蔡樂(lè)男 王 盼 徐月清

（1河北大學(xué)護(hù)理學(xué)院 河北 保定 071000

(2河北省定州市人民醫(yī)院 河北 保定 073000）

妊娠期甲狀腺功能減退癥（Hypothyroidism during pregnancy簡(jiǎn)稱(chēng)妊娠期甲減）是妊娠期最常見(jiàn)的甲狀腺功能障礙導(dǎo)致全身代謝減低綜合癥。妊娠期甲減會(huì)增加妊娠結(jié)局及胎兒發(fā)病率、死亡率的風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)胎兒神經(jīng)智力發(fā)育也有不良影響[1,2]。孕婦接受外源性左旋甲狀腺素（LT4）治療可以預(yù)防這些并發(fā)癥[3]。孕婦作為特殊人群，影響服藥依從性的因素更為復(fù)雜。Juch等[4]的研究表明女性對(duì)處方藥物的信念被認(rèn)為是妊娠期甲減患者服藥依從性的最重要決定因素，甲減患者在妊娠期間不愿意使用任何藥物，即使是那些無(wú)害，且治療是必需的藥物，這是妊娠期甲減患者治療的阻礙因素。越來(lái)越多的研究者提出患者的自我決定和健康信念是影響和改變依從性的重要因素[5]。而女性對(duì)藥物的信念是低依從性的強(qiáng)有力決定因素[6]。健康信念模式提出：一個(gè)人愿意采取的行為不僅取決于疾病風(fēng)險(xiǎn)及其嚴(yán)重程度的感知，還取決于行為益處的感知。良好的健康信念能夠很好的指導(dǎo)和提高服藥依從性行為。本研究旨在調(diào)查門(mén)診妊娠期甲減患者的服藥依從性狀況，探討健康信念等影響依從性的因素，為實(shí)施針對(duì)性的干預(yù)措施提供參考依據(jù)。

1.資料與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象

采用便利抽樣法，選取于2018年6—12月來(lái)保定市三所三級(jí)甲等醫(yī)院產(chǎn)科門(mén)診就診的符合納入標(biāo)準(zhǔn)的妊娠期甲減患者220例。入選標(biāo)準(zhǔn)：符合2012年《妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南》診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡≥18歲；持續(xù)服用LT4＞1周；有基本的溝通交流能力；知情同意，自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：有精神疾病或精神疾病家族史的患者。

1.2 方法

采用自行設(shè)計(jì)的問(wèn)卷進(jìn)行調(diào)查。①一般資料：包括年齡、民族、文化程度、職業(yè)、家庭人均月收入、服藥時(shí)間、孕齡、胎次、是否計(jì)劃妊娠、妊娠合并癥、親屬是否有甲狀腺疾病。②用藥依從性問(wèn)卷：是否漏服藥、沒(méi)有按照醫(yī)生要求的劑量、沒(méi)有空腹30～60分鐘后服藥、沒(méi)有與其他服用的藥間隔2～4小時(shí)，只要發(fā)生一種即為不依從。采用Likert 4級(jí)評(píng)分法，“根本做不到”計(jì)1分，“偶爾做得到”計(jì)2分，“基本做得到”計(jì)3分，“完全做得到”計(jì)4分。得分范圍4～16分，得分越高表示依從性越好，Cronbach'sα0.786。③健康信念問(wèn)卷：該問(wèn)卷在查閱文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，以健康信念理論為依據(jù)自行設(shè)計(jì)，共計(jì) 6個(gè)維度，26個(gè)條目。包括易感性認(rèn)知 2 個(gè)條目、嚴(yán)重性認(rèn)知 5個(gè)條目、行為益處認(rèn)知5個(gè)條目、行為障礙認(rèn)知7個(gè)條目、自我效能 3 個(gè)條目、行為線(xiàn)索4條目。采用 Likert5級(jí)評(píng)分法，“非常不同意”計(jì)1分，“不同意”計(jì)2分，“不確定”計(jì)3分“同意”計(jì)4分，“非常同意”計(jì)5分。易感性認(rèn)知得分范圍 2～10分；嚴(yán)重性認(rèn)知、行為益處認(rèn)知得分范圍5～25分；障礙性認(rèn)知得分范圍分為7～35分；自我效能得分范圍3～15分。行為線(xiàn)索 4 條目，采用Likert5級(jí)評(píng)分法，“從不”計(jì)1分、“很少”計(jì)2分、“偶爾”計(jì)3分、“相當(dāng)經(jīng)常”計(jì)4分、“很經(jīng)?！庇?jì)5分。得分范圍4～20分。得分越高表示感知信念越強(qiáng)烈，問(wèn)卷的Cronbach'sα0.849。

