查亮治，王敏健，石修業(yè)

（安徽明德司法鑒定所，安徽 合肥 230031）

1 案 例

1.1 簡(jiǎn)要案情

齊某，男，15歲，某年5月被狗咬傷小腿，后立即接種狂犬病疫苗。同年7月17日突然出現(xiàn)高熱，在診所輸液治療，效果欠佳，遂于7月20日16：20入住某區(qū)醫(yī)院兒科，診斷“急性扁桃腺炎、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染”。7月21日04：00許病情加重，出現(xiàn)精神異常，亂語，飲水嗆咳，吞咽困難，身體呈角弓反張樣痙攣，口吐白沫，兩肺聞及大量痰鳴音，考慮患兒有狗咬病史，高度懷疑狂犬病可能，于09：00許轉(zhuǎn)入某市立醫(yī)院，診斷“重癥乙型腦炎、肺部感染、呼吸衰竭”，經(jīng)對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)，后入住某省兒童醫(yī)院康復(fù)科治療。目前遺留四肢癱，其家屬認(rèn)為某區(qū)醫(yī)院在診療過程中存在過錯(cuò)，訴至人民法院要求賠償。

1.2 病史摘要

1.2.1 某區(qū)醫(yī)院住院病史

齊某，男，15歲，因“發(fā)熱2 d伴精神差”于某年7月20日16：20入院。2d前突然出現(xiàn)發(fā)熱，無明顯咳嗽、流涕，熱型不規(guī)則，高達(dá)40℃，在診所輸液效果欠佳，有過2次嘔吐，均為胃內(nèi)容物，精神、食欲差?；純?0 d前被狗咬傷，打過狂犬疫苗，10 d前患流行性腮腺炎，經(jīng)治療后痊愈。查體：體溫37.8℃，脈搏84次/min，呼吸24次/min，神清，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射存在，咽紅，扁桃體腫大，頸稍抵抗，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音，白細(xì)胞8.26×109/L，中性粒細(xì)胞90%。初步診斷：急性扁桃腺炎、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染？狂犬?。坑枰灶^孢他啶抗感染、支持等治療?；純?1：04開始出現(xiàn)精神異常，亂語，問答不切題，飲水嗆咳，吞咽困難，痛苦表情，身體呈角弓反張樣痙攣，口吐白沫，兩肺聞及大量痰鳴音，立即予以吸氧、吸痰、鎮(zhèn)靜、止痙、脫水降顱壓等治療并下病危通知，效果不明顯。因50d前有狗咬傷史，有恐水、流涎情況，高度懷疑狂犬病可能，患兒隨時(shí)可能出現(xiàn)呼吸肌麻痹，因我院無小兒呼吸機(jī)，7月21日08：00轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院。出院診斷：狂犬病？

1.2.2 某市立醫(yī)院住院病史

患兒因“發(fā)熱2 d伴昏迷1 d”于某年7月21日09：29入住感染科。輔助檢查：白細(xì)胞11.7×109/L，中性粒細(xì)胞72%，血氧飽和度54.0%，肝功能正常。經(jīng)院內(nèi)會(huì)診考慮病毒性腦炎、重癥肺炎轉(zhuǎn)入兒內(nèi)科，入科時(shí)體溫41℃，神志不清，刺激后反應(yīng)極差，雙側(cè)瞳孔針尖樣大小，頸部稍抗，雙肺聞及干啰音，四肢肌張力不高。予以鹽水灌腸、物理降溫、繼續(xù)機(jī)械通氣、維持循環(huán)、維持內(nèi)環(huán)境平穩(wěn)、丙種球蛋白加強(qiáng)抗感染、甲強(qiáng)龍減輕炎癥反應(yīng)、保護(hù)各器官功能、降顱壓、氣管切開等對(duì)癥治療。7月26日查乙腦抗體陽性，乙腦IgM可疑。8月14日神志轉(zhuǎn)清。8月20日頭顱MRI示：兩側(cè)基底節(jié)區(qū)、丘腦及大腦腳和兩側(cè)側(cè)腦室旁多發(fā)異常信號(hào)。復(fù)查肺部CT示：右下肺炎伴肺不張。予以抗感染、化痰、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞、改善腦供血等治療，同時(shí)予以高壓氧、針灸等康復(fù)治療，癥狀好轉(zhuǎn)出院。出院診斷：流行性乙型腦炎（重癥）、肺部感染、呼吸衰竭。

