曾永新 李 耿

（1新疆維吾爾自治區(qū)第五人民醫(yī)院骨科 新疆 烏魯木齊 830013）

（2新疆維吾爾自治區(qū)職業(yè)病醫(yī)院骨科 新疆 烏魯木齊 830002）

近年來社會(huì)生產(chǎn)活動(dòng)逐漸增加，一旦出現(xiàn)高能量事故便極易導(dǎo)致脛骨骨折，而脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)外骨折發(fā)生率較高，多存在嚴(yán)重軟組織損傷與關(guān)節(jié)面骨折等伴隨癥。受到脛骨自身生理特點(diǎn)影響，脛骨下段較少附著軟組織，有較差的血液供應(yīng)情況，術(shù)后更易發(fā)生并發(fā)癥，增加治療難度；亦或出現(xiàn)骨折延遲愈合或難以愈合等不良現(xiàn)象，對(duì)患者生活質(zhì)量影響較大。當(dāng)前臨床有多種方法治療脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)外骨折，如微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板固定術(shù)、交鎖髓內(nèi)釘?shù)?，但不同方法也存在一定局限，故而骨外科十分關(guān)注如何有效固定治療本病。為比較上述兩種方法的臨床療效，現(xiàn)選取患者72例，詳述如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

本次納入對(duì)象為2018年3月-2019年3月于我院就診的脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)外骨折患者72例，均經(jīng)查詢病史、影像學(xué)檢查包括CT、X線及骨科常規(guī)檢查等確診；意識(shí)均處于清醒狀態(tài)，知曉本研究并簽署知情同意書；排除合并嚴(yán)重感染性疾病或血液系統(tǒng)疾病、開放性骨折、精神障礙、原發(fā)性下肢活動(dòng)障礙及嚴(yán)重組織臟器病變者。數(shù)字隨機(jī)法分成兩組，各36例。兩組患者基礎(chǔ)資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 一般方法

觀察組術(shù)前結(jié)合影像學(xué)檢查結(jié)果將長(zhǎng)度合適的固定鋼板選出，麻醉方式為連續(xù)硬膜外麻醉，仰臥，于X線機(jī)透視下復(fù)位骨折部位，作1.5cm左右切口于小腿前內(nèi)外側(cè)骨折近端，將深筋膜切開后用骨膜剝離器將皮下通道構(gòu)建出來，經(jīng)該隧道將固定鋼板在骨折處骨膜表面放置，于X線機(jī)透視下對(duì)骨折端對(duì)線及對(duì)位良好予以明確，并觀察螺孔位置，將自帶螺釘擰入以固定，將切口縫合。對(duì)照組采取交鎖髓內(nèi)釘療法，麻醉方式同觀察組，作6～8cm切口于骨折部位，將深筋膜切口常規(guī)復(fù)位，于X線機(jī)透視下對(duì)骨折端對(duì)線及對(duì)位良好予以明確，再用尖錐鉆在脛骨結(jié)節(jié)上方將骨髓腔打開，結(jié)合術(shù)前測(cè)量的直徑行擴(kuò)髓處理，將適宜的髓內(nèi)釘置入，于C型臂機(jī)透視下觀察髓內(nèi)釘位置，處于脛骨遠(yuǎn)端骨髓腔中央且未進(jìn)入踝關(guān)節(jié)時(shí)便可將遠(yuǎn)近鎖釘與尾帽置入，將切口縫合。兩組術(shù)后均隨訪6個(gè)月。

1.3 觀察按指標(biāo)

應(yīng)用Johner-Wruhs法對(duì)術(shù)后6個(gè)月兩組骨折愈合情況予以評(píng)估[1]：愈合良好，自述無疼痛感，無并發(fā)癥，患肢可對(duì)抗力量與正?；顒?dòng)，未成角畸形，旋轉(zhuǎn)＜5°，短縮＜5mm判定為優(yōu)；愈合良好，出現(xiàn)輕微并發(fā)癥，偶爾疼痛，成角畸形＜5°，有略差的對(duì)抗力量，關(guān)節(jié)活動(dòng)度比正常的75%更高，患肢旋轉(zhuǎn)5～10°，短縮5～10cm判定為良；骨折愈合尚可，伴隨血管、神經(jīng)損傷為中度，明顯疼痛感，力量對(duì)抗受限明顯，關(guān)節(jié)活動(dòng)度比正常50%更高，成交畸形與患肢旋轉(zhuǎn)均為10～20°，短縮10～20cm判定為可；骨折延遲愈合，明顯疼痛，對(duì)抗力量缺失及伴隨嚴(yán)重并發(fā)癥判定為差。同時(shí)統(tǒng)計(jì)兩組延期愈合、疼痛、畸形及感染等并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用（±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

兩組優(yōu)良率比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表。

表 兩組優(yōu)良率及并發(fā)癥發(fā)生率比較（例）

3.討論

近年來高空作業(yè)及交通運(yùn)輸事業(yè)不斷發(fā)展，使得暴力損傷導(dǎo)致的事件頻發(fā)，而各種暴力損傷會(huì)直接導(dǎo)致骨折，脛骨骨折為常見類型。因骨骺干處骺血管、骨膜血管及滋養(yǎng)動(dòng)脈為脛骨血液供應(yīng)主要來源，其中骨髓腔骨膜與滋養(yǎng)動(dòng)脈降支緊貼，因此脛骨下段骨折時(shí)會(huì)導(dǎo)致滋養(yǎng)動(dòng)脈嚴(yán)重受損，阻礙血液供應(yīng)后導(dǎo)致骨折延遲愈合[2]。臨床治療該類骨折需避免剝離軟組織，防止過多干擾骨折部位血供，確保骨折部位解剖結(jié)構(gòu)正常。傳統(tǒng)外固定操作雖然創(chuàng)傷小且簡(jiǎn)單易行，但對(duì)開放性骨折更為適用。長(zhǎng)期外固定壓力會(huì)導(dǎo)致局部軟組織處于缺血狀態(tài)，延長(zhǎng)臥床時(shí)間，無法盡早開展康復(fù)鍛煉，術(shù)后有較多并發(fā)癥發(fā)生。

內(nèi)固定術(shù)不斷進(jìn)步后臨床治療脛骨骨折的方式也越來越多，基本原則為解剖復(fù)位、內(nèi)固定穩(wěn)固及早期康復(fù)鍛煉，關(guān)鍵點(diǎn)在于穩(wěn)定固定骨折斷端，避免損傷周圍組織。交鎖髓內(nèi)釘主要優(yōu)勢(shì)在于穩(wěn)固固定，較少影響損傷部位血運(yùn)，可促進(jìn)骨折愈合。術(shù)中擴(kuò)髓便于骨痂重生，但易損傷骨膜血管且誘發(fā)脂肪栓塞，導(dǎo)致術(shù)后膝關(guān)節(jié)疼痛及骨折畸形愈合等。微創(chuàng)經(jīng)皮鎖定加壓鋼板即使用新型鋼板對(duì)骨折斷端予以固定，為周圍組織及其血供提供保護(hù)，有利于促進(jìn)愈合，其優(yōu)勢(shì)在于切口小，可快速恢復(fù)，且固定可靠，避免過多破壞血管，多平面固定鋼板遠(yuǎn)端將穩(wěn)定性提升，預(yù)防畸形愈合等不良事件，將患肢功能有效恢復(fù)。

綜上所述，交鎖髓內(nèi)釘雖可有效治療脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)外骨折，但微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板固定術(shù)安全性更高，更具應(yīng)用價(jià)值。