劉有靜，楊欣建，陳 磊，蘇 帆

臨床資料

患者女性，82歲，因“摔倒致左髖部疼痛、活動障礙7h余”入院，患者有高血壓病史30余年，平時口服“硝苯地平”控制血壓，不規(guī)律口服阿司匹林。未檢測血壓，自訴血壓控制可。查體：左側(cè)髖部無明顯皮下淤血、破損，局部輕度腫脹，局部叩擊痛(+),左下肢軸向叩擊痛(+)，左髖部活動障礙，輕度外旋畸形，左髖、膝關(guān)節(jié)強迫屈曲體位，左足背動脈可及，左足趾感覺、活動、血運正常。實驗室檢查：血常規(guī)、凝血功能、血生化未見異常。影像學(xué)檢查胸片、心電圖未見明顯異常。外院X線片提示左股骨粗隆間骨折，累及股骨頸基底部(圖1a)?？紤]診斷：(1)左股骨粗隆間骨折(改良EvansⅠb)；(2)高血壓病?；颊咭话闱闆r較好，入院術(shù)前常規(guī)檢查無明顯手術(shù)禁忌，擬于入院后第2天(入院后8h)行左股骨粗隆間骨折閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。

術(shù)中取左大腿外側(cè)切口約5cm，切開皮膚、皮下、闊筋膜端，顯露股骨大轉(zhuǎn)子，于大轉(zhuǎn)子頂前1/3處，用導(dǎo)針經(jīng)大轉(zhuǎn)子頂穿入，透視下見導(dǎo)針位于股骨遠端髓腔，順導(dǎo)針用開口器于大轉(zhuǎn)子處行骨皮質(zhì)開口，將17cm長髓內(nèi)釘主釘從已開口處置入，通過遠端瞄準器擰入1枚遠端鎖定釘，近端用瞄準器向股骨頸方向打入1枚鎖定釘，入口處置入內(nèi)栓固定，最后擰入尾釘。透視觀察骨折復(fù)位及股骨髓內(nèi)釘、各鎖定釘位置良好。用大量生理鹽水沖洗切口，逐層縫合肌肉、皮下，再次消毒切口，縫合皮膚，置1條引流管。用無菌紗布繃帶包扎切口。

術(shù)后第1天，患者訴髖部疼痛好轉(zhuǎn)，但大腿腫痛不適。換藥見傷口干燥，無紅腫滲出。引流量較少，予拔除引流。大腿腫脹明顯，輕壓痛，足背動脈可觸及，末梢感覺活動可。急診血常規(guī):紅細胞計數(shù)3.12×1012/L，Hb 94.0g/L，紅細胞比容0.289。囑患者抬高患肢，繼續(xù)觀察。術(shù)后第2天患者訴患肢脹痛較前加重，以夜間為甚，予杜冷丁止痛治療無明顯改觀。術(shù)后第3天，患者出現(xiàn)左大腿明顯腫脹(圖1b)，考慮患者深靜脈血栓可能，予靜脈超聲檢查左大腿，未見明顯異常。復(fù)查X線片示骨折復(fù)位良好(圖1c)，查急診血常規(guī):紅細胞計數(shù)2.29×1012/L，Hb 70.0g/L，紅細胞比容0.217，予輸注紅懸液3U。術(shù)后第4天復(fù)查急診血常規(guī):紅細胞計數(shù)2.54×1012/L，Hb 75.0g/L，紅細胞比容0.234，再次輸注紅懸液3U+新鮮血漿200mL，隔天再次復(fù)查急診血常規(guī):紅細胞計數(shù)2.28×1012/L，Hb 70.0g/L，紅細胞比容0.216。遂考慮左大腿肌腱血腫及血管損傷可能，于術(shù)后第6天查左大腿CTA提示：左股骨后外側(cè)異常密度灶，考慮假性動脈瘤；左側(cè)股深動脈走行區(qū)異常改變，考慮局部血管損傷可能(圖1d)。遂于術(shù)后第7天請血管外科及介入科會診，會診后考慮為股深動脈損傷來源巨大血管瘤，建議轉(zhuǎn)入血管外科治療。遂轉(zhuǎn)入血管外科，血管外科醫(yī)師于床旁行左大腿假性動脈瘤腔內(nèi)藥物注射硬化治療：將1支凝血酶原復(fù)合物溶于5mL生理鹽水并混勻，沿穿刺針緩慢推入瘤體內(nèi)。術(shù)后3d復(fù)查左下肢B超示假性動脈瘤體內(nèi)未見明顯血流信號，考慮硬化及壓迫效果滿意，予繼續(xù)加壓治療，另發(fā)現(xiàn)患者左下肢深靜脈血栓，囑其抬高患肢休息、患肢勿擠壓按摩理療，予抗凝治療，并注意復(fù)查假性動脈瘤體情況，注意抗凝后是否造成假性動脈瘤體再次開放。凝血酶原復(fù)合物治療10d后繼續(xù)復(fù)查左下肢B超示包塊內(nèi)未見明顯血流信號，考慮患者假性動脈瘤已順利栓塞，持續(xù)復(fù)查超聲未見活動血流。查血常規(guī):紅細胞計數(shù)3.32×1012/L，Hb 99.0g/L，紅細胞比容0.335。遂于2d后辦理出院，囑患者長期藥物抗凝治療左下肢深靜脈血栓。

