石 榮 ，黃 娟 ，柯敏輝 ，鄭霞霞

（1.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院，福建 福州 350004；2.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院，福建 福州 350003）

馬蹄形肛周膿腫多來源于括約肌間和肛后深間隙的感染，可以蔓延到肛前深間隙，也可以蔓延至單側(cè)或雙側(cè)的坐骨直腸窩［1］。以往治療有開窗引流、切開引流等術(shù)式，但這些術(shù)式容易形成肛瘺，需二次手術(shù)。為探究切開留皮橋術(shù)的臨床治療效果，以84例后馬蹄形膿腫患者作為研究對象進(jìn)行觀察，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照 《肛腸病臨床診治指南（2006年版）》［2］中后馬蹄形肛周膿腫診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ① 符合診斷標(biāo)準(zhǔn)；② 無嚴(yán)重臟器功能衰竭者；③ 患者既往無肛門手術(shù)史；④ 均已簽訂知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ① 合并有肛門直腸腫瘤或特異性肛周膿腫如結(jié)核性膿腫、克羅恩病所致的肛周膿腫者；② 合并有嚴(yán)重臟器功能衰竭者；③ 合并有惡性腫瘤、糖尿病等內(nèi)科疾病者。

1.4 一般資料 收取2016年9月—2017年9月于福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院肛腸科就診的后馬蹄形肛周膿腫患者84例，其中男45例，女39例，年齡 22～78 歲，平均（35.5±10.6）歲；病程 3～12 d，平均（7.5±4.5）d。

2 方 法

2.1 治療方法 由專業(yè)人員進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備，椎管內(nèi)麻醉，取左側(cè)臥位或右側(cè)臥位，指診探查并結(jié)合術(shù)前影像學(xué)進(jìn)一步明確膿腔的范圍、部位及蔓延情況。取20 mL注射器于原發(fā)灶膿腔肛白線位置抽出部分膿液進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)加藥敏試驗(yàn)，于抽膿點(diǎn)位置做長約2 cm放射狀切口深達(dá)膿腔，并用手指探查膿腔范圍，與術(shù)前影像學(xué)進(jìn)行比較。鈍性分離破壞膿腔內(nèi)纖維隔后，定位好皮橋與肛緣的距離及皮橋的寬度，延長放射狀切口近端達(dá)肛管對應(yīng)齒狀線內(nèi)口處，遠(yuǎn)端達(dá)膿腔外2～3 cm。繼發(fā)性膿腔采用弧形切口，兩切口間留一寬約1 cm皮膚橋，接著修剪創(chuàng)面使得引流通暢。取刮勺搔刮膿腔壁，取部分膿腔壁組織送病理檢查。探針從原發(fā)灶膿腔頂端探入，從對應(yīng)直腸腸壁做一人工內(nèi)口探出，并導(dǎo)入橡皮筋一次性持續(xù)緊掛線。術(shù)后處理：檢查創(chuàng)面未見明顯滲血后，進(jìn)行常規(guī)沖洗創(chuàng)面，消毒、包扎。術(shù)后禁食禁飲6 h，禁便24 h，靜滴抗生素3 d。術(shù)后每日便后予1∶5 000高錳酸鉀溶液坐浴10～15 min后創(chuàng)面沖洗、引流換藥。

2.2 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 參照文獻(xiàn)［3］擬定：① 痊愈：手術(shù)Ⅰ期愈合，無肛門失禁與肛瘺；② 有效：手術(shù)Ⅰ期愈合，無肛門失禁與肛瘺，或術(shù)后出現(xiàn)漏氣或出現(xiàn)輕度的漏液現(xiàn)象；③ 無效：手術(shù)失敗，進(jìn)行第2次手術(shù)；或手術(shù)成功，但有輕度以上的漏液、漏便現(xiàn)象或肛瘺。

2.3 隨訪 術(shù)后1年隨訪指標(biāo)包括療效評定、漏液、漏氣、肛門失禁、狹窄等并發(fā)癥及復(fù)發(fā)情況。

3 結(jié) 果

84例后馬蹄形膿腫患者經(jīng)過治療后，痊愈78例（92.86%），有效 6例（7.14%），總有效率為 100%。愈合時(shí)間為 24～38 d，平均（29.0±8.6）d。 84 例患者通過1年的隨訪，結(jié)果顯示5例出現(xiàn)肛門漏氣，1例伴有肛門漏液，其余患者肛門功能均正常，無肛門失禁、狹窄等并發(fā)癥，未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)患者。

