沙小娟 楊海燕（通訊作者）

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院＜南京市第一醫(yī)院＞急診監(jiān)護(hù)室 江蘇 南京 210006）

膿毒癥是指由感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）。ICU中膿毒癥的發(fā)病率＞8%[1]。雖然近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)該病進(jìn)行了大量研究，但其病死率仍然維持在20%～50%之間[2]，。早期正確診治及護(hù)理是控制疾病進(jìn)展、降低疾病危害的重要途徑。集束化護(hù)理是指在難以避免的風(fēng)險(xiǎn)下治療時(shí)，由醫(yī)護(hù)人員提供安全有效的護(hù)理干預(yù)集合，與集束化治療相輔相成，提高疾病救治的效率和成功率。目前，對(duì)于集束化護(hù)理在膿毒癥中的應(yīng)用的報(bào)道多集中于對(duì)單純腸道功能障礙改善作用的分析[3]，具有一定局限性。本研究探討集束化護(hù)理對(duì)腸道屏障功能、炎癥因子水平和預(yù)后的影響。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年1月-2018年12月本院收治的膿毒癥患者72例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合《2016年膿毒癥與膿毒性休克處理國(guó)際指南》[4]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡≥18歲，；③發(fā)病至入院時(shí)間≤24h，未出現(xiàn)休克癥狀；④所有患者簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①以往有嚴(yán)重的胃腸道疾病或手術(shù)史；②合并有嚴(yán)重的全身性疾??；③入組前3天內(nèi)使用過(guò)抗菌藥物者；④對(duì)本次研究中所用藥物過(guò)敏者。按照隨機(jī)數(shù)字表法將膿毒癥組患者分為A、B兩組，各36例。A組中男19例，女17例；年齡（56.12±4.03）歲；感染部位：肺部17例，泌尿系統(tǒng)8例，腹腔4例，腦部3例，血源性2例，部位不明確2例。B組中男20例，女16例；年齡（56.98±3.83）歲；感染部位：肺部18例，泌尿系統(tǒng)7例，腹腔6例，腦部2例，血源性0例，部位不明確3例。兩組患者性別、年齡、感染部位比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

B組給予膿毒癥常規(guī)護(hù)理，包括監(jiān)測(cè)體征，留置鼻胃管、胃腸減壓、拍背吸痰等基本處理。A組于入院24h內(nèi)給予早期集束化護(hù)理：①心理干預(yù)：及時(shí)與患者和家屬進(jìn)行溝通，減輕患者和家屬的心理壓力，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，同時(shí)可采取音樂(lè)療法，放松身心。②嚴(yán)格按照無(wú)菌操作原理進(jìn)行護(hù)理工作，提升護(hù)理人員無(wú)菌操作依從性，降低感染發(fā)生率。③盡早配合醫(yī)生進(jìn)行早期液體復(fù)蘇，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血乳酸水平。④合并腎損傷的膿毒癥患者應(yīng)給予連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）。⑤各部位導(dǎo)管維護(hù)：加強(qiáng)觀察，保持通暢，定期更換以防止細(xì)菌定植。⑥早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)：避免由于腸內(nèi)容物長(zhǎng)期滯留腸道所導(dǎo)致的內(nèi)毒素吸收或腸道菌群失調(diào)和細(xì)菌移位。⑦減輕腸道壓力，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)：減少產(chǎn)氣食物的進(jìn)食量，同時(shí)按摩腹部以促進(jìn)腸蠕動(dòng)。⑧胸部物理治療：加強(qiáng)翻身拍背頻率、霧化吸入、鼓勵(lì)清醒患者自主咳嗽排痰以及機(jī)械輔助排痰。

1.3 觀察指標(biāo)

干預(yù)前、治療24h時(shí)人血漿腸脂肪酸結(jié)合蛋白（IFABP）、人血漿二胺氧化鎂（DAO）、乳酸、內(nèi)毒素、腸功能障礙評(píng)分、降鈣素原（PCT）和超敏C-反應(yīng)蛋白（hs-CRP）水平的差異，再比較兩組ICU治療時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間和28d生存率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用（±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 腸道屏障功能和炎癥指標(biāo)

治療前，A、B兩組患者IFABP、DAO、乳酸、內(nèi)毒素、腸道功能障礙評(píng)分、PCT和hs-CRP差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療24h和7d時(shí)均較治療前顯著下降（P＜0.01），且A組均顯著低于B組（P＜0.01），見(jiàn)表1、表2。