圖1 a.外院X線片：左股骨粗隆間骨折、累及股骨頸基底部;b.術(shù)后第3天，患者左大腿明顯腫脹、淤血;c.術(shù)后第3天復(fù)查X線片：骨折復(fù)位尚可;d.CTA：左股骨后外側(cè)異常密度灶，考慮假性動脈瘤；左側(cè)股深動脈走行區(qū)異常改變，考慮局部血管損傷可能;e.患者術(shù)后5個月復(fù)查，左大腿腫脹基本消失

討 論

假性動脈瘤是指動脈血管壁破損后，血液滲漏到血管壁外被周圍組織包裹而成，多為創(chuàng)傷引起。動脈壁損傷后，可以在數(shù)小時至數(shù)月出現(xiàn)假性動脈瘤[1-2]。

股動脈及股深動脈沿股骨干走行，易因骨折及股骨手術(shù)等因素造成損傷，但髓內(nèi)釘引起動脈損傷形成假性動脈瘤報告目前較少見， Chan及Singh等[3-4]分別報道了動力髖螺釘治療股骨粗隆骨折引起股深動脈假性動脈瘤1例。Sharma等[1]報道股骨粗隆骨折后因小轉(zhuǎn)子碎片損傷股動脈導(dǎo)致假性動脈瘤1例。Kim等[5]報道因股骨粗隆骨折行PFNA術(shù)中首次插入導(dǎo)針時穿透骨折線進入后內(nèi)側(cè)軟組織導(dǎo)致股深動脈假性動脈瘤及深靜脈血栓1例。從以往報道文獻來看，引起股動脈假性動脈瘤的原因：(1)骨折碎片直接引起；(2)鉆頭造成的血管損傷；(3)突出的螺釘長期刺激血管導(dǎo)致的血管破損；(4)牽開器使用不當(dāng)引起的血管損傷；(5)導(dǎo)針置入不當(dāng)導(dǎo)致動脈損傷[6-7]。本例患者從血管造影及血管CT可看出假性動脈瘤在股骨后外側(cè)髓內(nèi)釘遠端鎖定釘帽處，考慮可能原因為：遠端螺釘鎖定之前使用血管鉗行鈍性分離周圍肌肉筋膜時損傷后外側(cè)血管。且動脈常因突發(fā)的扭轉(zhuǎn)及牽引力而造成損傷，從而引起內(nèi)膜損傷及血腫，不排除手術(shù)中牽引力量及角度較大引起血管損傷可能。另外，患者年齡較大，并患有高血壓多年，老年人大血管壁的膠原纖維和黏多糖增多，彈性纖維減少，管壁鈣化，血管壁增厚、變硬，彈性和舒張性降低，骨折牽引復(fù)位后使血管拉長呈弓弦樣緊張狀態(tài)，造成血管損傷的可能性顯著增加[7]。且患者動脈硬化嚴重，不規(guī)律使用抗凝藥，導(dǎo)致血管易損傷且不易愈合，增加假性動脈瘤形成可能。

