葛廣禮，劉永梅，王全勝，房振宇，杭孝佳

慢性腎臟疾病是一種進(jìn)行性發(fā)展的慢性疾病群，主要特點(diǎn)是腎功能不斷進(jìn)行性惡化，最終可發(fā)展為終末期腎衰竭，可使體內(nèi)的電解質(zhì)、水、酸堿平衡發(fā)生紊亂，氨基酸、糖、蛋白質(zhì)以及脂肪等代謝發(fā)生障礙，可使各系統(tǒng)的功能發(fā)生障礙。慢性腎臟疾病可由原發(fā)性、繼發(fā)性原因?qū)е拢夏耆擞捎谔厥獾纳硪约安±硖攸c(diǎn)，慢性腎臟病多是繼發(fā)性的[1-2]。腎臟實(shí)質(zhì)發(fā)生病變或者腎血管發(fā)生病變時(shí)可使血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生改變，血壓升高，引起腎性高血壓。有研究表明[3]，大約50%的慢性腎臟病患者可合并腎性高血壓，而腎性高血壓可進(jìn)一步引起腎功能的損害，對(duì)患者的生命構(gòu)成較大的威脅，因此需要及時(shí)進(jìn)行治療。纈沙坦是一種常用降壓藥物，在腎性高血壓患者中應(yīng)用較廣泛[4]。老年繼發(fā)性慢性腎臟疾病患者發(fā)生多器官功能障礙后需進(jìn)行連續(xù)性腎臟替代治療，而早期進(jìn)行纈沙坦降低血壓對(duì)腎臟替代治療有何作用，目前研究相對(duì)較少，現(xiàn)觀察早期纈沙坦聯(lián)合腎臟替代法對(duì)高齡繼發(fā)性慢性腎臟病患者的療效和安全性，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2015年10月—2017年10月安徽醫(yī)科大學(xué)附屬巢湖醫(yī)院腎內(nèi)科診治的老年慢性腎臟病合并腎性高血壓患者90例作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分觀察組、對(duì)照組，每組45例。觀察組：男24例，女21例；年齡60～83(66.73±4.85)歲；病程1～8(3.47±0.63)年。對(duì)照組：男22例，女23例；年齡62～85(66.48±4.38)歲；病程1～7(3.59±0.56)年；2組患者的性別、年齡、病程比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者、家屬知情并且已簽署知情同意書。

1.2 納入排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；(2)符合慢性腎臟病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；(3)血鉀低于5.5 mmol/L；(4)停用ACEI或者ARB2個(gè)月以上；(5)無(wú)單側(cè)或者雙側(cè)腎功脈狹窄。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并有心、肝等臟器功能障礙者；(2)對(duì)研究藥物過(guò)敏者；(3)已使用其他降壓藥物者；(4)6個(gè)月內(nèi)使用免疫抑制劑或者糖皮質(zhì)激素者；(5)合并有神經(jīng)、精神障礙者；(6)血管性高血壓或者其他原因引起的高血壓。

1.3 治療方法 患者入院后治療原發(fā)病、伴發(fā)病以及對(duì)癥支持治療。對(duì)照組患者給予連續(xù)腎臟替代治療，血液通路選擇頸內(nèi)靜脈或者股靜脈留置雙腔導(dǎo)管，應(yīng)用Prisma Flex型透析機(jī)(百特國(guó)際)，濾器為M100set型號(hào)，使用配套的管路(24 h更換1次)，碳酸氫鹽置換液(配方：注射用水810 ml，0.9%氯化鈉3 000 ml，5%葡萄糖170 ml，10%葡萄糖酸鈣25 ml，25%硫酸鎂3.2 ml，10%氯化鉀12 ml，5%碳酸氫鈉125 ml)；根據(jù)患者的具體情況選擇連續(xù)靜脈—靜脈血液濾過(guò)、連續(xù)靜脈-靜脈血液透析濾過(guò)或者連續(xù)靜脈—靜脈血液透析中的治療方法，單次治療時(shí)間為8～12 h，腎臟替代療法4周。觀察組在進(jìn)行腎臟替代治療之前給予纈沙坦(浙江新賽科藥業(yè)有限公司)80 mg口服，每日1次，2個(gè)月后進(jìn)行連續(xù)腎臟替代療法4周。