4 討 論

后馬蹄形肛周膿腫是肛腸科的疑難癥之一，近年來發(fā)病率逐漸增高。由于其病變范圍大，手術(shù)涉及的組織較多，術(shù)中處理不當(dāng)容易引起肛門失禁、狹窄等諸多并發(fā)癥，其治療一直是肛腸科的難點(diǎn)之一。通常情況下，30%～70%的肛周膿腫患者會(huì)并發(fā)肛瘺［1，4］。隨著人們對于肛周膿腫手術(shù)觀念的轉(zhuǎn)變，從傳統(tǒng)的切開掛線、開窗引流所帶來的二次手術(shù)，逐漸傾向于根治性的單次手術(shù)如改良的Hanley術(shù)、切開留皮橋術(shù)。由于后馬蹄形膿腫病位較高，且管道彎曲復(fù)雜，不僅增加手術(shù)難度，且容易造成肛門失禁、肛瘺等并發(fā)癥。Hanley手術(shù)［5］治療肛門后深部膿腫的療效確切，但該術(shù)式對肛門的損傷較大，且沒有文獻(xiàn)長期隨訪報(bào)道該術(shù)式對括約肌的影響；如今改良的Hanley手術(shù)［6］以及我科的切開留皮橋術(shù)式［7］在實(shí)現(xiàn)一次性根治的同時(shí)，更好地保護(hù)肛門功能，并減少對括約肌的損傷。

本研究術(shù)前均通過肛管直腸MRI檢查，判定膿腫類型及內(nèi)口位置。MRI對復(fù)雜性、深部的膿腫辨識有獨(dú)特的優(yōu)勢［8］，我科均在術(shù)前診斷上通過肛管直腸MRI檢查判定膿腫類型及內(nèi)口位置。若今后能通過MRI、超聲內(nèi)鏡檢查聯(lián)合診斷復(fù)雜性的肛周膿腫，其準(zhǔn)確率將會(huì)提高。由病變內(nèi)口與肛緣做放射狀線，膿腫原發(fā)灶是位于放射狀線3 cm范圍內(nèi)的膿腔，超過此范圍的膿腔稱為繼發(fā)性膿腔。在切口設(shè)計(jì)上，原發(fā)灶膿腔采用放射狀切口，切口近端達(dá)肛管齒狀線病變內(nèi)口處，切口遠(yuǎn)端達(dá)膿腔外2～3 cm；繼發(fā)性膿腔采用弧形切口，兩切口間留一寬約1 cm、距肛緣2 cm的皮橋。術(shù)中應(yīng)注意定位皮橋位置，若皮橋距肛緣位置過近，則易致近端引流不通暢，進(jìn)而增加換藥放置引流條的難度，糞便易積于近端，導(dǎo)致近端創(chuàng)面肉芽發(fā)生慢性炎癥，愈合緩慢；若皮橋距肛緣較遠(yuǎn)，近端創(chuàng)面較大，則會(huì)導(dǎo)致皮橋塑性功能降低。皮橋長度超過1 cm易致皮橋下引流不通暢，使得皮橋下創(chuàng)面易形成慢性炎癥，愈合緩慢。若出現(xiàn)皮橋下慢性炎癥，可在術(shù)后2周切開皮橋，敞開創(chuàng)面繼予換藥處理。原發(fā)灶膿腔超過齒狀線部分予導(dǎo)入橡皮筋一次性持續(xù)性緊掛線。我科采用切開留皮橋術(shù)式治療后馬蹄形肛周膿腫，在原發(fā)性膿腔的處理上采用放射狀切口，不但可以充分處理內(nèi)口，還能保證原發(fā)灶膿腔的通暢引流；在繼發(fā)性膿腔的處理上，采用弧形切口，不僅符合肛門括約肌的走形特點(diǎn)，且能最大程度上減少肛門括約肌的損傷。此外，根據(jù)開放性切口具有向心性生長的特點(diǎn)，在兩個(gè)不同方向切口間留皮橋，可以減少肛門變形，保護(hù)肛門形態(tài)，進(jìn)而減少肛門功能損傷。原發(fā)灶膿腔高位部分采用橡皮筋掛線的方式進(jìn)行慢性切開，既能減少術(shù)中出血，防止肛管變形，又能起到良好的創(chuàng)面引流，避免術(shù)后創(chuàng)面粘連或假性愈合。本研究結(jié)果顯示，84例患者均為一次性治愈，其中5例出現(xiàn)肛門漏氣，1例伴有肛門漏液，考慮與手術(shù)過程中部分肌肉組織受損有關(guān)。

綜上所述，切開留皮橋術(shù)治療后馬蹄形膿腫的臨床療效顯著，可明顯降低術(shù)后膿腫復(fù)發(fā)或瘺管形成的發(fā)生率，避免再次手術(shù)，是一種可行的、療效可靠的治療肛周膿腫的術(shù)式，值得臨床推廣應(yīng)用。