劉核達(dá)，劉 林，黃 飛，左俊水，楊宗宇，李森田

踝關(guān)節(jié)又名距骨小腿關(guān)節(jié)，由脛、腓骨下端的關(guān)節(jié)面與距骨滑車構(gòu)成，是人體負(fù)重的重要結(jié)構(gòu)，在直接或者間接暴力的沖擊下會(huì)發(fā)生骨折，踝關(guān)節(jié)骨折是臨床上較為常見(jiàn)的一種骨折類型[1]。既往研究[2-3]發(fā)現(xiàn)，7%～44%的踝關(guān)節(jié)骨折患者伴有后踝大塊骨折，若不及時(shí)治療可造成骨折斷端復(fù)位不佳、傷踝疼痛、活動(dòng)受限等不良反應(yīng)，當(dāng)后踝骨折超過(guò)關(guān)節(jié)面的25%時(shí)應(yīng)采用手術(shù)治療。對(duì)于后踝大塊骨折的患者，臨床上通常使用內(nèi)固定手術(shù)進(jìn)行治療。主要包括微型鋼板內(nèi)固定術(shù)以及螺釘內(nèi)固定術(shù)，其中螺釘內(nèi)固定術(shù)雖能促進(jìn)傷口愈合和關(guān)節(jié)恢復(fù)，但很難達(dá)到滿意的解剖復(fù)位效果，有可能發(fā)生骨折移位，且不能進(jìn)行早期功能鍛煉[4]。隨著微創(chuàng)技術(shù)及內(nèi)固定技術(shù)的發(fā)展，微型鋼板內(nèi)固定術(shù)成為治療后踝大塊骨折的一種新興術(shù)式[5]。然而，關(guān)于兩種術(shù)式的優(yōu)劣問(wèn)題尚無(wú)統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)，鑒于此，本研究從臨床療效、臨床指標(biāo)、后踝關(guān)節(jié)功能、健康狀況、踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、炎性因子及并發(fā)癥發(fā)生率等方面探討兩種術(shù)式的優(yōu)劣，以期為臨床提供數(shù)據(jù)支持。

臨床資料

1 一般資料

2012年1月—2017年11月河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)足踝外科收治后踝大塊骨折患者72例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)X線片和CT檢查明確診斷為后踝大塊骨折[6]；(2)具有手術(shù)指征且后踝骨折超過(guò)關(guān)節(jié)面的25%[7]。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并其他部位骨折者；(2)伴惡性腫瘤、免疫功能缺陷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、惡性心律失常等疾病者；(3)后踝關(guān)節(jié)存在嚴(yán)重病變者；(4)妊娠期或哺乳期婦女；(5)失訪病例。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將入選患者分為空心釘組33例，采用空心釘(部分螺紋空心螺釘，廈門大博)內(nèi)固定進(jìn)行治療；微型鋼板組39例，采用微型鋼板(脛骨遠(yuǎn)端后側(cè)鎖定接骨板BC5156型，浙江科惠)內(nèi)固定進(jìn)行治療。空心釘組：男性17例，女性16例；年齡20～63歲，平均43.28歲；開放性骨折2例，閉合性骨折31例；骨折Lauge-Hansen分型[8]：旋后外型III度8例，旋后外型IV度16例，旋前外型IV度9例；致傷原因：道路交通傷16例，高處墜落傷9例，運(yùn)動(dòng)損傷5例，其他3例；受傷至手術(shù)時(shí)間3～8d，平均5.47d。微型鋼板組：男性20例，女性19例；年齡21～64歲，平均44.62歲；開放性骨折3例，閉合性骨折36例；骨折Lauge-Hansen分型：旋后外型III度9例，旋后外型IV度19例，旋前外型IV度11例；致傷原因：道路交通傷19例，高處墜落傷9例，運(yùn)動(dòng)損傷6例，其他5例；受傷至手術(shù)時(shí)間3～7d，平均5.87d。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2 治療方法

2.1術(shù)前準(zhǔn)備 患者術(shù)前均給予跟骨牽引或石膏固定，行血常規(guī)、尿常規(guī)、肝、腎功能及心電圖等常規(guī)術(shù)前檢查，經(jīng)CT及X線片檢查明確診斷，并根據(jù)診斷結(jié)果設(shè)計(jì)手術(shù)方案，同時(shí)進(jìn)行常規(guī)抗炎(開放性骨折患者給予清創(chuàng)后抗炎治療)、消腫及抗凝等治療。患者手術(shù)均由同一組醫(yī)護(hù)人員共同完成。