1.4 觀察指標(biāo)與方法

1.4.1 心率及血壓檢測(cè)： 治療前、治療后記錄2組患者的心率(HR)、舒張壓(DBP)、收縮壓(SBP)、中心靜脈壓(CVP)。

1.4.2 血生化指標(biāo)檢測(cè)： 治療前、治療后清晨空腹采集肘部靜脈血5 ml，使用ES-200型全自動(dòng)生化儀(南京頤蘭貝生物科技有限責(zé)任公司)檢測(cè)血鉀、血氯、血鈉以及碳酸氫鹽。

1.4.3 腎功能指標(biāo)檢測(cè)： 治療前、治療后清晨空腹采集肘部靜脈血5 ml，留取尿標(biāo)本，使用全血自動(dòng)生化儀(ES-200)檢測(cè)腎小球?yàn)V過(guò)率(GFR)、血肌酐(SCr)、血尿素氮(BUN)的水平，使用邁瑞尿全自動(dòng)生化分析儀BS-600(深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司)檢測(cè)24h尿蛋白定量。

1.4.4 不良反應(yīng)記錄： 觀察2組患者是否有惡心、嘔吐等不良反應(yīng)。

2 結(jié) 果

2.1 心率及血壓變化比較 治療前2組患者的心率及血壓比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后心率、SBP、DBP、CVP均低于治療前，且觀察組變化較對(duì)照組更顯著，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見表1。

2.2 腎功能比較 治療前2組患者的GFR、SCr、BUN以及24h尿蛋白定量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后2組患者的SCr、BUN以及24h尿蛋白定量均顯著下降，GFR顯著上升，且觀察組較對(duì)照組改善更加顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見表2。

表1 2組患者心率及血壓指標(biāo)變化比較

表2 2組患者的腎功能比較

表3 2組患者的電解質(zhì)比較

2.3 電解質(zhì)比較 治療前2組患者的血鉀、血鈉、血氯、碳酸氫鹽比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后2組均升高，且觀察組升高較對(duì)照組更顯著(P<0.01)，見表3。

2.4 不良反應(yīng)比較 觀察組的不良反應(yīng)發(fā)生率為6.67%，低于對(duì)照組的22.22% (χ2=4.410，P=0.037)，見表4。

表4 2組患者的不良反應(yīng)比較 [例(%)]

注：對(duì)照組比較，aP<0.05

3 討 論

目前慢性腎臟病的發(fā)病率逐漸增加，病死率也逐漸上升，我國(guó)的人口老齡化逐漸增加，老年人由于器官發(fā)生自然衰退，器官的功能不斷發(fā)生下降，儲(chǔ)備功能也逐漸下降，常合并有多種疾病，其中慢性腎臟病在臨床上較常見，慢性腎臟病指腎小球?yàn)V過(guò)率正?；蛘卟徽５牟±?yè)p害，尿液或者血液的成分發(fā)生異常，影像學(xué)的檢查異?；蛘哂胁幻髟虻哪I小球?yàn)V過(guò)率下降超過(guò)3個(gè)月[7-8]。慢性腎臟疾病可合并有其他疾病，對(duì)患者的生命造成威脅，其中腎性高血壓較常見，控制高血壓的升高對(duì)慢性腎臟病的治療較重要，其中纈沙坦在臨床上較常使用[9]，本研究探討早期纈沙坦降血壓治療對(duì)老年繼發(fā)性慢性腎臟病患者腎臟替代臨床效果的影響。

