楊博帆，史婧卓，李倩璟，夏涼瓷，張付，余彥耿，肖寧，李冬日

（1.南方醫(yī)科大學(xué)法醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州 510515；2.廣東省公安廳，廣東 廣州 510050）

1 過勞死的概念、背景及現(xiàn)狀

二十世紀(jì)六七十年代，過勞死一詞在日本首次出現(xiàn)，到七十年代成了家喻戶曉、全民關(guān)注的社會(huì)問題[1]。當(dāng)時(shí)為了應(yīng)付石油危機(jī)帶來的影響，日本企業(yè)在“減量經(jīng)營”的口號(hào)下裁減人員，以降低成本，增強(qiáng)企業(yè)的競爭能力，導(dǎo)致勞動(dòng)者工作時(shí)間和工作強(qiáng)度不斷加大，其對(duì)健康的破壞程度也隨之加快。1969年，年僅29歲的報(bào)紙發(fā)行員由于長時(shí)間加班，身體透支導(dǎo)致過勞死亡，被認(rèn)定為日本國內(nèi)第1例“過勞死”法庭判決案件。此后，經(jīng)濟(jì)形勢(shì)雖然有所好轉(zhuǎn)，但是“過勞死”現(xiàn)象非但沒有減少，反而不斷增加。從八十年代后期開始，日本人的“過勞死”問題才在政府層面得到關(guān)注[2]。

在此背景下，日本圣德大學(xué)教授上畑鐵之丞首次提出了“過勞死”的概念，認(rèn)為過勞死是一種社會(huì)醫(yī)學(xué)用語，由于超負(fù)荷的勞動(dòng)，誘發(fā)高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化、冠心病等疾病急性發(fā)作而導(dǎo)致死亡的狀態(tài)[3]。前中央大學(xué)教授齊藤良夫?qū)^勞的概念提出了另一種解釋，他認(rèn)為過勞是指“由于活動(dòng)產(chǎn)生的疲勞不能因休息而得到恢復(fù)的狀態(tài)，包含睡眠”[1]。日本于1988年6月建立了針對(duì)“過勞死”的社會(huì)救助機(jī)構(gòu)和“預(yù)防過勞死健康電話咨詢中心”[4]。在法律方面，日本政府厚生省在《勞動(dòng)法》的基礎(chǔ)上，于2001年和2002年先后頒布了《關(guān)于腦血管疾病與虛血性心臟疾?。ㄘ?fù)傷引起的除外）的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)》和《為防止因過度勞動(dòng)導(dǎo)致妨害健康的綜合對(duì)策》兩部法規(guī)，規(guī)定了諸如定期健康檢查、帶薪休假、加班最大勞動(dòng)時(shí)間限制等多項(xiàng)內(nèi)容[4]。于2015年進(jìn)一步對(duì)《關(guān)于腦血管疾病與虛血性心臟疾病（負(fù)傷引起的除外）的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行了補(bǔ)充和完善。該項(xiàng)法規(guī)對(duì)勞動(dòng)時(shí)間與過勞死之間的相關(guān)性做了如下規(guī)定：（1）在疾病發(fā)作前6個(gè)月的時(shí)間里，每個(gè)月的加班時(shí)間達(dá)到45h，則認(rèn)為過勞與疾病的發(fā)作之間存在一定的相關(guān)性；（2）每個(gè)月的加班時(shí)間超過45h后，超過時(shí)間越長，其相關(guān)性也越強(qiáng)；（3）在疾病發(fā)作前1個(gè)月，加班時(shí)間超過100h，或在發(fā)作前2～6個(gè)月，其間每個(gè)月的加班時(shí)間超過80h，則認(rèn)為過勞與疾病發(fā)作之間具有很強(qiáng)的相關(guān)性[5]。上述法規(guī)同時(shí)也是判定過勞死的依據(jù)和標(biāo)準(zhǔn)。

我國對(duì)過勞死的認(rèn)識(shí)是從二十世紀(jì)九十年代開始，與改革開放和經(jīng)濟(jì)發(fā)展密切相關(guān)。近年來，IT工作者、教師、白領(lǐng)、醫(yī)護(hù)人員因工作時(shí)間過長而突發(fā)死亡的報(bào)道越來越多，過勞已成為一個(gè)重大社會(huì)問題，且隨著市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，呈逐年上升和年輕化趨勢(shì)[6-9]。例如，本課題組前期報(bào)道[10]的案例，2017年4月22日，27歲的楊某在車間工作時(shí)無明顯誘因出現(xiàn)頭痛，后出現(xiàn)四肢抽搐和神志不清，同事隨即將其送往醫(yī)院。4月24日醫(yī)生告知家屬患者已腦死亡，4月25日宣告臨床死亡。鑒定意見為楊某系左側(cè)額葉腦出血繼發(fā)腦疝而死亡。死者生前無高血壓、心臟病等基礎(chǔ)疾病，自2012年入職以來，每日工作時(shí)長達(dá)12h，每個(gè)月的加班時(shí)間超過120h，根據(jù)日本《關(guān)于腦血管疾病與虛血性心臟疾病（負(fù)傷引起的除外）的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)》，屬于過勞與疾病發(fā)作之間具有很強(qiáng)的相關(guān)性，故分析認(rèn)為，楊某的死亡與過勞之間可能存在重要的因果關(guān)系。