1.2.3 某省兒童醫(yī)院康復(fù)科病史

患兒系“患乙腦后不能言語，肢體活動(dòng)障礙”于某年9月27日11：40入院，經(jīng)藥物營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、改善腦循環(huán)、針刺、吞咽訓(xùn)練、痙攣儀、運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、導(dǎo)頻等康復(fù)治療后言語及肢體活動(dòng)障礙情況有所好轉(zhuǎn)。診斷：流行性乙型腦炎恢復(fù)期、肺炎。

1.3 法醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)

次年11月18日進(jìn)行法醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)。神清，語利，攙扶跛行入室，步態(tài)不穩(wěn)，上身向前沖，應(yīng)答切題，頸前見氣管切開瘢痕，左上肢肌力5-級(jí)，右上肢肌力3級(jí)（遠(yuǎn)端肌力2級(jí)，右手手內(nèi)在肌明顯萎縮），左下肢肌力4級(jí)，右下肢肌力3級(jí)（遠(yuǎn)端肌力2級(jí)，右側(cè)馬蹄內(nèi)翻足畸形），四肢肌張力均增高，以右側(cè)為著。

1.4 鑒定意見

某區(qū)醫(yī)院對(duì)齊某的醫(yī)療行為存在延誤診治、未及早建議轉(zhuǎn)院的過錯(cuò)，不能排除該過錯(cuò)與其目前的不良后果之間存在一定的因果關(guān)系，醫(yī)療過錯(cuò)屬次要原因。

2 討 論

2.1 關(guān)于流行性乙型腦炎

流行性乙型腦炎（以下簡(jiǎn)稱乙腦）是由乙型腦炎病毒引起的以腦實(shí)質(zhì)炎癥為主要病變的中樞神經(jīng)系統(tǒng)急性傳染病。臨床上以高熱、意識(shí)障礙、抽搐、病理反射和腦膜刺激征為特征，病死率高，部分病例可留有嚴(yán)重后遺癥，主要有失語、肢體癱瘓、意識(shí)障礙、精神失常及癡呆等[1]。其臨床分型有輕型、普通型、重型、極重型（暴發(fā)型），其中輕型、普通型神經(jīng)系統(tǒng)癥狀一般較輕，多無后遺癥狀，重型患者神經(jīng)系統(tǒng)癥狀一般較重，病程較長(zhǎng)，部分留有不同程度的后遺癥，極重型患者起病急驟，病死率高，幸存者常留有嚴(yán)重后遺癥。

乙腦流行有較強(qiáng)的季節(jié)性，在我國(guó)常流行于夏、秋季節(jié)，80%～90%的病例集中在7～9月份，在高發(fā)季節(jié)，對(duì)于高熱、意識(shí)障礙、抽搐的患兒，應(yīng)盡早行乙腦病毒抗體及腦脊液的檢查，完善影像學(xué)、腦電圖檢查以早期明確診斷[2]。臨床上目前尚無針對(duì)乙腦的特效治療藥物，應(yīng)采取積極的對(duì)癥和支持治療，維持體內(nèi)水和電解質(zhì)的平衡，密切觀察病情變化，控制高熱、抽搐、腦水腫和呼吸衰竭等危重癥狀具有重要的臨床意義[3]。臨床早期診斷和治療過程中處理的恰當(dāng)與否是降低病死率及改善乙腦后遺癥的關(guān)鍵所在[2-3]。