假性動脈瘤常表現(xiàn)為擴大的搏動性膨脹，患者腫脹、疼痛及頑固性貧血。本例主要癥狀為頑固性貧血及持續(xù)的患肢大腿腫脹及疼痛。因此當(dāng)出現(xiàn)患者持續(xù)性貧血及患肢腫脹時，應(yīng)當(dāng)考慮到血管損傷風(fēng)險。股深動脈假性動脈瘤常常被創(chuàng)傷或深靜脈血栓等其他并發(fā)癥掩蓋，淺的假性動脈瘤可觸及腫塊及搏動，但深部假性動脈瘤可能沒有任何明顯的癥狀及征兆，當(dāng)懷疑有假性動脈瘤可能時應(yīng)進一步行影像學(xué)檢查[4-5]。傳統(tǒng)的彩色多普勒超聲是診斷假性動脈瘤的一種簡單、無創(chuàng)的工具，但是股深動脈的深部位置和明顯的大腿腫脹可能會影響超聲的敏感性，因而血管造影是診斷假性動脈瘤的金標準[4]。近年來通過數(shù)字減影血管造影或計算機斷層掃描血管造影診斷越來越受醫(yī)師歡迎，其分辨率高且比傳統(tǒng)血管造影術(shù)侵入性更小[8]。

與真正的動脈瘤不同，假性動脈瘤僅由外膜和軟組織組成，沒有血管壁內(nèi)膜和中膜，并且存在自發(fā)性血栓形成、繼發(fā)感染、神經(jīng)血管等周圍組織的壓迫、血栓脫落引起遠端器官、組織栓塞甚至破裂出現(xiàn)導(dǎo)致嚴重失血性休克等并發(fā)癥[9]。因此一旦明確診斷患者有假性動脈瘤形成，應(yīng)及時積極治療。目前常用治療方式：(1)超聲引導(dǎo)下壓迫；(2)超聲引導(dǎo)下注射凝血酶；(3)腔內(nèi)治療，包括彈簧圈栓塞術(shù)、導(dǎo)管栓塞術(shù)、覆膜支架或多層裸支架腔內(nèi)隔絕術(shù)等；(4)手術(shù)治療[10-12]。以往報道的技術(shù)大多是侵入性的，例如動脈的修復(fù)和(或)結(jié)扎，但在最近發(fā)表的病例中，微創(chuàng)方法成為新的趨勢，例如不同類型的栓塞、凝血酶注射、支架等[12]。本例患者采用超聲引導(dǎo)下注射凝血酶治療，在超聲監(jiān)測下向瘤腔內(nèi)緩慢注入凝血酶直至血栓形成。超聲引導(dǎo)下治療動脈瘤操作簡便迅速, 避免了全身麻醉及放射線使用, 而且具有較低的并發(fā)癥發(fā)生率[8]。Krueger等[13]報道了240例超聲引導(dǎo)下注射凝血酶治療假性動脈瘤患者,研究表明超聲引導(dǎo)下注射凝血酶可以成功且安全的治療假性動脈瘤，并且隨訪如果有復(fù)發(fā)可隨時再次治療。既往也曾有學(xué)者報道采用彈簧圈栓塞術(shù)以及手術(shù)治療切除瘤體等方法治療股深動脈假性動脈瘤，效果均良好[3,5,7]。

PFNA手術(shù)導(dǎo)致股深動脈假性動脈瘤是一種罕見并發(fā)癥，臨床上常因瘤體位置較深、無明顯搏動感等明顯表現(xiàn)而不能第一時間診斷，且常常誤診為深靜脈血栓。骨科醫(yī)師必須了解這種罕見并發(fā)癥，當(dāng)股骨粗隆間骨折患者術(shù)前或術(shù)后出現(xiàn)患側(cè)大腿腫脹、疼痛，持續(xù)貧血，應(yīng)考慮到血管損傷及假性動脈瘤可能，及時影像學(xué)檢查，明確診斷，及時處理。從本病例及既往病例可以發(fā)現(xiàn)導(dǎo)針置入不當(dāng)、鈍性分離過多、鉆頭損傷、牽引過度都可引起假性動脈瘤形成，所以手術(shù)中盡量避免損傷股骨周圍軟組織，做到細致、輕柔操作，避免過度損傷股骨周圍軟組織。且當(dāng)患者年齡較大、血管條件不佳或多年高血壓、冠狀動脈粥樣硬化等慢性病時，可術(shù)前行下肢血管彩超、動脈CT等，了解患肢股骨周圍血管走行、有無大量斑塊情況，指導(dǎo)手術(shù)細致操作，盡量避免損傷血管，預(yù)防假性動脈瘤形成，并可提前發(fā)現(xiàn)因骨折碎片引起血管損傷。臨床醫(yī)師一定要足夠重視這種罕見并發(fā)癥，詳細詢問既往病史，積極完善術(shù)前相關(guān)檢查，做好術(shù)前評估及手術(shù)準備，方能盡可能減少醫(yī)源性假性動脈瘤的形成，從而避免給患者帶來不必要的損失。