陳錦東，陳文鑫

（1.福建省永春縣中醫(yī)院，福建 永春 362600；2.福建省泉州市醫(yī)藥研究所，福建 泉州 362000）

周來(lái)興主任中醫(yī)師，系全國(guó)第三、六批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，全國(guó)基層名老中醫(yī)藥專家建設(shè)項(xiàng)目專家，福建省名中醫(yī)，福建省中醫(yī)藥學(xué)會(huì)傳承研究分會(huì)副主任委員，泉州市高層次二類人才，永春縣中醫(yī)院名譽(yù)院長(zhǎng)。行醫(yī)60余年，學(xué)驗(yàn)俱豐，擅長(zhǎng)治療脾胃病及疑難雜病，治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，取效卓著。余等有幸跟隨周老侍診抄方，受益匪淺。茲輯錄周老臨床治療疑難雜病醫(yī)案三則，略加整理，以供同道參考。

1 眩 暈

陳某，男，70歲，農(nóng)民，2018年8月5日初診，主訴：頭暈、頭痛2個(gè)月，加劇7 d?；颊?個(gè)月前因受寒后出現(xiàn)頭暈頭痛，無(wú)言蹇，無(wú)口眼歪斜，無(wú)半身不遂，無(wú)昏迷，無(wú)四肢厥冷。就診于廣東某市醫(yī)院，診斷為：腔隙性腦梗塞；腦萎縮。住院后予長(zhǎng)春西汀、丹紅、腦蛋白水解物等藥物治療4個(gè)療程，頭痛緩解，頭暈反復(fù)，未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)，7 d前頭暈加劇?？淘\：頭暈，臥床不起，目眩不敢睜眼，惡心，渴不欲飲，納寐差，大便自調(diào)，小便量少，舌淡暗，舌下靜脈迂曲，苔白膩，脈細(xì)弦滑。證屬：陽(yáng)虛水泛，痰瘀交阻。治宜：溫陽(yáng)化氣，逐痰化瘀。方選：五苓散合防己地黃湯加味。藥用：桂枝10 g，茯苓15 g，豬苓10 g，澤瀉 18 g，白術(shù) 10 g，防己 15 g，防風(fēng) 10 g，生地黃30 g，附子（先煎）10 g，鱉甲（先煎）30 g，竹茹 15 g，川芎15 g，地龍15 g，炙甘草5 g。水煎服，日1劑，共服用3劑。二診，3劑藥服完后，頭暈即止，納食即香，寐安神清，囑服丹參滴丸善后。

按：本例患者年老，素體陽(yáng)虛，體內(nèi)津液輸布不暢，津液內(nèi)停而成為伏飲。2個(gè)月前感寒，外邪束表，肺氣失宣，外邪擾動(dòng)伏飲，上逆于頭，清竅被蒙，又寒凝血瘀，經(jīng)絡(luò)不通，腦竅失養(yǎng)，故見(jiàn)頭暈頭痛，寐差。伏飲上逆，故見(jiàn)惡心，納差；陽(yáng)虛膀胱氣化不利，故見(jiàn)小便不利，渴不欲飲。舌淡，苔白膩，脈細(xì)弦滑乃陽(yáng)虛水泛、痰濁內(nèi)阻之象，舌暗，舌下靜脈迂曲，乃血迂之象。綜上，本例患者乃陽(yáng)虛水泛，痰瘀交阻。用五苓散溫陽(yáng)化氣，引痰飲從小便而出，患者為感寒而發(fā)，故用防己地黃湯中的桂枝、防風(fēng)、防己透表散邪，通絡(luò)去滯。 “上虛則眩［1］”“無(wú)虛則不作眩［2］”，故用生地黃滋補(bǔ)真陰，養(yǎng)血熄風(fēng)；附子溫補(bǔ)腎陽(yáng)，助膀胱氣化而利水。腎陽(yáng)充，則心陽(yáng)足，鼓動(dòng)心血有力；附子配生地黃，溫陽(yáng)不上火，滋陰不礙陽(yáng)，真陽(yáng)真陰充足，腦髓得養(yǎng)。“無(wú)痰不作眩［3］”。故加竹茹化痰。諸藥配合，使水行痰消，經(jīng)氣得行，腦竅得養(yǎng)?！爸T風(fēng)掉眩，皆屬于肝”，防風(fēng)入肝經(jīng)祛風(fēng)散寒，散肝經(jīng)郁熱，助桂枝解表，鱉甲入肝而補(bǔ)至陰之水，質(zhì)重沉降，潛陽(yáng)熄風(fēng)，味咸能軟堅(jiān)，治深層膠痰不化，走肝經(jīng)血分，入絡(luò)搜邪，且能制附子之燥性，平附子之升浮。川芎、地龍化瘀通經(jīng)活絡(luò)。炙甘草補(bǔ)中益氣，調(diào)和諸藥。諸藥配合，共奏溫陽(yáng)化水、逐痰化瘀之切。藥中病機(jī)，故能共奏奇效。周老多年用藥經(jīng)驗(yàn)，防風(fēng)、防己有改善大腦微循環(huán)作用，小續(xù)命湯治中風(fēng)，防己地黃湯治精神情志疾病，蓋與此作用有關(guān)。周老仿張仲景之意將防己地黃湯用于眩暈病的治療，師古而不泥古。周老示：年老患者，肝脾腎諸臟多有虧虛，辨治時(shí)要注意兼顧，方中附子、生地黃、鱉甲配合運(yùn)用亦是起效關(guān)鍵。

