段宇非 曾金（通訊作者）

（柳州市人民醫(yī)院 廣西 柳州 54500）

腹部的解剖從外向內(nèi)依次為腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌和腹橫肌，支配前腹壁疼痛的脊神經(jīng)T7-L1前支主要走行于腹內(nèi)斜肌和腹橫肌之間，這個間隙稱為TAP，將局麻藥注射到這個間隙的操作叫做TAPB。大樣本的mate分析顯示，TAPB能有效的緩解腹壁術(shù)后的疼痛，降低VAS評分，且不增加不良反應(yīng)。但是目前研究較多的是不同濃度的羅哌卡因應(yīng)用于TAPB對術(shù)后疼痛的影響，本文在固定羅哌卡因濃度的前提下，選擇不同的容量羅哌卡因應(yīng)用于TAPB，觀察對于在腹腔鏡膽囊切除術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的影響，報告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)醫(yī)院倫理委員會同意，選擇2018年10月-2019年8月在我院行腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者60例，采用隨機數(shù)字表法，隨機分為3組（n=20），D1為0.5ml/kg組、D2為0.7ml/kg組、D3為0.9ml/kg組，每組20例。所有患者均行氣管插管全身麻醉。入組標準；年齡18～70歲，，BMI18～25kg/m2，，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會 （American Society of Anesthesiology，ASA）Ⅰ～Ⅱ級，無穿刺部位感染，凝血功能正常，無嚴重心腦血管疾病，無肝腎功能不全等系統(tǒng)性疾病，無認知功能障礙，無精神病史，無慢性疼痛病史，無長期藥物服用史及藥物成癮，無局麻藥物過敏史，排除術(shù)后24小時內(nèi)再次手術(shù)者。本研究獲得柳州市人民醫(yī)院倫理委員會的批準，并與患者簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法：患者術(shù)前禁食8h，禁飲4h。入室后開放靜脈通路，動態(tài)監(jiān)測血壓 （blood pressure，BP）、心率 （heart rate，HR）、心電圖（electrocardiogram，ECG）、指脈氧飽和度（esophageal carcinoma，SpO2）、呼末二氧化碳、腦電雙頻指數(shù)BIS。麻醉誘導(dǎo)使用舒芬太尼 （0.4μg/kg）、依托咪酯（0.2mg/kg），順式阿曲庫銨（0.15mg/kg），氣管插管全身麻醉。麻醉維持應(yīng)用全憑靜脈維持，瑞芬太尼，丙泊酚泵注，順式阿曲庫銨維持肌松，維持血壓心率在基礎(chǔ)值±20%，BIS40-60。手術(shù)結(jié)束前給予尼松30mg，昂丹司瓊8mg

1.2.2 TAP阻滯方法：手術(shù)結(jié)束后，氣管拔管前，在超聲引導(dǎo)下行雙側(cè)TAPB。超聲機使用SONOSITE（美國索諾聲）M-Turbo，探頭使用10MHz線陣高頻探頭。穿刺部位常規(guī)消毒鋪巾，無菌保護套包裹探頭，將探頭置于腋中線平面髂前上棘和12肋之間的peter區(qū)域，可以觀察到腹壁的三層肌肉，腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌和腹橫肌，及從后方插入的腰方肌，穿刺選擇平面內(nèi)進針，當針尖到達腹內(nèi)斜肌和腹橫肌之間的TAP平面內(nèi)，以少量生理鹽水確認注射部位無誤后，給予相應(yīng)劑量的局麻藥，對照組注射。注射成功可以在超聲圖像上觀察到腹內(nèi)斜肌和腹橫肌之間的區(qū)域形成一個梭形低回聲影像。操作由同一名經(jīng)驗豐富的麻醉醫(yī)生完成，操作完成后送麻醉恢復(fù)室。

1.3 觀察指標

視覺模擬評分(VAS)是臨床上常用的評估疼痛的方法，用一個標尺從“0”到“10”分成10份，標有11個刻度，0代表無痛，10代表無法忍受的劇烈疼痛，1～3為輕度疼痛，4～6為中度疼痛，7～10為重度疼痛。本實驗記錄離開麻醉恢復(fù)室VAS評分（T1），距離完成雙側(cè)TAPB后4h（T2）、8h（T3）、12h（T4）、24h（T5）的VAS評分；記錄地佐辛用量；記錄術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS23.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用率（%）表示，進行χ2檢驗，計量資料采用（±s）表示，進行t檢驗，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 本實驗共納入60例患者，TAPB均有效，三組患者的性別、年齡、體重指數(shù)、手術(shù)時間、ASA分級比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），見表1。

表1 對比3組患者年齡性別ASA分級

2.2 組間比較，D2組、D3組VAS評分低于D1組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；D2與D3組VAS評分，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 對比3組患者的疼痛評分

2.3 D1組地佐辛使用1例，D3組發(fā)生嘔吐1例。經(jīng)統(tǒng)計分析，地佐辛用量三組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；惡心嘔吐發(fā)生率三組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

3.討論

術(shù)后疼痛是影響手術(shù)患者術(shù)后恢復(fù)的重要因素，腹腔鏡膽囊切除手術(shù)創(chuàng)傷小于開腹手術(shù)，術(shù)后疼痛常常被忽視，根據(jù)臨床觀察，腹腔鏡膽囊切除手術(shù)術(shù)后普遍存在輕度到重度疼痛，不但影響患者術(shù)后恢復(fù)，也延長住院時間。腹橫筋膜阻滯是臨床常用的應(yīng)用于腹壁鎮(zhèn)痛的操作，通過把局麻藥注射在神經(jīng)走行的間隙，從而影響痛覺信號向中樞的傳導(dǎo)，起到鎮(zhèn)痛的目的。

目前臨床倡導(dǎo)的是多模式鎮(zhèn)痛，包括超前鎮(zhèn)痛、局部麻醉、超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯、椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛、靜脈鎮(zhèn)痛和靜脈陣痛藥物的使用等。靜脈鎮(zhèn)痛多使用阿片類藥物，可以引起呼吸抑制等風(fēng)險，抑制腸蠕動，延緩胃腸功能恢復(fù)；椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛比較完善，但穿刺等風(fēng)險大，對凝血功能要求高，超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯在多模式陣痛中有獨特的優(yōu)點，可視化操作，穿刺風(fēng)險小，針對神經(jīng)走行使用局麻藥，效果確切。在腹部手術(shù)中腹橫筋膜阻滯是安全有效的鎮(zhèn)痛方法，效果明顯，不良反應(yīng)少。本研究在固定羅哌卡因濃度的基礎(chǔ)上，調(diào)整不同的劑量，從而推算出更優(yōu)的方案，本實驗中D1組VAS評分高于D2、D3組，說明提高D1組的羅哌卡因劑量，可以降低VAS評分；D2、D3組VAS評分無統(tǒng)計學(xué)意義說明增加D兩組的羅哌卡因劑量與VAS評分不相關(guān)。

本研究的不足之處在于沒有觀察更多的不良反應(yīng)，無法判斷增加羅哌卡因劑量的同時是否會產(chǎn)生其他的如心律失常血壓下降等不良反應(yīng)；可以設(shè)定更多不同劑量的分組，這樣的出的最適劑量會更精確。綜上所述：0.4%羅哌卡因應(yīng)用于TAPB，相比于0.5ml/kg羅哌卡因和0.9ml/kg羅哌卡因，0.7ml/kg羅哌卡因效果更完善，且不增加惡心嘔吐的發(fā)生，為羅哌卡因應(yīng)用于腹橫筋膜阻滯提供了理論依據(jù)，值得臨床應(yīng)用。