表1 膿毒癥組護(hù)理前后腸道屏障功能比較（±s）

表1 膿毒癥組護(hù)理前后腸道屏障功能比較（±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.01，與B組比較，#P＜0.05。

時(shí)間 組別 例數(shù) IFABP（ng/ml） DAO（mIU/ml） 乳酸（mmol/L） 內(nèi)毒素（EU/ml） 腸道功能障礙評(píng)分（分）治療前 A組 36 64.23±10.24 9.21±1.34 1.87±0.45 0.77±0.13 1.90±0.32 B 組 36 64.52±11.20 9.10±1.53 1.90±0.34 0.80±0.15 1.96±0.24治療 24h A組 36 45.62±9.76*# 5.45±0.70*# 1.42±0.35*# 0.63±0.12*# 1.64±0.18*#B 組 36 56.44±10.11*# 7.24±1.23*# 1.67±0.32*# 0.70±0.14*# 1.80±0.12*#

表2 膿毒癥組護(hù)理前后炎癥指標(biāo)水平比較（±s）

表2 膿毒癥組護(hù)理前后炎癥指標(biāo)水平比較（±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.01，與B組比較，#P＜0.05。

時(shí)間 組別 例數(shù) PCT（ng/ml） hsCRP（mg/L）治療前 A組 36 8.50±0.99 29.44±5.78 B組 36 8.34±0.87 29.65±6.03治療24h A組 36 5.32±1.20*# 22.41±5.49*#B組 36 6.16±1.23* 26.21±4.98*

2.2 預(yù)后

A組ICU治療時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間顯著短于B組（P＜0.01），28d生存率顯著高于B組（P＜0.01），見(jiàn)表3。

表3 膿毒癥組不同護(hù)理方案的預(yù)后比較（±s）

表3 膿毒癥組不同護(hù)理方案的預(yù)后比較（±s）

注：與B組比較，#P＜0.05。

組別 例數(shù) ICU治療時(shí)間（d）機(jī)械通氣時(shí)間（d） 28d生存率[n(%)]A 組 36 8.05±1.90 11.98±3.05 27（75.0）B 組 36 9.25±2.12 14.05±4.51 16（44.44）

3.討論

膿毒性休克是膿毒癥患者病情惡化的結(jié)果，通常合并有嚴(yán)重循環(huán)障礙和代謝功能失調(diào)，病死率通常在40%以上。一些研究已證實(shí)[5]，隨著病情加重，膿毒癥患者IFABP、DAO、乳酸、內(nèi)毒素、腸道功能障礙評(píng)分、PCT和hs-CRP水平逐漸上升，最終會(huì)出現(xiàn)膿毒癥休克。集束化護(hù)理是指一系列具有循證學(xué)依據(jù)的可改善患者臨床結(jié)局的捆綁型干預(yù)措施，每項(xiàng)干預(yù)措施可獨(dú)立存在，也可與其他措施發(fā)生協(xié)同作用，從而提高干預(yù)成效[6]。靈活性較高，具有較強(qiáng)的個(gè)體化效應(yīng)。本研究對(duì)膿毒癥患者采用早期集束化護(hù)理干預(yù)，首先通過(guò)循證搜集膿毒癥患者護(hù)理胃腸道及全身護(hù)理的有效措施，并結(jié)合實(shí)際臨床經(jīng)驗(yàn)，從進(jìn)行針對(duì)性的干預(yù)，結(jié)果顯示，膿毒癥患者采用早期集束化護(hù)理者IFABP、DAO、乳酸、內(nèi)毒素、腸道功能障礙評(píng)分、PCT和hs-CRP水平顯著低于常規(guī)護(hù)理者，說(shuō)明早期集束化護(hù)理對(duì)膿毒癥患者腸道屏障功能和炎癥反應(yīng)的改善作用顯著優(yōu)于傳統(tǒng)護(hù)理，預(yù)后分析顯示，采用集束化護(hù)理者ICU治療時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間顯著短于常規(guī)護(hù)理者，但28d生存率顯著提高，說(shuō)明集束化護(hù)理可有效改善膿毒癥患者的臨床結(jié)局。

綜上所述，與常規(guī)護(hù)理相比，對(duì)于病情較輕的膿毒癥患者，早期集束化護(hù)理在治療24h時(shí)即可更為顯著地改善腸道屏障功能，抑制炎癥反應(yīng)，從而降低病情惡化甚至出現(xiàn)休克的風(fēng)險(xiǎn)，改善預(yù)后。