黃海鋒 趙 兵 宋晉剛 尹振宇 羊剛毅 崔易坤

（綿陽市中心醫(yī)院脊柱外科 四川 綿陽 621000）

在臨床實踐中，手術(shù)指征明確的高齡脊柱結(jié)核患者，常常因手術(shù)危險性高、骨質(zhì)疏松、費用大等原因而拒絕手術(shù)。連醫(yī)生都有意無意的回避手術(shù)。實際上手術(shù)能明顯縮短病程，降低畸形的發(fā)生率和死亡率，有效的促進病變的愈合[1]。而保守治療時間長、效果差、病員痛苦。為了提高治療效果及病員滿意度、實現(xiàn)加速康復(fù)，我們制定周密的治療方案，于2011年起對有明確手術(shù)指征，無絕對手術(shù)禁忌證的高齡患者行手術(shù)治療，取得了較為滿意的療效，現(xiàn)報告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：年齡≥60歲；初次診斷為脊柱結(jié)核，并同意接受正規(guī)的抗結(jié)核治療；有明確的手術(shù)指征[2,3]：較大的寒性膿腫、經(jīng)久不愈的竇道、較大的死骨、較大的空洞，特別是空洞壁硬化者；脊髓或馬尾、神經(jīng)根受壓者；脊柱畸形及不穩(wěn)定者；無絕對手術(shù)禁忌證；無明顯的精神及神智異常。

分組標準：①手術(shù)組：選擇手術(shù)治療；②對照組：選擇非手術(shù)治療。

納入病例共計34例，按不同治療方法分組：手術(shù)組：選擇手術(shù)治療的21例，其中男13例，女8例。年齡：60～89歲，平均年齡79.03±9.8歲。發(fā)病部位：胸椎6例，腰椎15例。神經(jīng)功能分級（ASIA）：B級2例，C級8例，D級6例，E級5例。合并高血壓9例，合并糖尿病4例，合并慢性阻塞性肺疾病7例，合并貧血12例，合并低蛋白血癥8例。對照組：選擇非手術(shù)治療的13例，其中男7例，女6例。年齡62～85歲。平均年齡66.45.±10.1歲.發(fā)病部位：胸椎3例，腰椎10例。神經(jīng)功能分級（ASIA）：B級0例，C級3例，D級7例，E級3例。合并高血壓3例，合并糖尿病1例，合并慢性阻塞性肺疾病3例，合并貧血5例，合并低蛋白血癥7例。

所有病例血沉及C反應(yīng)蛋白（CRP）均增高，血常規(guī)及腫瘤指標正常。CT及MRI均提示有椎體破壞，椎旁軟組織腫脹，有膿液、死骨及不同程度的椎管狹窄。所有病例病灶范圍均為1～2個節(jié)段。

1.2 手術(shù)治療

1.2.1 術(shù)前準備：①正規(guī)抗結(jié)核治療2周（本組采用4聯(lián)抗結(jié)核藥物：異煙肼、利福平、乙胺丁醇、鏈霉素，適當減少劑量[4]），并且治療有效（血沉或CRP下降）。②聯(lián)合相關(guān)專業(yè)調(diào)整內(nèi)科情況至基本正常：心臟功能大致正常，無嚴重的心律失常；心絞痛、心肌梗塞及腦血管意外患者病情穩(wěn)定3～6個月以上[5]；血壓控制在140/90mmHg以內(nèi)；空腹血糖＜8.9mmol/L[6]；肺功能基本正常或輕度降低；肝腎功能基本正常，谷丙轉(zhuǎn)氨酶＜100μ/L；貧血及低蛋白血癥基本糾正；電解質(zhì)基本正常；無明顯的凝血功能異常。手術(shù)2小時前可口服營養(yǎng)液，提高應(yīng)激反應(yīng)儲備。