慢性腎臟病合并腎性高血壓時(shí)常有鈉排泄的障礙、RAS系統(tǒng)的激活以及交感神經(jīng)興奮、內(nèi)分泌系統(tǒng)異常等，而高血壓可以反過(guò)來(lái)激活腎素—血管緊張素系統(tǒng)(RAS)以及交感神經(jīng)從而影響腎臟功能，加重患者的病情，因此及時(shí)控制高血壓較重要[10-12]。RAS在人體的生理功能調(diào)節(jié)中較重要，主要是由腎素、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶、血管緊張素Ⅰ、血管緊張素Ⅱ以及血管緊張素受體組成的，2種血管緊張素的功能不同，其中腎素血管緊張素系統(tǒng)對(duì)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性的維持有較好的作用，腎臟中的腎素血管緊張素較豐富，其中血管緊張素Ⅱ較血液系統(tǒng)含量高[13-15]。在慢性腎臟病患者中腎素血管緊張素活性顯著上調(diào)，腎素血管緊張素過(guò)度興奮和活化對(duì)腎臟的功能損傷較大，使腎臟功能持續(xù)惡化[16-18]。而纈沙坦是血管緊張素Ⅱ受體拮抗藥，可以有效地降低血壓，延緩腎臟的損害，保護(hù)腎臟。而且纈沙坦口服吸收效率較高，安全性較高，經(jīng)膽汁進(jìn)行排泄，只有少量從腎臟排泄[19]。在本研究中觀察組給予纈沙坦降壓治療，降壓效果較好，而且2組患者進(jìn)行連續(xù)腎臟替代治療后心率、中心靜脈壓均顯著下降，但是觀察組改善較對(duì)照組顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，說(shuō)明纈沙坦降壓效果顯著，為后續(xù)的治療提供穩(wěn)定的血壓水平，有助于治療。

慢性腎臟病進(jìn)行性發(fā)展，需要進(jìn)行腎臟替代治療，其中連續(xù)性腎替代治療效果較好。連續(xù)性腎替代療法是重癥醫(yī)學(xué)中的一種技術(shù)支持手段，臨床上應(yīng)用廣泛，是一種緩慢的、連續(xù)性的清除血液中水以及溶質(zhì)的治療方法，主要使用彌散、對(duì)流以及部分吸附的方法，可以更好地將血液中的大分子物質(zhì)進(jìn)行清除，其與間斷血液透析方法相比，優(yōu)點(diǎn)較多[20]。連續(xù)性腎替代療法可以長(zhǎng)時(shí)間、緩慢地清除體內(nèi)的多余水分，而對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響較小，對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定且水腫的患者也適用。連續(xù)性腎替代療法的膜生物相容性較好，孔徑較大，可以有效地清除中、大分子物質(zhì)，治療時(shí)間可以大于24 h，清除量較大。而且膜有吸附作用，可以同時(shí)與彌散以及對(duì)流吸附等同時(shí)應(yīng)用，清除較多種的溶質(zhì)。連續(xù)性腎替代療法不僅可以消除過(guò)多的水以及尿毒癥毒素，對(duì)酸堿失衡、電解質(zhì)進(jìn)行糾正，還可以清除細(xì)胞的因子以及炎性介質(zhì)，有效地改善心血管的功能。連續(xù)性腎替代療法對(duì)內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定有維持作用，為其他治療提供條件[20-21]。有研究表明連續(xù)性腎臟替代治療可以改善患者的預(yù)后，維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，在本研究中治療后2組腎功能、電解質(zhì)指標(biāo)均顯著改善，且觀察組改善顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，說(shuō)明腎臟替代治療可以顯著改善患者的內(nèi)環(huán)境，有利于患者的病情穩(wěn)定，改善預(yù)后；本研究中觀察組的不良反應(yīng)顯著少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。說(shuō)明早期使用纈沙坦降低血壓，可使連續(xù)性腎替代療法的效果更加顯著，有效改善血流動(dòng)力學(xué)、血生化指標(biāo)，而且不良反應(yīng)較少。

綜上所述，早期纈沙坦聯(lián)合腎臟替代療法的治療的效果較好，早期給予纈沙坦降血壓使血壓水平穩(wěn)定，為腎臟替代治療提供良好的環(huán)境，從而增加腎臟替代療法的效果，明顯改善血生化、血流動(dòng)力學(xué)、腎功能，并且不良反應(yīng)較少，在臨床上可廣泛使用。

利益沖突：無(wú)

作者貢獻(xiàn)聲明

葛廣禮：設(shè)計(jì)研究方案，實(shí)施研究過(guò)程，論文撰寫；劉永梅：提出研究思路，分析試驗(yàn)數(shù)據(jù)，論文審核;王全勝：實(shí)施研究過(guò)程，資料搜集整理，論文修改;房振宇：進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析;杭孝佳：課題設(shè)計(jì)，論文撰寫