劉 陽

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院婦科 浙江 杭州 310009）

乳腺癌病患數(shù)量逐年上升，已成為全世界女性中惡性腫瘤的發(fā)病率第1位[1]，2008年全球因乳腺癌死亡45.9萬例[2]。而在我國，女性惡性腫瘤中乳腺的發(fā)病率為首位；而在女性因癌癥為致死原因中的第6位，較之前數(shù)據(jù)有明顯增長趨勢[3-4]。鉬靶、乳腺B超、核磁共振(MRI,magnetic resonance imaging)為經(jīng)典的常規(guī)檢查手段，普遍應(yīng)用于術(shù)前預(yù)測病灶的性質(zhì)和乳腺癌中腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性的情況。其優(yōu)勢在于技術(shù)成熟，但也有其局限，如B超報告的準(zhǔn)確性相差較大，依賴于B超醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)判斷，無可重復(fù)性，而鉬靶受病患乳房腺體的密度影響，特別是亞洲性乳腺的腺體致密、脂肪含量少，鉬靶檢查無明顯優(yōu)勢。而乳腺M(fèi)RI在術(shù)后的疤痕乳房及哺乳期患者中易出現(xiàn)假陽性的情況。術(shù)前依靠影像學(xué)檢查提供準(zhǔn)確、全方位的診斷及臨床分期尤為重要，不僅可為醫(yī)生決定下一步的治療方案提供參考，也可減少病人不必要的憂慮。

近來，核素顯像檢查在惡性腫瘤的診治中逐漸嶄露頭角。99m锝-甲氧基異丁異腈（99mTc-MIBI）最初為心肌的顯像所應(yīng)用，成功的取代了201TI，Compeau等人首次發(fā)現(xiàn)其在乳腺癌的腫塊中有濃聚現(xiàn)象[5]，隨即99mTc-MIBI被考慮應(yīng)用于診斷乳腺癌中[6,7]。但傳統(tǒng)的核素掃描因探頭的制約，使其診斷結(jié)果不理想[8]，發(fā)展受限制。隨著專為乳腺檢查改進(jìn)后的伽馬成像機(jī)出現(xiàn)，其擁有閃爍掃描技術(shù)、可貼緊乳腺的探頭、高分辨小視野相機(jī)追蹤[9]，使臨床不可觸及的亞厘米乳腺癌病灶也能成功檢出[10]。

為此，本文分析比較了99mTc-MIBI 乳腺專用伽馬成像在本院既往70例乳腺癌臨床診斷中的價值，并與常規(guī)乳腺B超、鉬靶、MRI檢查相較優(yōu)劣性。

1.資料和方法

1.1 一般資料

分析收集浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院2012年至2016年乳腺癌患者共40位，年齡跨度為35～83歲，平均54.9歲。在行99mTc-MIBI 乳腺專用伽馬成像檢查后1周內(nèi)行手術(shù)治療，術(shù)后病理明確乳腺癌、腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)等情況。

1.2 顯像方法

檢查時注射25mCi（925MBq）的99mTc-MIBI于病灶對側(cè)的肘靜脈，于注射后15分鐘，利用乳腺專用伽馬成像機(jī)（型號Dilon 6800，上海富帝隆醫(yī)療器械有限公司），采集檢查者雙側(cè)的乳腺上下位、內(nèi)外斜側(cè)位以及腋窩的圖像。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

由統(tǒng)一培訓(xùn)后的核醫(yī)學(xué)科醫(yī)生閱片并行半定量分析。評估異常放射核素濃聚部位與對側(cè)正常的組織比值定義為T/N值，其中定義T/N值于1.5～2.0區(qū)間為可疑，大于2.0即為陽性，考慮診斷為乳腺癌或腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；反之即為陰性，考慮診斷為良性病變或無腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

1.4 數(shù)據(jù)統(tǒng)計

數(shù)據(jù)采用SPSS12.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用率（%）表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，計量資料采用（±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 99mTc-MIBI 乳腺專用伽馬成像在診斷乳腺癌中病灶的價值

99mTc-MIBI 乳腺專用伽馬成像顯像結(jié)果為陽性的有35例，與手術(shù)后病理對照，其靈敏度為87.5% (35/40)，其中不同病理分型分布如下：非浸潤性癌中，導(dǎo)管內(nèi)癌3例中檢測陽性2例，早期浸潤性癌1例中檢測陽性1例；浸潤性癌中，浸潤性小葉癌1例中檢測陽性1例，浸潤性導(dǎo)管癌31例中檢測陽性30例，乳頭狀癌1例中檢測陽性1例，髓樣癌1例中檢測陽性0例，Paget's病1例中檢測陽性0例，低分化腺癌1例中檢測陽性0例。

2.2 鉬靶、B超、乳腺M(fèi)RI對乳腺癌中病灶的診斷

考慮乳腺影響學(xué)檢查BI-RADS分級中，以4級及以上考慮為惡性腫瘤可能大，即為陽性，反之，考慮良性病變可能性大，即定義為陰性。收集40例乳腺癌患者中乳腺鉬靶、B超及乳腺M(fèi)RI檢查結(jié)果，對照最終手術(shù)病理報告，與99mTc-MIBI 乳腺專用伽馬成像檢結(jié)果比較，見表1。