我國《勞動(dòng)法》第36～45條規(guī)定了8h工作制，“平均每周工作時(shí)間不超過四十四小時(shí)”“每周至少休息一日”，延長工作時(shí)間“每月不得超過三十六小時(shí)”。但在當(dāng)今經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)型的壓力和競爭加劇的背景下難以落實(shí)[11]。我國《工傷保險(xiǎn)條例》第14條規(guī)定了認(rèn)定工傷的7種情形，其中無一提及過勞死，只在第15條規(guī)定，“在工作時(shí)間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時(shí)內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的”視同工傷?？此茷檫^勞死在法律規(guī)定上找到了安放之處，但實(shí)際上，由于過勞死的病理學(xué)機(jī)制不明且損害結(jié)果未必發(fā)生在工作時(shí)間和工作崗位，過勞死很難符合工傷的法律規(guī)定[7，12-13]。

在我國，過勞死作為一個(gè)非常嚴(yán)峻的社會(huì)問題客觀存在，但目前國家并沒有任何法律法規(guī)對(duì)過勞死作出規(guī)定。在立法不足的情況下，過勞死職工的家屬也就很難得到救濟(jì)。法院在審理此類案件時(shí)一般只能根據(jù)證明責(zé)任分配規(guī)則和公平合理原則，酌情判決單位對(duì)職工死亡造成的損失承擔(dān)較小比例的賠償責(zé)任[11]。