1.3 質(zhì)量控制

研究者在產(chǎn)科門(mén)診就診時(shí)，采用統(tǒng)一指導(dǎo)語(yǔ)向患者說(shuō)明研究的目的和意義，問(wèn)卷的填寫(xiě)方法和注意事項(xiàng)；在簽署知情同意書(shū)后，由患者獨(dú)立完成問(wèn)卷填寫(xiě)，當(dāng)場(chǎng)收回。填寫(xiě)問(wèn)卷的時(shí)間為20～30min。研究者共發(fā)放問(wèn)卷份230份，回收有效問(wèn)卷220份，有效回收率為 95.65%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

運(yùn)用Epiata 3.1軟件錄入數(shù)據(jù)，采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。采用頻數(shù)、百分比描述妊娠期甲減患者的一般資料；采用均數(shù)和用雙側(cè)檢驗(yàn)，P＜0.05 認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 研究對(duì)象一般資料

本次調(diào)查的220例妊娠期甲減患者中，平均年齡為(28.32±4.20)歲，最小年齡18歲，最大年齡40歲；大部分為漢族（97.3%）；非單位職員占67.8%；111例（50.5%）為高中或中專(zhuān)學(xué)歷；半數(shù)多（57.7%）人均家庭月收入在2000～5000元以上；47.3%孕齡為 13～27周；128 例（58.2%）為第一胎；169例（76.8%）計(jì)劃妊娠；83.2%無(wú)妊娠合并癥；89.1%的親屬無(wú)甲狀腺相關(guān)疾病；患者的平均服藥時(shí)間為(11.64±23.68)周；

2.2 妊娠期甲減患者健康信念得分情況，見(jiàn)表1。

表1 妊娠期甲減患者健康信念各維度得分（n=220)

2.3 妊娠期甲減患者服藥依從性得分情況

服藥依從性得分范圍（4-16）分，調(diào)查結(jié)果顯示，220例妊娠期甲減患者服藥依從性得分為13.63±2.92，114例(51.8%)妊娠期甲減患者服藥依從性好，106（48.2%）例服藥依從性差，見(jiàn)表2。

表2 妊娠期甲減患者服藥依從性得分情況(n=220)

2.4 妊娠期甲減患者服藥依從性影響因素的多因素分析

采用獨(dú)立樣本 t 檢驗(yàn)和方差分析的方法，比較不同民族、文化程度、職業(yè)、家庭人均月收入、孕周、胎次、是否計(jì)劃懷孕、妊娠合并癥、親屬有無(wú)甲狀腺疾病在服藥依從性得分上的差異。結(jié)果顯示：只有家庭人均收入不同的患者服藥依從性得分差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=8.467，P＜0.01）；收入2000及以下的患者依從性得分最低，其次為2000～5000元、5000元及以上依從性最高。采用Pearson相關(guān)性分析法檢驗(yàn)結(jié)果顯示：妊娠期甲減患者的服藥時(shí)間與其服藥依從性相關(guān)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(r=0.229，P＜0.01)；Pearson相關(guān)性分析檢驗(yàn)健康信念各維度和服藥依從性的關(guān)系，結(jié)果顯示：健康信念的各變量中，行為線(xiàn)索、嚴(yán)重性認(rèn)知、服藥益處認(rèn)知、自我效能與服藥依從性呈正相關(guān)，其結(jié)果均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。

