黃博威，劉啟鴻，黃文彬，蔡華珠

（1.福建中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，福建 福州 350122；2.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院，福建 福州 350003）

《金匱要略》是《傷寒雜病論》中的一部分，是雜病診治的專書。仲景先師診治雜病尤其重視脾胃，并將脾胃置于相當(dāng)重要的地位?！督饏T要略》有云：“四季脾旺不受邪，即勿補(bǔ)之”，闡明“脾”與人體產(chǎn)生疾病之間的關(guān)系，在疾病的治療過程中具有相當(dāng)重要的指導(dǎo)意義，故本文將圍繞此條經(jīng)文展開論述，并加以探討。

1 脾旺寓義

所謂四季脾旺，指的是三、六、九、十二各月之末十八日，為脾土當(dāng)旺之時(shí)，但劉明述［1］卻認(rèn)為脾土所主時(shí)應(yīng)是：每季最后一節(jié)十五日及節(jié)前三日各計(jì)十八日。脾旺就是指脾的運(yùn)化功能強(qiáng)盛，居中焦轉(zhuǎn)氣機(jī)，升清降濁，統(tǒng)攝氣血，共同作用于人體所產(chǎn)生的一種綜合作用。脾氣旺于四時(shí)，脾氣健旺則臟腑之氣亦盛，正氣存內(nèi)，不為外邪所干。然而這種綜合作用的產(chǎn)生必須與其他四臟相互配合，依靠心陽的推動(dòng)，肺的宣降，肝的疏泄，腎的溫煦等共同作用下方能實(shí)現(xiàn)，而脾胃作為一身之樞紐以化生氣血，轉(zhuǎn)輸水谷精微，滋養(yǎng)各臟腑組織［2］。脾氣主升而胃氣主降，二者功能協(xié)調(diào)才能使脾運(yùn)化水谷精微以及化生氣血的作用得以正常發(fā)揮。人是一個(gè)有機(jī)的整體，生理功能雖可為單一臟器所主，但其正常的表達(dá)必定會(huì)受其余臟腑的影響。脾的功能旺盛，能夠協(xié)調(diào)其他臟腑組織，使五臟得安，才能完成一系列的功能活動(dòng)。

2 脾居中央

2.1 運(yùn)水谷 脾主運(yùn)，胃主納，故脾胃為“水谷之?！??！端貑枴そ?jīng)脈別論》有云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱?！笨梢姡⑽腹餐瓿扇梭w飲食的消化和吸收。脾胃五行同屬土，胃為陽土，以降為順，水谷入胃，胃氣下降，以行受納和腐熟之職，為脾進(jìn)一步的消化吸收作好準(zhǔn)備；脾為陰土，以升為順，運(yùn)化水谷精微，布散到周身。脾與胃一陰一陽，一升一降，相輔相成，密切合作，共同完成人體水谷精微的受納、運(yùn)化、吸收和轉(zhuǎn)輸，以供給人體生命活動(dòng)的正常需要。

2.2 生氣血 《素問·經(jīng)脈別論》云：“飲入于胃，游溢精氣，……揆度以為常也”“食氣入胃……以決生死”。唐·楊玄操有云：“脾者裨也……裨助胃氣，主化水谷”，脾胃主受納腐熟水谷，為氣血化生之源，是后天之本，五臟元陰元陽根于腎而滋于胃，胃氣的盛衰是判斷疾病預(yù)后的重要指征?！额惤?jīng)》注曰：“脾常依附于胃，以膜相連著，而為之行其津液”，脾與胃以膜相連互為表里，胃氣充盛則脾氣亦旺，脾旺則能為胃行其津液至五臟六腑，四末分肉之間。脾健運(yùn)、胃受納，二者共居中焦，同為倉廩之官。水谷入胃，經(jīng)脾運(yùn)化，將所化之精微物質(zhì)上歸于心，散精于肝，通過肝主筋、心主血脈而達(dá)于全身經(jīng)絡(luò)。脾胃為氣血精微生化之源，是五臟六腑的物質(zhì)基礎(chǔ)，能夠營養(yǎng)周身，推動(dòng)機(jī)體氣化的正常表達(dá)，對(duì)生命活動(dòng)起著十分重要的作用。