2.2空心釘組 采用空心釘內(nèi)固定進(jìn)行治療，患者取仰臥位，在聯(lián)合阻滯麻醉下進(jìn)行手術(shù)。常規(guī)消毒鋪無(wú)菌巾，采用止血帶對(duì)患者進(jìn)行止血，根據(jù)后踝關(guān)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu)，選擇外踝處斷端為中心開口逐層切開皮下組織，清除嵌頓的組織，外踝解剖復(fù)位后采用解剖鋼板內(nèi)固定，內(nèi)踝解剖復(fù)位后采用空心釘內(nèi)固定，術(shù)中可應(yīng)用C型臂X線機(jī)透視確定后踝骨塊是否解剖復(fù)位，若沒(méi)有達(dá)到解剖復(fù)位則采用克氏針撬撥復(fù)位，達(dá)到解剖復(fù)位后，根據(jù)術(shù)前CT定位采用空心鉆經(jīng)導(dǎo)絲擴(kuò)孔，再擰入2～3枚空心釘內(nèi)固定后踝，對(duì)傷口進(jìn)行常規(guī)的清洗、縫合并置入引流管，結(jié)束手術(shù)。

2.3微型鋼板組 采用微型鋼板內(nèi)固定進(jìn)行治療。患者體位、麻醉方式、外踝及內(nèi)踝的固定等操作步驟同空心釘組。與空心釘組不同的是，在后踝固定時(shí)采用微型鋼板進(jìn)行內(nèi)固定，利用鋼板固定擠壓將骨折復(fù)位并加壓固定，并采用1～2枚螺釘固定，C型臂X線機(jī)透視復(fù)位滿意后，對(duì)傷口進(jìn)行常規(guī)的清洗、縫合并置入引流管，完成手術(shù)。

2.4術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)預(yù)防感染(應(yīng)用抗生素1～2d)及消腫治療，麻醉清醒后行被動(dòng)功能鍛煉，24h后行主動(dòng)功能鍛煉，同時(shí)密切觀察患者的生命體征。

3 觀察指標(biāo)

3.1臨床指標(biāo) 比較兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、住院時(shí)間。

3.2臨床療效[9]術(shù)后12個(gè)月根據(jù)踝關(guān)節(jié)疼痛和關(guān)節(jié)功能兩個(gè)方面評(píng)價(jià)兩組的臨床療效，將療效分為優(yōu)(踝關(guān)節(jié)疼痛消失，踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)正常，不影響正常行走)、良(踝關(guān)節(jié)疼痛明顯緩解，偶有疼痛，關(guān)節(jié)功能顯著改善，不影響正常行走)、中(踝關(guān)節(jié)功能有所改善，活動(dòng)時(shí)疼痛明顯，關(guān)節(jié)功能部分受限，不影響正常行走)、差(踝關(guān)節(jié)疼痛及功能未得到恢復(fù)，影響正常行走)，優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總例數(shù)×100%。

3.3踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度 于術(shù)前和術(shù)后12個(gè)月進(jìn)行評(píng)價(jià)，具體方法為：患者取中立位，讓患者根據(jù)指令進(jìn)行背伸、跖屈、內(nèi)翻、外翻等活動(dòng)，并記錄活動(dòng)度。

3.4踝關(guān)節(jié)功能及健康狀況 于術(shù)前和術(shù)后12個(gè)月，采用美國(guó)足踝骨科協(xié)會(huì)(American Orthopedic Foot Anile Society，AOFAS)評(píng)分[10]評(píng)價(jià)踝關(guān)節(jié)功能，采用卡氏評(píng)分(Karnofsky，KPS)[11]評(píng)價(jià)健康狀況。AOFAS評(píng)分包括功能(50分)、疼痛(40分)和對(duì)線(10分)三個(gè)方面，總分100分，得分越高說(shuō)明踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好。KPS滿分為100分，得分越高說(shuō)明健康狀況越好。

3.5炎性因子水平檢測(cè) 于術(shù)前和術(shù)后12個(gè)月采集患者清晨空腹靜脈血3mL，在3 000r/min速率下離心10min，離心半徑為6cm，常規(guī)分離血清，保存于-20℃冰箱待測(cè)。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(Enzyme linked immunosorbent assay，ELISA)測(cè)定血清白細(xì)胞介素-6(Interleukin-6,IL-6)、白細(xì)胞介素-8(Interleukin-8，IL-8)和C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)水平，IL-6、IL-8試劑盒由北京熱景生物技術(shù)有限公司提供，CRP試劑盒購(gòu)自上?？道噬锟萍加邢薰?，嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明操作。