表1 鉬靶、B超、乳腺M(fèi)RI對病灶的診斷比較

2.3 99mTc-MIBI 乳腺專用伽馬成像在診斷乳腺癌中腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的價值

收集分析的40例乳腺癌的患者中術(shù)中行腋窩淋巴結(jié)手術(shù)分期并行病理檢查的共26例，其中證實(shí)為腋下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移19例，99mTc-MIBI 乳腺專用伽馬成像顯像腋窩淋巴結(jié)結(jié)果為陽性的共7例，假陰性12例，另假陽性1例。其靈敏度為36.8%(7/19)，特異性為87.5%(7/8)，準(zhǔn)確性為73.6%(14/19)。

2.4 99mTc-MIBI 乳腺專用伽馬成像與乳腺癌病灶大小、病理類型的關(guān)系

將術(shù)中評估乳腺癌實(shí)體腫瘤病灶直徑大小，分為≤2cm組及2-5cm組，比較99mTc-MIBI 乳腺專用伽馬成像結(jié)果在不同病灶大小兩組之間陽性率的差異。同時，比較病理類型中ER、PR分型對99mTc-MIBI 乳腺專用伽馬成像陽性結(jié)果的影響，見表2。

表2 99mTc-MIBI 乳腺專用伽馬成像與乳腺癌病灶大小、不同病理類型的關(guān)系

3.討論

本研究中99mTc-MIBI 乳腺專用伽馬成像的檢出率與既往國內(nèi)外既往研究的數(shù)據(jù)相較水平相似[11]，其中40例患者中有假陰性結(jié)果5例，其中病理結(jié)果為乳腺Paget's病1例，浸潤性乳腺癌伴髓樣特征 1例，包被性乳頭狀癌1例，這些病理類型均惡性程度低、分化相對較好，并且腫瘤細(xì)胞代謝不活躍，且假陰性組中的乳腺癌腫塊病灶直徑平均為1.5cm，顯著小于整體入組乳腺癌的病灶直徑2.1cm的均值水平。這揭示了99mTc-MIBI 乳腺專用伽馬成像技術(shù)在血供豐富、代謝活躍的腫瘤組織中有著更靈敏的診斷率，這和99mTc-MIBI在腫瘤中濃聚的原理是與其親脂性有關(guān)[12]。而對于病理免疫組化中的ER、PR陽性情況和檢出率并未見明顯差異，這可能與PR、ER表達(dá)的情況并不會影響乳腺癌腫瘤的血供與代謝有關(guān)。

相較于傳統(tǒng)的鉬靶、B超及乳腺M(fèi)RI，99mTc-MIBI 乳腺專用伽馬成像的結(jié)果與有經(jīng)驗(yàn)的乳腺超聲科醫(yī)生的B超報告相比未見明顯優(yōu)勢，但其客觀性和可重復(fù)性優(yōu)于B超檢查，且從專業(yè)人員的培養(yǎng)花耗上來看，也更簡單。相較于乳腺鉬靶檢查其結(jié)果明顯準(zhǔn)確性更高，與既往的研究中鉬靶難以評估的病灶可補(bǔ)充參考99mTc-MIBI成像檢查結(jié)論一致。

Taillefer[13]等人的研究中99mTc-MIBI陽性顯像檢出乳腺癌中淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的準(zhǔn)確率顯著高于本文的水平，但在特異性基本一致。分析可能原因?yàn)椋捎谇捌谂R床經(jīng)驗(yàn)的不足，受檢時操作醫(yī)生檢查區(qū)域包括腋窩組織的準(zhǔn)確性不高，其次定義淋巴結(jié)的陽性值 （T/N）是否需調(diào)整，是否參照乳腺腫瘤原發(fā)病灶的T/N陽性標(biāo)準(zhǔn)仍需探討，除此以外影響腋窩淋巴結(jié)顯像的因素復(fù)雜，例如淋巴結(jié)中轉(zhuǎn)移的腫瘤細(xì)胞數(shù)值所占比、原發(fā)乳腺病灶病理類型等，有待后期探索后優(yōu)化應(yīng)用。既往在乳腺癌中對于腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的評估，輔助檢查的有效性均不十分理想，也有不少臨床研究著眼于利用核素示蹤來提高淋巴結(jié)顯像的準(zhǔn)確性，如利用不同劑型的99mTc于手術(shù)中探測前哨淋巴或聯(lián)合美蘭染色技術(shù)提高準(zhǔn)確率[14]，這也為今后99mTc-MIBI 應(yīng)用于乳腺癌提供了新思路。

綜上，99mTc-MIBI 乳腺專用伽馬成像檢查在乳腺癌的診斷中具有一定的參考價值。但其局限性為昂貴的費(fèi)用、輕微的輻射性，在臨床應(yīng)用中宜與傳統(tǒng)的乳腺B超、鉬靶或MRI檢查聯(lián)合，可作為疑診乳腺癌的患者輔助手段。