以妊娠期甲減患者服藥依從性總得分為因變量，以單因素分析中具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的家庭人均月收入及健康信念的行為線(xiàn)索、嚴(yán)重性認(rèn)知、服藥益處認(rèn)知、自我效能為自變量進(jìn)行多元回歸分析，采用逐步回歸的方式，對(duì)妊娠期甲減患者服藥依從性的相關(guān)因素進(jìn)行回歸分析，引入回歸方程的各變量賦值方法見(jiàn)表3，多元逐步回歸分析的變量、賦值形式及分析結(jié)果結(jié)果見(jiàn)表3和表4。

表3 多元逐步回歸分析的變量及賦值形式

表4 妊娠期甲減患者服藥依從性的多元回歸分析結(jié)果(n=220)

3.結(jié)果分析與對(duì)策

3.1 妊娠期甲減患者服藥依從性較差

本調(diào)查研究顯示,48.2%的妊娠期甲減患者服用LT4的依從性好，高于Juch等[4]報(bào)道的發(fā)達(dá)國(guó)家39%的妊娠期甲減患者高依從性的研究。但仍然有51.8%的患者不完全按照醫(yī)囑要求服藥。研究對(duì)象服藥不依從的表現(xiàn)分別為：存在漏服，不與其他藥間隔，不能空腹服藥，不按醫(yī)囑劑量服藥。Goel[7]也曾經(jīng)報(bào)道甲減患者有以上類(lèi)似的錯(cuò)誤服藥方法。主要是由于患者對(duì)藥物知識(shí)不了解，錯(cuò)誤觀(guān)念和錯(cuò)誤做法普遍存在，造成依從性差[8]。可見(jiàn)，目前妊娠期甲減患者服藥依從性現(xiàn)狀不容樂(lè)觀(guān)，考慮到服藥不依從所致的嚴(yán)重并發(fā)癥和胎兒健康問(wèn)題，故患者服用LT4的依從性亟待提高。

3.2 妊娠期甲減患者服藥依從性的影響因素分析

3.2.1 服藥時(shí)間 妊娠期甲減患者的依從性與服藥時(shí)間正相關(guān)。隨著服藥時(shí)間的延長(zhǎng)，妊娠期甲減患者對(duì)藥物的依從程度升高，與一般的伴有慢性疾病的患者年齡較小，或藥物使用時(shí)間較短更不可能堅(jiān)持藥物治療方案[9]。孕婦隨著胎兒的增大，作為母親的使命感越來(lái)越強(qiáng)烈，想要一個(gè)健康孩子的愿望也越來(lái)越強(qiáng)烈，就會(huì)越來(lái)越重視有關(guān)妊娠期甲減疾病的信息。呼吁醫(yī)務(wù)人員要加強(qiáng)對(duì)妊娠初期（尤其20周以前）甲減孕婦服藥情況的關(guān)注，這一時(shí)期的依從性對(duì)妊娠結(jié)局及新生兒的質(zhì)量起著至關(guān)重要的作用[10]；提倡在妊娠初期8周內(nèi)對(duì)甲狀腺功能進(jìn)行篩查，特別是高危人群的篩查，做到早診斷、早治療，以免延誤病情。

3.2.2 健康信念對(duì)服藥依從性的影響

3.2.2.1 行為線(xiàn)索與妊娠期甲減患者服藥依從性的關(guān)系

本研究發(fā)現(xiàn)行為線(xiàn)索與服藥依從性正相關(guān)，這與Shetty[11]在研究非醫(yī)務(wù)人員（如外行或同伴咨詢(xún)員）在提高患有 HIV 孕婦服藥依從性方面有重要的作用相一致。劉志超等[12]通過(guò)與甲狀腺癌術(shù)后患者的主要家庭照料者一起探討患者服藥的依從性，充分調(diào)動(dòng)家庭成員的有效力量，鼓勵(lì)監(jiān)督患者堅(jiān)持規(guī)律用藥等措施，提高患者術(shù)后服藥依從性，維持血清 TSH處于穩(wěn)定水平。但是一項(xiàng)對(duì)多國(guó)孕婦有關(guān)孕期用藥信息需求的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，孕婦服藥知識(shí)獲取途徑較多，但是獲得的各種藥物信息會(huì)是發(fā)生沖突，相互矛盾的信息往往導(dǎo)致孕婦焦慮和決定放棄服藥治療[13]。只有一小部分孕婦曾與他們的分娩教育者交流過(guò)她們從互聯(lián)網(wǎng)上獲取的信息[14]。這可能是孕婦依從性低的原因。

醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)向妊娠期甲減患者提供相關(guān)的報(bào)刊雜志、官方網(wǎng)站、疾病相關(guān)的健康手冊(cè)等，使患者及時(shí)的、多渠道獲得疾病的相關(guān)知識(shí)。具有甲減疾病體驗(yàn)的親屬或朋友，可以現(xiàn)身說(shuō)法，幫助妊娠期甲減患者樹(shù)立正確的健康信念和形成正確服藥的習(xí)慣。服藥的患者之間可以互相支持、互相鼓勵(lì)、互相提醒和互相督促，分享彼此的經(jīng)驗(yàn)，促進(jìn)服藥依性。在懷孕早期，有的孕婦記憶力衰退，有的文化水平較低，通過(guò)家屬的提醒和監(jiān)督從而提高依從性。同時(shí)，醫(yī)務(wù)人員不僅對(duì)妊娠期甲減患者做好用藥指導(dǎo)使其知曉，還要使親屬知道服藥的注意事項(xiàng)，并且加強(qiáng)親屬對(duì)患者生理和心理方面的關(guān)心和支持的指導(dǎo)，加強(qiáng)對(duì)患者的督促，以期取得良好服藥依從的效果。另外，要促進(jìn)社會(huì)家庭的支持，對(duì)于缺乏社會(huì)家庭支持的患者應(yīng)予以重視。

3.2.2.2 疾病嚴(yán)重性認(rèn)知水平與服藥依從性行為的關(guān)系

本研究中嚴(yán)重性認(rèn)知水平越高服藥越依從。健康信念模式中對(duì)疾病的嚴(yán)重性認(rèn)識(shí)才能夠促進(jìn)其采納健康行為。從某種程度上講，這也是一種是恐懼誘導(dǎo)的方式，利用患者對(duì)某種危害健康的行為感到恐懼，為了減少恐懼感，患者改變不良健康行為的方法。蔣梅等[15]利用這種方法進(jìn)行教育預(yù)防 2 型糖尿病患者不良健康行為的復(fù)發(fā)，但這還不足以使行為發(fā)生持久的改變。蔣梅等[15]發(fā)現(xiàn) 30%的患者隨著時(shí)間的推移，對(duì)一種或多種不良的健康行為放松了警惕。研究發(fā)現(xiàn)，在3個(gè)月時(shí)不良健康行為的復(fù)發(fā)率趨于穩(wěn)定[16]。這就要求醫(yī)務(wù)工作者在今后的工作中，特別是妊娠期甲減患者確診需要服藥的開(kāi)始3 個(gè)月內(nèi)，加強(qiáng)隨訪(fǎng)的頻率，及時(shí)阻止患者服藥不依從的傾向，預(yù)防服藥不依從行為的發(fā)生和復(fù)發(fā)。

