（南京金陵司法鑒定所，江蘇 南京 210019）

1 案 例

1.1 簡要案情

張某，男，45歲，曾于2015年6月19日在A市醫(yī)院行“升主動脈置換+主動脈弓及降主動脈支架植入術(shù)”治療。2016年10月17日，因“發(fā)熱1 d”至B市醫(yī)院門診治療，臨床檢查示其體溫為38.9℃，咽后壁充血，診斷為急性咽炎，給予口服安乃近退熱治療。10月29日，張某無明顯誘因下突然出現(xiàn)胸痛，伴大汗至A市醫(yī)院門診治療，臨床檢查見其肺動脈瓣區(qū)可及病理性雜音，第二心音亢進(jìn)，門診診斷為主動脈夾層。當(dāng)日胸主動脈增強(qiáng)CT示：主動脈支架置入術(shù)后觀，主動脈弓及胸、腹主動脈增粗，可見線樣低密度影，管腔內(nèi)見金屬支架影，可見附壁血栓；腹腔干、腸系膜上動脈及右腎動脈起自真腔，左腎動脈起自假腔，提示主動脈夾層支架置入術(shù)后改變。同年11月3日，張某因“咽部疼痛3 d”入住B市醫(yī)院診療，臨床檢查見咽喉壁充血，喉部黏膜充血、腫脹，左側(cè)聲帶活動差。當(dāng)日纖維喉鏡檢查示：急性喉炎，聲帶麻痹。既往史記載“有高血壓、主動脈夾層病史（已行手術(shù)治療）”。入院診斷為急性喉炎、聲帶麻痹，收住耳鼻喉科予抗感染治療。病程中出現(xiàn)血糖增高，予降血糖等對癥治療。11月6日，張某再次發(fā)熱，咽喉疼痛明顯，伴咳嗽、咳痰，咳嗽時胸痛，予止咳化痰治療。11月7日上午，張某突發(fā)口鼻出血，呼吸心搏停止，經(jīng)搶救無效死亡。臨床診斷張某的死亡原因為大咯血后呼吸心搏停止。

家屬認(rèn)為，B市醫(yī)院在診療過程中存在過錯（誤診），遂向當(dāng)?shù)厝嗣穹ㄔ禾崞鹪V訟，要求進(jìn)行醫(yī)療損害技術(shù)鑒定。

1.2 尸體檢驗

尸體解剖見食管左前壁于會厭下12～17cm處附有血凝塊，大小為5.0 cm×1.5 cm，相應(yīng)食管壁左側(cè)可觸及硬物；分離食管，見血凝塊附著處食管壁壞死、糜爛，可見食管殘留破裂口邊緣圓鈍；分離主動脈，見主動脈夾層支架植入術(shù)后改變，降主動脈左側(cè)壁于主動脈弓下7cm處內(nèi)膜有一大小為2.0cm×1.5cm破裂口，邊緣不規(guī)則，質(zhì)地硬，破裂口處夾層內(nèi)有一6cm×3cm×3cm囊性腫物，內(nèi)有大量血凝塊附著。

法醫(yī)病理學(xué)診斷：（1）主動脈粥樣硬化；（2）主動脈夾層；（3）主動脈炎，亞急性主動脈夾層破裂；（4）食管炎，食管壁壞死；（5）主動脈夾層支架置入術(shù)后。

1.3 鑒定意見

張某系主動脈夾層破裂穿透食管大出血致呼吸循環(huán)衰竭死亡。

2 討 論

Stanford A型主動脈夾層，是一種嚴(yán)重的致死性急癥，死亡率高，其自然過程非常兇險。本例患者張某有高血壓、高血糖病史，有Stanford A型主動脈夾層，且已行升主動脈置換+主動脈弓及降主動脈支架植入術(shù)，主動脈夾層累及范圍廣泛，其自身存在的主動脈夾層破裂是導(dǎo)致其最終死亡的主要原因[1-2]。

主動脈夾層破裂急性期主要癥狀由夾層撕裂和壓迫所引起，包括不可忍受的突發(fā)性劇烈撕裂樣胸痛、大汗淋漓等，這是內(nèi)膜突然撕裂的表現(xiàn)。除以上主要癥狀和體征外，根據(jù)夾層的累及范圍不同，還可以表現(xiàn)為周圍動脈搏動消失，左側(cè)喉返神經(jīng)受壓時可出現(xiàn)聲帶麻痹，在夾層穿透氣管和食管時可出現(xiàn)咯血和嘔血，夾層壓迫上腔靜脈可出現(xiàn)上腔靜脈綜合征，壓迫氣管表現(xiàn)為呼吸困難，壓迫頸胸神經(jīng)節(jié)出現(xiàn)霍納綜合征等。主動脈夾層因臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變，容易漏診、誤診，首診時易誤診為急性冠脈綜合征、急性心肌梗死、腦血管意外、急性肺栓塞、胸腰段椎間盤突出癥、腎絞痛等[3]。

患者張某入院時臨床檢查見其咽喉壁充血、喉部黏膜充血腫脹、左側(cè)聲帶活動差，當(dāng)日纖維喉鏡檢查示急性喉炎、聲帶麻痹，由耳鼻喉科收住入院，入院診斷為急性喉炎、聲帶麻痹，入院后予抗感染、止咳、化痰等對癥治療。但是聲帶麻痹很難用炎癥解釋，現(xiàn)有病史資料中也未對導(dǎo)致聲帶麻痹的原因進(jìn)行分析。而本案例尸體檢驗見食管內(nèi)血凝塊附著處食管壁壞死、糜爛，內(nèi)見食管殘留破裂口，相應(yīng)主動脈破裂口處夾層內(nèi)有一6 cm×3 cm×3 cm囊性腫物，結(jié)合病理改變，考慮其主動脈夾層長時間壓迫食管致食管壁變性壞死，壓迫喉返神經(jīng)出現(xiàn)聲帶麻痹，最終瘤體不斷擴(kuò)大突破變性壞死的食管壁并破裂出血，繼而出現(xiàn)嘔血癥狀?；颊呷胱《呛砜圃\療過程中，院方未考慮主動脈夾層復(fù)發(fā)的可能，在患者未提供歷史就診記錄的情況下也未予以復(fù)查胸腹部增強(qiáng)CT等相關(guān)檢查，只是針對喉炎、聲帶麻痹進(jìn)行治療，未深究導(dǎo)致聲帶麻痹的原因，耳鼻喉科醫(yī)師對主動脈夾層缺乏認(rèn)識，經(jīng)驗不足，思路過于狹窄是導(dǎo)致本次誤診的原因之一[4]。

綜上，B市醫(yī)院在對患者張某的診療過程中存在未能盡到謹(jǐn)慎注意義務(wù)的過錯，對主動脈夾層缺乏認(rèn)識，忽視了Stanford A型主動脈夾層的病情發(fā)展癥狀，經(jīng)驗不足，造成誤診，且B市醫(yī)院的醫(yī)療過錯行為使張某喪失了可能存在的生存機(jī)會，與張某死亡的損害后果之間存在因果關(guān)系，該過錯為次要因素。