2 過勞死的研究現(xiàn)狀

日本作為過勞死一詞的發(fā)源地，從二十世紀(jì)七十年代便開始了對(duì)過勞死的研究，其中最具代表性的人物是上畑鐵之丞，他在《過勞死》一書中提出，過勞死不完全是醫(yī)學(xué)或統(tǒng)計(jì)學(xué)上的概念，而是工作疲勞積累所致，是以過重勞累為誘因，使高血壓和動(dòng)脈硬化等潛在疾病惡化，引起心腦血管疾病急性發(fā)作，最終造成永久不能工作甚至死亡的狀態(tài)，屬于社會(huì)醫(yī)學(xué)范疇[14]。1991年，上畑鐵之丞對(duì)203名因心血管疾病死亡的患者進(jìn)行了調(diào)查研究，發(fā)現(xiàn)有超過三分之二的人曾超長時(shí)間工作，并且其中大多數(shù)還伴隨有較大的精神壓力，由此得出結(jié)論，過勞死是一種由于長時(shí)間工作而引起的工作相關(guān)疾病[15]。1996年，HAYASHI等[16]在比較了幾組男性白領(lǐng)人員的24h動(dòng)態(tài)血壓后發(fā)現(xiàn)，加班組24h平均血壓均高于對(duì)照組，而對(duì)于那些定期加班的人，繁忙時(shí)期的24h平均血壓和心率也有增加，這些結(jié)果均表明，心血管系統(tǒng)的負(fù)擔(dān)隨著超時(shí)工作而增加。韓國過勞死研究中心研究人員[17]也提出，過勞死的主要機(jī)制是長時(shí)間工作或工作壓力的增加導(dǎo)致與動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)程相關(guān)的兒茶酚胺（腎上腺素和去甲腎上腺素）和皮質(zhì)醇的分泌增加，使患心血管疾病和中風(fēng)的風(fēng)險(xiǎn)增加。在日本也有類似的研究結(jié)果，每周加班超過50h，患高血壓和肥胖等疾病的概率明顯大于普通人，而每周加班超過60 h，患急性心肌梗死的概率為正常人的2倍[18-19]。上述研究提示了過勞本身可能會(huì)直接導(dǎo)致心血管疾病，不一定僅僅是誘發(fā)因素。關(guān)于應(yīng)激對(duì)心臟的直接作用，日本學(xué)者SATOH等于1990年提出的Takotsubo心肌病又是個(gè)有力證據(jù)[20]。Takotsubo心肌病又稱為應(yīng)激性心肌病、心尖部氣球樣變綜合征，是獨(dú)特的心臟綜合征。在1995年的阪神大地震和2004年的新潟大地震中多人被診斷為該疾病，與失去親人和財(cái)產(chǎn)丟失帶來的痛苦有密切的因果關(guān)系[21]。Takotsubo心肌病的臨床表現(xiàn)酷似冠心病急性發(fā)作，但冠狀動(dòng)脈無病理性改變。超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)為心底部運(yùn)動(dòng)亢進(jìn)，心尖部運(yùn)動(dòng)減弱。心室造影表現(xiàn)為左心室心尖部收縮力減弱，而心底部代償性收縮增強(qiáng)，使左心室在收縮末期呈圓底窄頸形態(tài)。患者若能度過急性期，其左心室功能可逆轉(zhuǎn)，若治療不及時(shí)可能導(dǎo)致致死性并發(fā)癥，如心律失常、全身性栓塞、心臟破裂、心源性休克等[22]。Takotsubo心肌病說明了巨大悲痛等應(yīng)激可以直接對(duì)心功能產(chǎn)生影響，如果應(yīng)激長期持續(xù)，未能及時(shí)治療，則有可能產(chǎn)生嚴(yán)重后果。這一點(diǎn)與過勞死的長期處于疲勞應(yīng)激狀態(tài)有一定相似之處。近期，同濟(jì)大學(xué)和日本東北勞災(zāi)病院聯(lián)合發(fā)起的一項(xiàng)名為“the Rosai Karoshi study”的研究發(fā)現(xiàn)，過勞不僅能導(dǎo)致心血管疾病的發(fā)作，還可能導(dǎo)致糖尿病等內(nèi)分泌代謝疾病[23-24]。還有研究[25]發(fā)現(xiàn)，加班并不是導(dǎo)致過勞的唯一原因，在加班的同時(shí)還伴有工作不穩(wěn)定、人際關(guān)系不好、工作配額問題、財(cái)務(wù)問題等心理壓力因素也是導(dǎo)致過勞的重要因素。英國著名的精神病理學(xué)家哈德菲在《權(quán)力心理學(xué)》一書中提到，人體的過勞大多來自精神應(yīng)激，強(qiáng)調(diào)了心理壓力因素在過勞中的重要作用[26]。因心理壓力導(dǎo)致的精神障礙也是過勞的重要損害后果，其中包括自殺。近年來，日本一些學(xué)者們將過勞死的內(nèi)涵具體解釋為：因工作量過大而導(dǎo)致心腦血管疾病急性發(fā)作而發(fā)生的死亡，以及因嚴(yán)重工作壓力而導(dǎo)致的自殺[18，27-29]。即增加了自殺的內(nèi)容，體現(xiàn)了過勞對(duì)精神衛(wèi)生方面的重要危害作用。

在我國，對(duì)于過勞死的社會(huì)學(xué)和法律學(xué)方面已經(jīng)展開了一定的研究，但在病理學(xué)機(jī)制方面的研究非常少見，在法醫(yī)病理學(xué)診斷方面的研究更是接近于空白。張穎等[30]在一組冠心病猝死的研究中發(fā)現(xiàn)，33.3%的猝死誘因是過勞，認(rèn)為過勞時(shí)釋放大量兒茶酚胺，使心臟供血和氧耗不平衡，可導(dǎo)致急性心肌梗死而猝死。還有研究[31]發(fā)現(xiàn)，小鼠在力竭性游泳后24 h，雖然腦組織抑制性氨基酸遞質(zhì)γ-氨基丁酸（γ aminobutyric acid，GABA）等未見明顯增多，但腦5-羥色胺（5-hydroxytryptamine，5-HT）含量升高十分顯著，此時(shí)中樞仍以抑制效應(yīng)占優(yōu)勢(shì)，提示腦5-HT可能是運(yùn)動(dòng)性中樞疲勞較為敏感的神經(jīng)遞質(zhì)。5-HT的增加還加重血管內(nèi)皮損傷、促進(jìn)血栓形成，同時(shí)引起L型鈣離子內(nèi)流的增加，促進(jìn)心房顫動(dòng)的發(fā)生[32]。

目前，國內(nèi)外對(duì)過勞死的研究還沒有突破性進(jìn)展，主要與動(dòng)物模型的建立困難有關(guān)，因?yàn)槿祟惖倪^勞相關(guān)影響因素很多，其中精神因素最為重要，通過動(dòng)物模型很難體現(xiàn)[33]。在日本，一些醫(yī)院設(shè)有疲勞門診，收集和積累相關(guān)案例并建立大數(shù)據(jù)庫是重要的研究內(nèi)容之一。對(duì)法醫(yī)病理學(xué)而言，同樣急需過勞死案例的收集和相關(guān)數(shù)據(jù)庫的建立，大數(shù)據(jù)的分析研究將會(huì)對(duì)動(dòng)物模型的建立和深入的基礎(chǔ)研究具有重要意義。