2 暴 聾

陳某某，男，53歲，農(nóng)民，2018年2月2日初診，以“發(fā)現(xiàn)左耳聾2周”為主訴來(lái)診?；颊?周前無(wú)明顯誘因晨起出現(xiàn)左耳聾，聽(tīng)力消失，就診于縣醫(yī)院五官科，查無(wú)器質(zhì)性改變，予抗感染處理，無(wú)效。后經(jīng)服補(bǔ)腎開(kāi)竅中藥，未緩解。辰下癥見(jiàn)：左耳聽(tīng)力消失，納可寐安，二便自調(diào)，舌淡紅苔薄白，脈浮。證屬：風(fēng)邪侵襲，耳竅郁閉。治宜：祛風(fēng)開(kāi)竅，調(diào)氣開(kāi)郁。方選：桂香散加減。藥用：桂枝10 g，麻黃6 g，白蒺藜 10 g，川芎 12 g，膽南星 10 g，白芷 10 g，細(xì)辛2 g，石菖蒲 10 g，木香（后下）6 g，木通 5 g，甘草 3 g。水煎服，日1劑，共服用3劑。二診，服藥后，聽(tīng)力明顯改善，自述有恢復(fù)70%，納可寐安，二便正常，舌淡紅苔薄白，脈浮。效不更方，上方續(xù)服2劑。1周后，電話隨訪，左耳聽(tīng)力已恢復(fù)正常。

按：暴聾是指發(fā)病突然，卒然耳聾，或伴有耳鳴、眩暈的一種急性耳病。暴聾好發(fā)于中年人，單側(cè)發(fā)病為主，以左側(cè)多見(jiàn)，雙側(cè)發(fā)病的少見(jiàn)，若不及時(shí)治療，聽(tīng)力往往難以恢復(fù)。暴聾病名首見(jiàn)于《素問(wèn)·厥論篇》［1］：“少陽(yáng)之厥，則暴聾”。 周老認(rèn)為：暴聾與肺氣密切相關(guān)，多為風(fēng)邪引起，須用桂香散加減治療，不可誤作腎虛和肝膽火旺。《素問(wèn)·太陰陽(yáng)明論》［1］：“傷于風(fēng)者，上先受之?！憋L(fēng)邪易乘虛而入，傷人之上部耳竅，致耳竅郁閉，失聰而暴聾。舌淡紅苔薄白，脈浮，為風(fēng)邪侵襲之征。桂香散出自楊士瀛《仁齋直指方論》，原名桂星散，用于治風(fēng)虛耳聾［4］。方中麻黃、桂枝發(fā)散風(fēng)寒，白蒺藜祛風(fēng)疏肝開(kāi)郁，川芎祛風(fēng)活血，膽南星祛風(fēng)化痰，白芷解表散風(fēng)、通竅，細(xì)辛祛風(fēng)散寒、通竅，石菖蒲化濕開(kāi)竅，木通通九竅，楊士瀛曰：“凡治耳聾皆當(dāng)調(diào)氣”，故用木香調(diào)氣，甘草調(diào)和諸藥。諸藥配合，使風(fēng)邪得散，耳竅得通，郁閉得開(kāi)，自然耳聾得愈。

