喬 梁，王漢東，宋 玥，王笑亮，唐 超,叢子翔,馬馳原

去骨瓣減壓術是神經(jīng)外科常用的治療顱內壓力增高的重要手術方式[1]，術后患者遺留顱骨缺損、創(chuàng)傷直接導致的顱骨缺損、腫瘤破壞顱骨術后顱骨缺損等情況，如果缺損達到直徑3cm則需要進行顱骨修補手術[2]。而顱骨修補術有時會因為感染、排異、美容效果不佳等因素需要更換修補材料再次手術[3]。因此理想的、合適的顱骨修補材料十分必要。從2017年2月起，筆者科室應用計算機輔助設計和制作的聚醚醚酮(PEEK)修補材料行顱骨成形術，現(xiàn)對其治療效果、并發(fā)癥進行臨床觀察和總結。

臨床資料

1 一般資料

2 手術方法

本組所有患者術前進行頭顱CT薄層掃描，根據(jù)CT數(shù)據(jù)應用計算機三維重建分析缺損部位，并模擬植入物修補缺損，經(jīng)手術醫(yī)師確認后，應用計算機輔助制作PEEK修補材料。術前高溫高壓消毒PEEK修補材料[4]，術前30min常規(guī)使用抗生素預防感染，患者均在全身麻醉下行顱骨缺損修補術，采用原頭皮手術切口。不切除原切口瘢痕，以防止因皮膚缺損導致術后皮膚張力高，縫合切口困難，避免影響術后切口愈合。切開頭皮全層及肌肉，形成肌皮瓣，注意皮瓣基蒂部供血充分。術中去除前次手術未吸收的線結。如有腦膜或腦表面的假膜破口，要進行修補，創(chuàng)面嚴密止血。術中采用鑲嵌法植入修補材料[5]，即充分暴露骨窗邊緣，將修補材料嵌入顱骨缺損骨窗，無外凸或內陷，用鈦連接片和鈦釘固定在骨窗邊緣。修補材料固定后于其外留置頭皮下引流管[6]，根據(jù)引流情況拔除引流管，如果每天引流量較多，可適當延長拔管時間。

術后通過門診隨訪10～30個月，平均19個月。觀察患者切口愈合情況、頭顱外觀形狀，有無遲發(fā)性并發(fā)癥，復查頭顱CT。

結 果

討 論

顱骨修補材料有自體顱骨[7]、有機玻璃、硅橡膠、術中塑型鈦網(wǎng)、電腦三維預塑型鈦網(wǎng)等，各種修補材料有其優(yōu)缺點。有機玻璃、硅橡膠材料存在塑型困難，外觀形態(tài)不吻合，容易出現(xiàn)修補材料外露或內陷、感染、排異等并發(fā)癥，術中需對修補材料進行塑型，有耗費手術時間、塑型不滿意等缺點；電腦三維預塑型的鈦網(wǎng)雖然形狀滿意，但是會出現(xiàn)金屬過敏和排異反應，而且金屬修補材料存在導熱、導電的缺點。

聚醚醚酮(PEEK)修補材料，具有隔熱、絕緣、高強度的優(yōu)點，采用計算機輔助設計和制作(CAD/CAM)，使修補材料更加契合減壓窗，植入更容易，外觀更完美。不同于鈦網(wǎng)覆蓋法修補顱骨缺損，PEEK修補材料采用鑲嵌法植入，更符合顱骨的正常解剖位置。而顳肌下植入方法，使肌肉達到解剖復位，防止顳肌萎縮，保持咀嚼力量，避免局部肌肉卡壓疼痛。文獻報道PEEK顱骨修補材料在減少并發(fā)癥方面有一定優(yōu)勢。Jonkergouw等[8]報道38例患者行40塊計算機輔助三維成型的PEEK顱骨修補材料植入手術，并發(fā)癥發(fā)生率為28%，包括感染(13%)、術后血腫(10%)、腦脊液漏(2.5%)和切口相關問題(2.5%)。所有感染患者需要去除植入物，盡管植入物可以高溫高壓消毒后重新使用。Punchak等[9]系統(tǒng)回顧和薈萃分析比較PEEK顱骨修補材料、自體顱骨和鈦修補材料，發(fā)現(xiàn)PEEK顱骨成形術與自體顱骨修補術相比術后并發(fā)癥發(fā)生率有降低的趨勢，PEEK材料較鈦網(wǎng)植入物的植入失敗率低。Zhang等[5]通過大型多中心回顧性研究鑲嵌法植入PEEK修補材料和覆蓋法植入鈦網(wǎng)，發(fā)現(xiàn)前者在改善腦功能方面顯著優(yōu)于后者，且術后并發(fā)癥也較后者少。

頭皮下積液是本組使用PEEK修補材料出現(xiàn)的常見并發(fā)癥，術中嚴密修補腦膜破口，術畢留置引流管，術后保持引流量通暢，引流量多者延遲拔管，可以減少積液的發(fā)生。另外，增加修補材料的孔洞密度，可以減少皮下積液的發(fā)生?；颊叱霈F(xiàn)皮下積液，可以在嚴格無菌操作下進行多次穿刺抽吸，抽吸后加壓包扎，皮下積液即可消失，遠期無復發(fā)。Qiu等[10]報道PEEK修補材料顱骨修補后出現(xiàn)過敏性硬膜外積液。該患者雙側顱骨缺損，顱骨修補術后7d出現(xiàn)雙側硬膜外積液，積液透明呈淡黃色，實驗室檢查顯示葡萄糖水平正常，細菌學結果陰性，IgG蛋白濃度增高，使用地塞米松并引流后消失。作者推測PEEK植入后遲發(fā)型過敏反應是形成硬膜外積液的原因。

PEEK顱骨修補材料具有接近人體顱骨特性的許多優(yōu)點。但是，PEEK材料價格昂貴[5]，很多患者難于接受，限制了其推廣使用。納米材料和PEEK材料的結合將是未來研究的熱點，PEEK在臨床顱骨修補術中有更為廣泛的前景。在不影響其機械性能的情況下，改善PEEK植入物的生物活性、孔隙率、變薄、生物相容性、抗菌能力、整體性和降低成本將是一項重大的挑戰(zhàn)[11- 12]。