王聿珍(蘇州九龍醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 江蘇 蘇州 215000）

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取腦卒中伴吞咽障礙患者96例，洼天飲水實(shí)驗(yàn)評(píng)定[1]。隨機(jī)分成對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組。對(duì)照組男33例，女 13 例，年齡 48～79 歲，平均年齡（50±3.6）歲；患者進(jìn)行洼田飲水實(shí)驗(yàn)[1]，其中Ⅲ級(jí)28例，IV級(jí)18例。實(shí)驗(yàn)組男27例，女19例，年齡49～85歲，平均年齡（62.4±4.2）歲；洼田飲水實(shí)驗(yàn)檢查，其中Ⅲ 級(jí)30例，IV 級(jí)16例。兩組患者年齡、性別、病程、病變性質(zhì)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合實(shí)用神經(jīng)科診斷治療學(xué)對(duì)吞咽障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②洼天飲水實(shí)驗(yàn)吞咽功能Ⅲ～Ⅳ級(jí)；③患者均自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腦卒中后合并意識(shí)障礙、癡呆、精神障礙而不能配合行相關(guān)評(píng)估及治療者；②合并有嚴(yán)重心、肝、腎疾病等生命體征不穩(wěn)定者；③發(fā)病前存在肺部感染者。

1.3 治療方法

對(duì)照組采用神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)護(hù)理，實(shí)驗(yàn)組除了常規(guī)護(hù)理外加康復(fù)訓(xùn)練，具體由科室護(hù)士組成康復(fù)小組，經(jīng)過(guò)系統(tǒng)的培訓(xùn)，對(duì)患者每天進(jìn)餐前進(jìn)行吞咽障礙評(píng)級(jí)，及時(shí)對(duì)患者進(jìn)食訓(xùn)練進(jìn)行調(diào)整，要求有家屬陪同，一起學(xué)習(xí)，掌握訓(xùn)練方法和注意事項(xiàng)。

1.3.1 基礎(chǔ)訓(xùn)練 ①舌訓(xùn)練：患者舌頭向前伸出，然后左右運(yùn)動(dòng)擺口角，按壓硬腭部，擠壓臉頰內(nèi)部使之膨脹；②唇部訓(xùn)練：練習(xí)吹蠟燭，吹口哨，微笑等加強(qiáng)唇的力量；③面部及腮部訓(xùn)練：面對(duì)鏡子做吸吮，鼓腮，吐氣，咀嚼動(dòng)作；④發(fā)音練習(xí)“da”“ga”“l(fā)a”“da，ga，la”；⑤冰刺激：冰棉棒接觸腭弓為中心的刺激部位，左右相同部位交替，誘發(fā)吞咽發(fā)射。以上每個(gè)動(dòng)作重復(fù)10～20次。

1.3.2 吞咽訓(xùn)練 門德爾松手法：喉部可上抬者：空吞咽上抬頸部，讓患者屏住呼吸，維持?jǐn)?shù)秒。喉部上抬無(wú)力：可按摩其頸部、上推其喉部，來(lái)促進(jìn)吞咽。

1.3.3 進(jìn)食訓(xùn)練 側(cè)方吞咽；讓患者分別左右側(cè)轉(zhuǎn)頭，做側(cè)方吞咽：空吞咽與交替吞咽：每次進(jìn)食后反復(fù)做幾次空吞咽，使飯團(tuán)全部咽下；用力吞咽：將舌用力向后移，幫助食物推進(jìn)通過(guò)咽腔，以增大口腔吞咽壓，減少食物殘留。點(diǎn)頭樣吞咽：頸部前屈似點(diǎn)頭，同時(shí)做空吞咽動(dòng)作，可除去會(huì)厭部殘留食物。

1.4 觀察指標(biāo)

兩組患者在干預(yù)前，干預(yù)后，14天、21天、1個(gè)月，評(píng)定康復(fù)效果，洼田飲水實(shí)驗(yàn)評(píng)定分級(jí)，治愈：吞咽障礙消失（洼田飲水實(shí)驗(yàn)1級(jí)）；有效：吞咽障礙明顯改善，吞咽分級(jí)提高1級(jí)及以上；無(wú)效：治療前后洼田飲水實(shí)驗(yàn)評(píng)級(jí)無(wú)變化。一個(gè)月后計(jì)算每組的總有效率。并計(jì)算所有患者一個(gè)月內(nèi)新發(fā)的肺炎例數(shù)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用（±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組患者不同階段干預(yù)效果比較

實(shí)驗(yàn)組干預(yù)不同階段效果均顯著高于對(duì)照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者干預(yù)不同階段療效比較[n(%)]

2.2 兩組患者干預(yù)不同階段誤吸相關(guān)肺炎發(fā)生率比較

實(shí)驗(yàn)組干預(yù)不同階段誤吸相關(guān)肺炎發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異顯著（P＜0.05），見表 2。

表2 兩組患者干預(yù)不同階段誤吸相關(guān)肺炎發(fā)生率比較[n(%)]

3.討論

吞咽障礙造成誤吸等吞咽安全問(wèn)題，不僅與口、咽、喉、會(huì)厭的神經(jīng)和/或肌肉活動(dòng)有關(guān)，與食團(tuán)的物理性狀也有關(guān)[2]。SAP的發(fā)生率可達(dá)40%～50%[3]。通過(guò)有針對(duì)性的、反復(fù)多次的康復(fù)訓(xùn)練可激發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)重組和代償能力，以建立起新的運(yùn)動(dòng)投射區(qū)，恢復(fù)機(jī)體原有的運(yùn)動(dòng)功能，從而幫助吞咽肌力的盡快恢復(fù)。

綜上所述，家庭支持可以在改善吞咽功能的同時(shí)增強(qiáng)患者康復(fù)治療的信心，從而減輕卒中后焦慮、抑郁，顯著降低肺炎的發(fā)生率，改善預(yù)后，提高生命質(zhì)量。