3 痿 病

李某某，男，49歲，農(nóng)民，2018年1月13日初診，以“雙下肢癱瘓2月”為主訴來(lái)診?；颊叱Ｄ暝谒飫谧?，2個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)雙下肢筋脈遲緩，萎軟無(wú)力，活動(dòng)不利，麻木不仁，漸至痿廢不用。經(jīng)省城多家大醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院檢查治療，原因未明確，予“彌可保”等營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)治療，效果不顯。辰下癥見(jiàn)：患者身體壯實(shí)，雙下肢痿廢不用，麻木不仁，舌紅苔黃厚膩，脈滑有力。證屬：濕熱下注，痰濁阻絡(luò)。治宜：清熱化濕，滌痰通絡(luò)。方選：四妙散合溫膽湯加味。藥用：蒼術(shù) 15 g，黃柏 15 g，牛膝 10 g，薏苡仁 30 g，枳實(shí) 10 g，竹茹 15 g，半夏 10 g，茯苓 30 g，膽南星 30 g，生地黃 60 g，烏梢蛇 10 g，知母 10 g，秦艽 10 g，獨(dú)活 10 g，麻黃 3 g，白芥子 5 g，甘草 10 g。水煎服，日1劑，4劑。二診，服藥后，已可下地站立，但力氣仍較差，雙下肢麻木減輕，納可寐安，二便自調(diào)，舌紅苔黃膩，脈滑有力。患者舌苔較前改善，雙下肢痿軟無(wú)力已明顯改善，效不更方，上方加重生地黃至90 g，加木防己10 g，生黃芪30 g，共4劑。三診，已可扶拐杖行走，幾近正常，納可寐安，二便自調(diào)，舌紅苔薄膩，脈滑有力。恢復(fù)良好，效不更方，二診方加重麻黃至6 g，黃芪加至60 g，服用4劑。一周后，電話隨訪，雙下肢已活動(dòng)如常，無(wú)不適，甚是歡喜。囑適加強(qiáng)雙下肢功能鍛煉，避居濕地，慎勞作。

按：痿病是指皮、肉、筋、骨、脈受外邪浸淫，或因五臟內(nèi)傷而失養(yǎng)引起的，以筋脈遲緩、軟弱無(wú)力、不能隨意運(yùn)動(dòng)為特征的一種難治病。周老分析示：本例患者為農(nóng)民，身體壯實(shí)，常年在水田勞作，永春地處南方濕地，最易傷于濕熱?！端貑?wèn)·生氣通天論》［1］曰：“因于濕，首如裹，濕熱不攘，大筋軟短，小筋馳長(zhǎng)，軟短為拘，馳長(zhǎng)為痿。”因脾喜燥而惡濕，濕邪內(nèi)傷于人，脾失運(yùn)化，津液不能上輸于肺，進(jìn)而不能由肺布散濡養(yǎng)全身；又脾為濕困，不能運(yùn)化津液，痰濕內(nèi)生，阻于經(jīng)絡(luò)，導(dǎo)致筋脈失養(yǎng)，萎軟無(wú)力，漸成痿病，正如《素問(wèn)·太陰陽(yáng)明論》［1］云：“脾病而四肢不用”“傷于濕者，下先受之”，濕邪傷人，最易傷人下部。故患者雙下肢痿廢不用。患者癱瘓已2個(gè)月，濕蘊(yùn)而化熱，故本病證型為：濕熱下注，痰濁阻絡(luò)。舌紅苔黃膩，脈滑有力，乃為濕熱之象。故治療當(dāng)以清熱化濕為主，兼以滌痰通絡(luò)。方中四妙散清熱利濕，舒筋壯骨；溫膽湯清熱化痰，健脾化濕。重用生地黃通血脈，重用膽南星清熱化痰通絡(luò)，白芥子祛經(jīng)絡(luò)之痰，烏梢蛇祛風(fēng)通絡(luò)，秦艽祛風(fēng)濕、清濕熱，知母合獨(dú)活祛風(fēng)化濕除熱，麻黃宣通血脈，甘草調(diào)和諸藥，防膽南星中毒。全方共奏清熱化濕、滌痰通脈之功。方證對(duì)應(yīng)，故效如桴鼓?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》［5］記載生地黃有“逐血痹、除寒熱積聚、除痹”作用，《別錄》《藥性論》［5］云生地黃能“通血脈”，膽南星能蕩滌經(jīng)絡(luò)血瘀痰阻。周老經(jīng)驗(yàn)：生地黃有很好的抗炎作用，能消除脊髓神經(jīng)炎癥，膽南星可以消除神經(jīng)炎癥水腫。重用兩藥，治療椎間盤突出癥的腰腿劇烈疼痛，亦有良效。此患者突發(fā)癱瘓，可能與急性脊髓神經(jīng)炎癥有關(guān)，故在辨證論治的基礎(chǔ)上重用膽南星至30 g，重用生地黃60～90 g，效果理想。

周老認(rèn)為，臨床治療疑難雜病，要善于運(yùn)用經(jīng)典理論去分析病證，遣方用藥要契合病機(jī)，才能功效卓著。