3.6并發(fā)癥 記錄兩組術(shù)后切口感染、延遲愈合、釘松動(dòng)、釘斷裂等并發(fā)癥的發(fā)生率。

4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

1 兩組臨床指標(biāo)比較

兩組手術(shù)時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；微型鋼板組下床活動(dòng)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、住院時(shí)間短于空心釘組，術(shù)中出血量多于空心釘組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

2 兩組臨床療效比較

術(shù)后12個(gè)月，微型鋼板組優(yōu)良率高于空心釘組，兩組優(yōu)良率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

3 兩組踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較

術(shù)前兩組后踝關(guān)節(jié)背伸、跖屈、內(nèi)翻、外翻活動(dòng)度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后12個(gè)月兩組患者后踝關(guān)節(jié)背伸、跖屈活動(dòng)度大于術(shù)前，內(nèi)翻、外翻活動(dòng)度小于術(shù)前，且術(shù)后12個(gè)月微型鋼板組背伸、跖屈活動(dòng)度大于空心釘組，內(nèi)翻、外翻活動(dòng)度小于空心釘組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

4 兩組踝關(guān)節(jié)功能及健康狀況比較

術(shù)前兩組AOFAS評(píng)分、KPS比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后12個(gè)月兩組AOFAS評(píng)分、KPS與術(shù)前比較明顯升高，且微型鋼板組高于空心釘組(P<0.05)。見(jiàn)表4。

5 兩組炎性因子水平比較

術(shù)前兩組IL-6、IL-8、CRP水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后12個(gè)月兩組IL-6、IL-8水平明顯升高，CRP水平明顯降低，但微型鋼板組IL-6、IL-8、CRP水平低于空心釘組(P<0.05)。見(jiàn)表5。

6 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

微型鋼板組術(shù)后出現(xiàn)切口感染2例，骨折延遲愈合1例，并發(fā)癥發(fā)生率為7.69%(3/39)；空心釘組術(shù)后出現(xiàn)切口感染3例，延遲愈合2例，釘松動(dòng)2例，關(guān)節(jié)面塌陷2例，并發(fā)癥發(fā)生率為27.27%(9/33)。微型鋼板組并發(fā)癥發(fā)生率低于空心釘組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.934，P=0.026)。

表1 兩組臨床指標(biāo)比較

表2 兩組臨床療效比較[n(%)]

表3 兩組后踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較

與術(shù)前比較：*P<0.05

表4 兩組AOFAS評(píng)分、KPS評(píng)分比較分)

與術(shù)前比較：*P<0.05

表5 兩組炎性因子水平比較

與術(shù)前比較：*P<0.05

討 論

后踝是位于脛骨遠(yuǎn)端的突起，可增加脛距關(guān)節(jié)的接觸面以防止距骨后移，對(duì)踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定起到至關(guān)重要的作用，同時(shí)也是人體最重要的承重結(jié)構(gòu)，行走時(shí)其所承載的負(fù)荷約為體重的5倍[12]。后踝骨折屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，在臨床上較為常見(jiàn)。目前臨床上對(duì)踝關(guān)節(jié)骨折治療的基本原則是堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定和早期功能鍛煉，其中對(duì)內(nèi)外踝骨折的治療方法目前已經(jīng)較成熟且得到廣大臨床醫(yī)師的認(rèn)可，但對(duì)后踝骨折的治療術(shù)式仍存在較大的爭(zhēng)議[13-14]。在后踝骨折的治療中，傳統(tǒng)的方式是置入拉力螺釘對(duì)后踝骨塊進(jìn)行固定，但此種術(shù)式不易實(shí)現(xiàn)骨折的解剖復(fù)位與滿意固定，并且早期關(guān)節(jié)功能恢復(fù)差，治療效果不佳，因而臨床上多主張采用切開復(fù)位內(nèi)固定[15]。微型鋼板內(nèi)固定術(shù)是一種微創(chuàng)術(shù)式，在減少骨折移位方面效果顯著，螺釘加壓可以對(duì)骨折塊進(jìn)行更有效的固定。