2.2 關(guān)于狂犬病

狂犬病又名恐水癥，是由狂犬病毒引起的一種侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)為主的急性人畜共患傳染病。臨床表現(xiàn)為特有的恐水、怕風(fēng)、恐懼不安、咽肌痙攣、進(jìn)行性癱瘓等[1]。其潛伏期長(zhǎng)短不一，大多在3個(gè)月內(nèi)發(fā)病。有被狂犬或病獸咬傷或抓傷史，出現(xiàn)典型癥狀如恐水、怕風(fēng)、咽喉痙攣，或怕光、怕聲、多汗、流涎和咬傷處出現(xiàn)麻木、感覺異常等可作出臨床診斷，確診有賴于檢查病毒抗原、病毒核酸或尸體檢驗(yàn)?zāi)X組織中的內(nèi)基小體。

2.3 關(guān)于醫(yī)療過錯(cuò)及參與程度的分析

齊某系因高熱伴有精神差于某年7月20日入住某區(qū)醫(yī)院，在此種情形下（兒童、乙腦高發(fā)季節(jié)、高熱癥狀），應(yīng)高度警惕乙腦，而某區(qū)醫(yī)院未能足夠重視，沒有及時(shí)完善相關(guān)病因?qū)W檢查以早期明確診斷，又忽略了其注射狂犬病毒疫苗（狂犬病毒抗體檢查陽性）、咬傷處無麻木及感覺異常等客觀情況，僅根據(jù)齊某有狗咬病史及臨床出現(xiàn)飲水嗆、抽搐、流涎、吞咽困難等表現(xiàn)即考慮為狂犬病，而事實(shí)上齊某并無恐水、怕風(fēng)、恐懼不安等典型的狂犬病臨床表現(xiàn)（飲水嗆咳、吞咽困難并不能視為恐水），后期齊某出現(xiàn)嚴(yán)重神志改變及腦膜刺激征時(shí)仍未診斷出乙腦。此外，根據(jù)齊某情況，隨時(shí)可能出現(xiàn)病情加重、呼吸衰竭的可能，而在該院無小兒呼吸機(jī)、不具備搶救條件的情況下，又未能及早建議齊某轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院診治，延誤了治療時(shí)機(jī)。據(jù)此分析，某區(qū)醫(yī)院在對(duì)齊某的醫(yī)療行為中存在延誤診治、未能及早建議轉(zhuǎn)院的過錯(cuò)，在此期間齊某由乙腦的初期發(fā)展為極期，若齊某能及早被診斷出乙腦并轉(zhuǎn)院，得到更為對(duì)癥的治療，存在減輕其后遺癥狀的可能。

另一方面，齊某病發(fā)后一直在診所輸液，未及時(shí)去有條件搶救的醫(yī)療機(jī)構(gòu)救治，發(fā)病2d后才住院治療，且所住某區(qū)醫(yī)院搶救條件仍不足，其自身亦延誤了診治。本案例亦較為特殊，齊某發(fā)病前2月恰好有狗咬病史，發(fā)病時(shí)間與狂犬病潛伏時(shí)間相吻合，結(jié)合其病程中出現(xiàn)飲水嗆咳、抽搐、流涎、吞咽困難等表現(xiàn)，會(huì)干擾醫(yī)生的診斷思路，給臨床確診帶來一定難度，是醫(yī)方未能及早診斷出乙腦的一個(gè)因素，且其住院時(shí)間較短（不足16h），留給臨床完善相關(guān)病因?qū)W檢查的時(shí)間窗短暫，醫(yī)方雖有延誤診治的過錯(cuò)，但延誤時(shí)間較短。而且齊某所患乙腦根據(jù)臨床分型屬重型乙腦，即使能早期診斷和對(duì)癥治療也很有可能存在致殘的可能性。

綜上所述，齊某目前肢體癱的不良后果應(yīng)屬其自身重型乙腦的后遺癥，并非由某區(qū)醫(yī)院的診療行為所致，但醫(yī)方在診療過程中存在延誤診治、未及早建議轉(zhuǎn)院的過錯(cuò)，不能排除該過錯(cuò)與目前不良后果之間存在一定的因果關(guān)系，醫(yī)療過錯(cuò)屬次要原因。