2.3 衡氣機(jī) 樞，《說文解字》注：“樞，戶樞也，戶之所以轉(zhuǎn)動(dòng)開閉之樞機(jī)也”，指的是關(guān)鍵、重要的意思。誠如《類經(jīng)》所言：“樞則司升降而主乎中者也”。以五臟配五行而言，脾乃為五行之土，在體屬陰，能藏營統(tǒng)血；其用屬陽，能升清、運(yùn)化［3］。其位居中央，運(yùn)轉(zhuǎn)四旁，長養(yǎng)四時(shí)，為人體氣機(jī)升降出入的必由之路，脾胃通過調(diào)節(jié)氣機(jī)影響其他臟腑組織的功能?！蹲C治總論·升降出入論》中言：“脾具坤靜之德，而有乾健之運(yùn)……為上下升降的樞紐?！逼庵魃齽t清陽上行，胃氣主降則濁陰下達(dá)，脾胃因和，氣機(jī)升降，井然有序，清濁各得出入，氣血陰陽調(diào)和，則五臟六腑清明。

3 統(tǒng)四臟

3.1 布清濁 《素問·陰陽應(yīng)象大論》中言：“清陽出上竅，濁陰出下竅……清陽實(shí)四肢，濁陰歸六腑”，清濁之氣皆出于脾胃，上至上竅，下通下竅，外散四肢，內(nèi)入五臟，此其灌四旁、布清濁的作用體現(xiàn)。若清陽不升，濁陰不降，則見“清氣在下，則生飧泄，濁氣在上，則生 脹”，當(dāng)清陽與濁陰各不守位，必定會(huì)導(dǎo)致機(jī)體發(fā)生病變［4］。“清氣在下，則生飧泄”，是指受到各種致病因素的影響后出現(xiàn)脾不升清，水谷精微運(yùn)化失職，不升必降，從下而出，發(fā)為泄下；“濁氣在上，則生 脹”，是指胃氣虧虛，失于降濁，濁陰不降反升，阻滯中焦，則氣機(jī)壅滯，故見腹脹。因此清陽得升，濁陰得降，氣機(jī)升降正常，則不得病。

3.2 主四肢 四肢是人體之末，也稱“四末”，人體的四肢也須脾胃水谷精微及津液的營養(yǎng)和滋潤，以維持其正常的生理機(jī)能。脾氣健運(yùn)，則四肢精力充足，運(yùn)動(dòng)有力；脾失健運(yùn)，水谷精微不得輸布，四肢營養(yǎng)缺乏，故見倦怠四肢無力，誠如《素問·太陰陽明論》云：“四肢皆稟氣于胃而不得至經(jīng)……今脾病不能為胃行其津液，四肢不得稟水谷氣……筋骨肌肉皆無氣以生”?？梢姡闹δ艿恼Ｅc否，與脾的運(yùn)化和升清功能是否健旺有密切的相關(guān)性［5］。

4 脾胃與發(fā)病

《景岳全書·述古》云：“人惟飲食不節(jié)，起居不時(shí)，損傷脾胃，胃損則不能納，脾損則不能化，脾胃俱損，納化皆難，元?dú)馑谷?，百邪易侵”，脾胃是人體正氣不斷化生的源泉［6］，多種疾病的發(fā)生均因脾胃衰弱而引起，五臟六腑之間有著密切的關(guān)系，脾胃受損，升降失常，則臟腑不得精微物質(zhì)的滋養(yǎng)而發(fā)病。仲景有云：“人受氣于谷，水谷盡而神去”，脾胃為化生氣血之所，若脾胃衰敗，水谷不納，百藥難施，病多危重。脾胃健旺，氣血化生充足，營衛(wèi)相合，諸病不生，即使發(fā)病也能抵御邪氣內(nèi)陷，多為善候，預(yù)后較好?！督饏T要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證第一》中提到“人稟五常，因風(fēng)氣而生長，風(fēng)氣雖能生萬物，亦能害萬物，如水能浮舟，亦能覆舟，若五藏元真通暢，人即安和”。自然界氣候?qū)θ梭w具有雙重性，既能促進(jìn)人體生長，又能致病，但只要五臟元真充實(shí)，營衛(wèi)和調(diào)，則邪不可內(nèi)犯致病。《靈樞·刺節(jié)真邪》中提到真氣是“所受于天，與谷氣并而充身者也”，故水谷之氣的盛衰直接影響到真氣的強(qiáng)弱，谷氣皆由脾胃所化，脾胃健運(yùn)則真氣充盛，祛邪能力增強(qiáng)。人以脾胃為后天之本，若脾胃受損，氣血化生障礙，元?dú)獠怀?，正虛邪犯，百病由生。黃元御在《四圣心源·勞傷中氣》提到：“中氣衰則升降窒，腎水下寒而精病，心火上炎而神病，肝木左郁而血病，肺金右滯而氣病，神病則驚祛而不寧，精病則遺泄而不秘，血病則凝結(jié)而不流，氣病則痞滿而不宣，四維之病，悉因于中氣”，由此可見，中焦脾胃能影響其余諸臟的生理功能，中氣足則四臟皆健，脾胃旺以安五臟?？v覽《傷寒論》中六經(jīng)病發(fā)生發(fā)展，多兼夾有脾胃癥狀；若失治誤治，損傷脾胃又易使疾病發(fā)生變證。故在臨證中，應(yīng)謹(jǐn)遵“脾土者后天氣血之本，補(bǔ)此則無所不補(bǔ)也”之旨，將其應(yīng)用于諸多疾病的診治過程中，并始終重視顧護(hù)脾胃的重要性，脾旺則五臟皆安，這樣診治疾病才能效如桴鼓［7］。