3.2.2.3 服藥依從性的益處認(rèn)知水平與服藥依從性的關(guān)系

本研究的結(jié)果提示，服藥依從性的益處認(rèn)知水平越高妊娠期甲減患者服藥治療依從性越高。這與Juch[4]的研究結(jié)果相一致，妊娠期甲減患者服藥依從性的增加，與患者認(rèn)為服用藥物的益處大于藥物的風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。本研究中患者認(rèn)識(shí)到嚴(yán)格遵循醫(yī)囑服用LT4的益處，降低妊娠結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)，維護(hù)胎兒正常發(fā)育的動(dòng)機(jī)越強(qiáng)時(shí)，患者的治療依從性越好。與健康信念模式將益處認(rèn)知確定為促進(jìn)健康行為的動(dòng)機(jī)相一致。另外，絕大多數(shù)以健康信念模式為指導(dǎo)的研究表明，個(gè)體根據(jù)決策危險(xiǎn)和收益的成本效益分析，按比例做出決策的。對(duì)于妊娠期甲減患者，當(dāng)患者對(duì)服用 LT4依從的益處及疾病導(dǎo)致的嚴(yán)重后果進(jìn)行權(quán)衡之后，患者才有可能做出遵守服藥的決定。因此，醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)著重為不依從患者提供有關(guān)服藥益處方面的信息，加大其在決策比例中的分量，進(jìn)而促進(jìn)患者向健康行為轉(zhuǎn)變。

3.2.2.4 患者自我效能認(rèn)知水平與服藥依從性的關(guān)系

結(jié)果表明，患者自我效能認(rèn)知水平與服藥依從性呈正相關(guān)。與 Strecher[17]的研究結(jié)果相一致，自我效能越來(lái)越被認(rèn)為是健康行為改變和維持的預(yù)測(cè)因素。即增強(qiáng)孕婦自我效能感，有利于孕婦服藥依從性行為的形成。自我效能是對(duì)自己執(zhí)行和維持健康行為能力的信心。擁有服藥依從性行為自我效能高的妊娠期甲減患者具有較高的自信心和動(dòng)力促使更愿意長(zhǎng)期遵循服藥方案；相比之下，自我效能低的患者，則更傾向于不遵醫(yī)囑服藥。對(duì)于自我效能低的人群要通過(guò)根據(jù)班杜拉提出的①直接性經(jīng)驗(yàn)②替代性經(jīng)驗(yàn)③言語(yǔ)勸說(shuō)④心理狀態(tài)，4種影響自我效能形成與變化的信息源，積極化解患者的心理壓力和心理負(fù)擔(dān)，讓患者明白服藥的重要性，幫助患者提高積極態(tài)度，增強(qiáng)其服藥依從性行為的信心。

4.討論

本研究顯示健康信念模式能夠很好地解釋妊娠期甲減患者服藥依從性的形成機(jī)制。嚴(yán)重性認(rèn)知、行為線(xiàn)索、益處認(rèn)知、自我效能是妊娠期甲減患者服藥依從性的主要影響因素。其中嚴(yán)重性認(rèn)知作用最強(qiáng)，自我效能作用最弱。這就提示在今后的臨床實(shí)踐中，運(yùn)用不同形式的健康教育使妊娠甲減患者及其親屬充分認(rèn)識(shí)服藥不依從行為給患者及家庭帶來(lái)的嚴(yán)重后果，并且充分認(rèn)識(shí)和相信良好的服藥依從性給母嬰帶來(lái)的健康收益，通過(guò)口頭的勸說(shuō)、情感的鼓勵(lì)、設(shè)定目標(biāo)、樹(shù)立榜樣等不同形式增強(qiáng)妊娠期甲減患者自我效能，激發(fā)他們的主觀(guān)能動(dòng)性，增強(qiáng)危機(jī)感，意識(shí)到采取一定措施，遵從服藥就會(huì)降低疾病帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)信念與服藥行為的轉(zhuǎn)變。在一般資料中，服藥時(shí)間也是服藥依從性的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，隨著服藥時(shí)間的增加，對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)和重視程度越來(lái)越高，服藥習(xí)慣也就逐漸養(yǎng)成。這就提示醫(yī)務(wù)工作者要針對(duì)初次服藥的妊娠患者加強(qiáng)服藥依從性，通過(guò)定期復(fù)查的機(jī)會(huì)來(lái)提醒和監(jiān)督患者的服藥依從性。

綜上所述，妊娠期甲減患者服藥依從性較差，針對(duì)其影響因素，從健康信念入手，通過(guò)提高妊娠期甲減患者的健康信念來(lái)提高服藥依從性。