3 法醫(yī)病理學(xué)實(shí)踐與問題

目前，國內(nèi)外法醫(yī)病理學(xué)鑒定中沒有診斷過勞死，原因考慮兩點(diǎn)：（1）《疾病分類與代碼》（GB/T 14396—2016）中沒有過勞死病名及編號(hào)，盡管有慢性疲勞綜合征疾病名稱，也有臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，但慢性疲勞綜合征是臨床概念，缺乏病理形態(tài)學(xué)的特征性改變；（2）缺乏法醫(yī)病理學(xué)的診斷依據(jù)，這也是最關(guān)鍵的一點(diǎn)。

根據(jù)過勞死的概念，過勞誘發(fā)潛在的疾病急性發(fā)作而導(dǎo)致死亡，以心腦血管疾病急性發(fā)作最為常見。容易理解為過勞只是誘發(fā)因素，根本死亡原因還是自身疾病的急性發(fā)作，這也是將過勞死歸類于猝死的原因[34]。如過勞引發(fā)的腦出血，很容易診斷為猝死。因猝死的本質(zhì)就是自身疾病發(fā)作死亡，法醫(yī)病理學(xué)鑒定意見書不但不能維護(hù)死者的權(quán)益，反而可能會(huì)成為用人單位逃脫責(zé)任的擋箭牌。近年來，越來越多的研究[16-19，23-24，27，29，35]顯示，過勞本身可能就是引起人體各種疾病的原因，如高血壓、冠心病、糖尿病、高脂血癥、抑郁癥等，將有可能改變傳統(tǒng)的過勞死概念，即過勞不一定只是誘發(fā)因素，在一些案例中很有可能過勞本身就是導(dǎo)致其死亡的根本死亡原因，過勞死的年輕化趨勢(shì)可能就是一個(gè)證明，而我們?cè)诜ㄡt(yī)病理學(xué)實(shí)踐中也遇到了沒有明顯基礎(chǔ)疾病、與過勞密切相關(guān)的急死。在日本，面對(duì)過勞相關(guān)的法醫(yī)病理學(xué)尸體解剖，死亡性質(zhì)上都會(huì)避免猝死的診斷，只是診斷直接死亡原因，尸體檢驗(yàn)報(bào)告發(fā)出之后，勞動(dòng)基準(zhǔn)監(jiān)督署或法院以相關(guān)法律法規(guī)為依據(jù)，結(jié)合死者生前身體狀況、勞動(dòng)環(huán)境、工作時(shí)間等調(diào)查情況，最終判定死亡是否與過勞存在因果關(guān)系[36]。

過勞死的發(fā)病機(jī)制很復(fù)雜，可能不是單一機(jī)制，尤其是神經(jīng)內(nèi)分泌的影響更值得關(guān)注和研究，這也是難以建立動(dòng)物模型的原因之一。在過勞死病理學(xué)機(jī)制不明的情況下，法醫(yī)病理學(xué)尸體檢驗(yàn)和相關(guān)數(shù)據(jù)的積累尤為重要。日本法醫(yī)學(xué)會(huì)在2003年4月編制發(fā)行的《日本法醫(yī)檢死手冊(cè)（第4版）》中規(guī)范和統(tǒng)一了尸體檢驗(yàn)的流程以及數(shù)據(jù)的保存和共享，其中數(shù)據(jù)的共享非常有利于過勞死的病理形態(tài)學(xué)和病理生理機(jī)制的研究。我們可借鑒日本的經(jīng)驗(yàn)，在當(dāng)今大數(shù)據(jù)環(huán)境下，在全國范圍內(nèi)建立規(guī)范的尸體檢驗(yàn)和數(shù)據(jù)庫共享，將會(huì)大大促進(jìn)過勞死的研究和相關(guān)立法。

同時(shí)，在今后的法醫(yī)學(xué)鑒定中，我們應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：（1）注意積累案例，從委托開始就應(yīng)注意被鑒定人是否存在過勞；（2）規(guī)范統(tǒng)一尸體檢驗(yàn)，包括注意器官大小、質(zhì)量，除了檢查心血管系統(tǒng)外，也要注意檢查胸腺、腎上腺等內(nèi)分泌器官的組織病理學(xué)改變，有利于今后在神經(jīng)內(nèi)分泌領(lǐng)域的進(jìn)一步研究；（3）注意過勞和猝死的區(qū)別，過勞相關(guān)案例中，在鑒定意見上不要輕易下猝死的診斷，其根本原因更可能為過勞導(dǎo)致的神經(jīng)內(nèi)分泌失調(diào)從而引起的心功能紊亂。