本研究顯示，微型鋼板組下床活動(dòng)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、住院時(shí)間短于空心釘組，說(shuō)明微型鋼板內(nèi)固定術(shù)治療后踝大塊骨折術(shù)后恢復(fù)快?？赡茉蚴菍?duì)于后踝骨折累計(jì)關(guān)節(jié)面25%以上者行空心釘內(nèi)固定無(wú)法早期進(jìn)行功能鍛煉，并且有可能發(fā)生骨折移位，與尹建文等[16]的研究一致。術(shù)后12個(gè)月微型鋼板組優(yōu)良率高于空心釘組，微型鋼板組患者后踝關(guān)節(jié)背伸、跖屈、內(nèi)翻和外翻活動(dòng)度優(yōu)于空心釘組，微型鋼板組AOFAS評(píng)分、KPS高于空心釘組，說(shuō)明微型鋼板內(nèi)固定術(shù)治療后踝大塊骨折在臨床療效、后踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、踝關(guān)節(jié)功能和健康恢復(fù)等方面具有優(yōu)勢(shì)。許闖等[17]的研究也表明，在后踝大塊骨折的治療中，微型鋼板內(nèi)固定術(shù)較空心釘內(nèi)固定而言，前者的療效更顯著，有術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)快及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)。微型鋼板內(nèi)固定療效更顯著的可能原因是：(1)微型鋼板較薄，其對(duì)骨質(zhì)周圍的肌腱活動(dòng)、血液循環(huán)的影響較輕，可減少肌粘連發(fā)生；(2)微型鋼板可以隨意塑型，能隨意塑成與后踝骨折解剖形態(tài)相符的形狀，使得鋼板更符合后踝的解剖結(jié)構(gòu)；(3)微型鋼板可壓迫小骨塊，從而完成對(duì)螺釘無(wú)法固定的小骨塊的固定；(4)微型鋼板螺釘加壓作用使內(nèi)固定更加有效，同時(shí)其增加了脛腓聯(lián)合的穩(wěn)定性，術(shù)后無(wú)需再行石膏外固定，患者可盡早進(jìn)行功能鍛煉，有利于患者康復(fù)；(5)微型鋼板的螺釘能有效整復(fù)骨折塊，同時(shí)其在防止骨折移位、塌陷和關(guān)節(jié)面平整方面效果理想，能有效防止患者再次骨折；(6)當(dāng)空心釘前端螺釘無(wú)法固定后側(cè)骨塊時(shí)，容易造成血管、神經(jīng)及肌腱損傷，需直視下切開復(fù)位加螺釘內(nèi)固定。IL-6是炎性反應(yīng)的促發(fā)劑，可反映機(jī)體炎癥反應(yīng)程度[18]；IL-8可通過(guò)刺激炎癥細(xì)胞釋放相關(guān)酶，從而損害血管內(nèi)皮細(xì)胞，進(jìn)而加重炎癥反應(yīng)及組織損傷[19]；CRP是最為敏感的炎癥指標(biāo)之一，可較全面地反映機(jī)體炎癥狀態(tài)。本研究中，術(shù)后兩組IL-6、IL-8水平均明顯升高，但微型鋼板組升高程度小于空心釘組；術(shù)后微型鋼板組CRP低于空心釘組，表明微型鋼板內(nèi)固定治療后踝大塊骨折更加穩(wěn)定，可有效減輕患者的炎癥反應(yīng)程度。這可能是由于切開復(fù)位微型鋼板固定復(fù)位效果更精準(zhǔn)，固定效果更滿意，直視下放置內(nèi)植物位置更佳，且可完全避免對(duì)軟組織的繼發(fā)損傷[20]。本研究中，微型鋼板組并發(fā)癥發(fā)生率低于空心釘組，說(shuō)明微型鋼板組的手術(shù)安全性較好。由于醫(yī)院病例數(shù)有限，病例收集較困難，導(dǎo)致本研究中樣本量較小，因此所得研究結(jié)果可能與客觀事實(shí)存在一定的偏差，后續(xù)研究將采用多中心進(jìn)行樣本收集以擴(kuò)大樣本量，以對(duì)結(jié)果進(jìn)行進(jìn)一步證實(shí)。

綜上所述，微型鋼板內(nèi)固定術(shù)治療后踝大塊骨折的臨床療效、臨床指標(biāo)、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、關(guān)節(jié)功能恢復(fù)、健康狀況恢復(fù)等優(yōu)于空心釘內(nèi)固定術(shù)，且其能有效減輕炎癥反應(yīng)，安全性良好，值得推廣應(yīng)用。