5 治病崇脾

《素問·調(diào)經(jīng)論》云：“人之所有者，血與氣耳?！比梭w各項(xiàng)生理活動(dòng)都以氣血作為物質(zhì)基礎(chǔ)，只有脾胃功能正常發(fā)揮，才能不斷化生氣血津液，使五臟六腑得到涵養(yǎng)。脾胃受損則氣血失其所化，營衛(wèi)失調(diào)，衛(wèi)外不固，營氣虧虛，臟腑經(jīng)脈皆隨之漸虛，邪氣趁虛而入則為病，是多種疾患發(fā)生的內(nèi)在原因。脾胃屬土，居中央，灌四旁，脾氣虛不能濡養(yǎng)四臟，隨后出現(xiàn)五臟不安。故脾胃具有抗御外邪、濡養(yǎng)周身的重要作用。周慎齋有云：“萬物從土而生，亦從土而歸，補(bǔ)腎不如補(bǔ)脾，此之謂也。治病不愈，尋到脾胃而愈者頗多?！痹诩膊〉姆乐沃袕?qiáng)化脾的核心主導(dǎo)地位，重視脾氣的樞機(jī)作用［8］。臨證時(shí)從整體出發(fā)，重視脾胃在疾病中的重要地位。在疾病初期邪正皆盛，故在針對(duì)主證的同時(shí)還應(yīng)兼顧脾胃，健脾以統(tǒng)四臟，使得祛邪外出而不傷正；疾病中期邪虛正傷，則應(yīng)首重脾胃，調(diào)補(bǔ)脾胃使脾胃之氣旺盛，水藥得入則病易趨康復(fù)；疾病后期多邪去正虛，從脾論治，以調(diào)他臟或安四臟，培補(bǔ)元?dú)猓?，充養(yǎng)五臟六腑、四肢百骸，氣血旺盛，使機(jī)體恢復(fù)更加迅速。故無論在疾病的任何階段，都應(yīng)兼顧脾胃，后天之氣充盛，疾病更易康復(fù)?！睹t(yī)方論》有云：“無論寒熱補(bǔ)瀉，先培中土，使藥氣四達(dá)，則周身之機(jī)運(yùn)流通，水谷之精微敷布，何患其藥之不效哉？”說明疾病的預(yù)后、機(jī)體的康復(fù)有賴于脾胃功能，只有中土健運(yùn)，方可化生精微，充養(yǎng)臟腑內(nèi)外，藥物治療作用才能得以更好地發(fā)揮。

6 結(jié) 語

綜上，“四季脾旺不受邪”的理論涵蓋了脾胃學(xué)說的科學(xué)內(nèi)涵，同時(shí)拓寬了我們對(duì)脾胃的認(rèn)識(shí)，為我們提供新的臨床思辨思路，為更好地指導(dǎo)臨床實(shí)踐提供理論基礎(chǔ)，從而提高臨床療效。