇供體神經(jīng)的原則包括：(1)采用功能不重要的或切取后供區(qū)損傷小的神經(jīng)；(2)供體神經(jīng)的運動神經(jīng)纖維數(shù)目需與受體神經(jīng)的運動神經(jīng)纖維數(shù)目匹配；(3)大腦的可塑性直接影響到功能的恢復(fù)，供體神經(jīng)轉(zhuǎn)位后需經(jīng)過大腦重塑來恢復(fù)對肢體運動的控制。本研究選取目前臨床上常用的供體移位神經(jīng)：膈神經(jīng)、肋間神經(jīng)、健側(cè)C7神經(jīng)為供體神經(jīng)進行移植術(shù)的患者為研究對象，結(jié)果發(fā)現(xiàn)3組患者神經(jīng)移植術(shù)后肌力與肘關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)有效率均在65%以上，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，結(jié)果與顧玉東等[6]研究結(jié)果相符。

表5 3種不同術(shù)式肌力恢復(fù)的影響因素比較

表6 3種不同術(shù)式肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的影響因素比較

盡管不同部位神經(jīng)移位術(shù)后的肌力與肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)有效率無差異，但本研究結(jié)果表明不同術(shù)式有效率的影響因素存在明顯差異。膈神經(jīng)是一種相對粗大的運動神經(jīng)，其擁有2 500～2 800根運動纖維，能夠進行高頻率的自發(fā)電活動，臨床療效優(yōu)于其他供體神經(jīng)，因此，膈神經(jīng)已成為常規(guī)供體神經(jīng)，且療效顯著[7-10]。肋間神經(jīng)同樣作為臂叢神經(jīng)損傷修復(fù)的常用動力神經(jīng)之一，每根助間神經(jīng)有500～700根運動神經(jīng)纖維，因為其運動神經(jīng)纖維相對較少，臨床上常用多根肋間神經(jīng)移位修復(fù)肌皮神經(jīng)。

理論上講對于臂叢損傷的患者年齡越小其術(shù)后恢復(fù)效果越好，因為年齡越小，其神經(jīng)的再生潛能越強，本研究中年齡是影響肌力及肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的重要因素，國內(nèi)外的臨床研究也證實年齡小的患者恢復(fù)明顯優(yōu)于年齡大的患者[11-12]，與本研究結(jié)果一致。使用神經(jīng)移植進行修復(fù)，其中最重要的2個影響因素為：(1)移植神經(jīng)的口徑；(2)神經(jīng)移植床的血供。不帶血供的移植神經(jīng)是通過周圍組織以及神經(jīng)斷端的毛細血管長入重新獲得血供，因此使用粗大的神經(jīng)作為移植神經(jīng)時，由于周圍血供不足或者血供延遲導(dǎo)致中心性壞死以及瘢痕形成[13]，且長段移植的神經(jīng)遠端容易纖維化，纖維化后影響神經(jīng)軸突的再生[14]，從而導(dǎo)致最終療效差。本研究結(jié)果表明移植神經(jīng)長度越長，療效越差，該結(jié)果與相關(guān)研究吻合。

臂叢神經(jīng)損傷后，時間延遲為影響術(shù)后恢復(fù)的主要因素，相關(guān)研究認為閉合性臂叢神經(jīng)損傷的手術(shù)時間以3～5個月最佳，且手術(shù)時間超過8個月臂叢手術(shù)修復(fù)的成功率顯著下降[15]，本研究與其研究結(jié)果相符合，且再次印證在缺失神經(jīng)支配后20～24個月遠端運動終板會發(fā)生不可逆的損傷，但功能鍛煉在恢復(fù)過程中起到重要作用。損傷類型與恢復(fù)的關(guān)系中，本研究中僅肋間神經(jīng)移位組肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)受損傷類型的影響，其余統(tǒng)計學(xué)上均無顯著差異。其他學(xué)者亦發(fā)現(xiàn)損傷類型對恢復(fù)并無影響，全臂叢損傷患者一般較上中干損傷患者經(jīng)歷的創(chuàng)傷更為嚴重，但神經(jīng)移植修復(fù)一方面排除了多平面損傷，同時也除去了解剖變異對術(shù)式的影響，因而膈神經(jīng)能夠準確地長入肌皮神經(jīng)恢復(fù)屈射功能[16]。故損傷類型對最終療效恢復(fù)無影響。

本結(jié)果表明3種不同神經(jīng)移植術(shù)后肌力與肘關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)有效率存在差異，但無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，且不同術(shù)式的有效率受不同因素影響。因此，明確影響不同神經(jīng)移植術(shù)有效率的相關(guān)因素，選擇最優(yōu)的治療方式進行有針對性的治療，是未來研究中的重要任務(wù)。但本研究病例數(shù)有限，結(jié)果尚需嚴格的前瞻性研究來補充驗證。

利益沖突：無

作者貢獻聲明

張宇策：課題設(shè)計，整理資料，論文撰寫；王鵬、楊大威：整理數(shù)據(jù)，統(tǒng)計學(xué)分析；姜明久：臨床資料搜集；張軍：提出思路，修改論文