1.2.2 手術(shù)方法：手術(shù)組：①前路病灶清除、椎管減壓、植骨融合、雙釘棒內(nèi)固定術(shù)：6例采用前路手術(shù)。②后路病灶清除、椎管減壓、植骨融合、椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)。15例采用后路手術(shù)。植骨材料選擇①自體髂骨；②鈦網(wǎng)+自體骨或同種異體骨。病灶內(nèi)放入鏈霉素干粉1～2g（鏈霉素過敏者采用異煙肼），常規(guī)放置引流，待引流少于50ml可拔除。

1.3 保守治療

對照組和手術(shù)組術(shù)后治療方法：①多模式鎮(zhèn)痛（解熱鎮(zhèn)痛藥物+弱阿片類鎮(zhèn)痛藥物）；②持續(xù)4聯(lián)（異煙肼、利福平、乙胺丁醇、鏈霉素）抗結(jié)核治療12～18個月，其中鏈霉素3個月后停藥；③術(shù)后第2天開始靜脈或口服營養(yǎng)支持（20%人血白蛋白、脂肪乳、氨基酸等），根據(jù)進食情況及白蛋白＞35g/L停用；④抗骨質(zhì)疏松治療[7]（降鈣素、鈣片、阿法骨化醇等）；⑤四肢功能鍛煉（按摩、主動或被動活動等），防止深靜脈血栓形成，促進四肢運動功能的恢復(fù)。⑥病員清醒后即可進行呼吸功能鍛煉及輔助排痰（深呼吸/吹氣球/咳嗽/翻身拍背等）。特別是開胸的患者，這是防止肺部感染及肺不張的有力措施；⑦加強護理，特別是心理關(guān)懷；⑨臥床4周后可戴支具下床活動。

1.4 觀察指標

視覺模擬疼痛評分（VAS）[8]；Oswestry 功能障礙指數(shù)（Oswestry Disability Index，ODI）；血清白蛋白水平；嚴重不良事件（Serious sdverse events，SAEs）。定義為死亡，危及生命事件，新的功能障礙和或任何意外相關(guān)事件。末次隨訪時病員滿意度；脊髓神經(jīng)功能分級（ASIA）。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

2.結(jié)果

手術(shù)治療組患者術(shù)中死亡發(fā)生。1例術(shù)后出現(xiàn)髂動脈栓塞，1例傷口感染，所有病例均順利拆線出院。對照組栓塞2例，感染3例。不良反應(yīng)率38.5%（5/13），兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。病例均獲隨訪，隨訪時間至少12個月。所有患者疼痛及神經(jīng)癥狀均有明顯改善，生活基本自理。末次隨訪未見明顯復(fù)發(fā)及融合失敗的病例。無死亡病例。

手術(shù)后VAS評分、ODI評分均低于手術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。手術(shù)后血清白蛋白濃度高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。手術(shù)后脊髓神經(jīng)功能情況好于手術(shù)前，P＜0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。術(shù)后病員滿意度100%（見表1）。

兩組比較：治療前及治療后1天VAS評分沒有統(tǒng)計學(xué)差異P＞0.05.治療2周至1年，兩組VAS評分，手術(shù)組顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義P＜0.05，見表2。

表1 手術(shù)組術(shù)前及術(shù)后相關(guān)指標比較（n=21）

表2 手術(shù)組與對照組治療前后的VAS評分（±s，分）

表2 手術(shù)組與對照組治療前后的VAS評分（±s，分）

手術(shù)組 對照組 t P 7.17±0.53 7.66±0.89 0.671 0.5天 4.22±1.22 7.21±0.91 0.854 0.331治療后2周 3.89±0.61 6.01±1.11 6.103 0.000治療后3月 1.57±0.99 5.56±1.45 6.629 0.000治療后6月 1.02±1.33 5.99±2.32 9.152 0.000治療后1年 0.78±1.74 4.33±1.77 5.115 0.000

兩組治療前ODI評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義P＞0.05；治療后3個月至1年后，手術(shù)組ODI評分顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義P＜0.05，見表3。

表3 手術(shù)組與對照組治療前后的ODI評分（±s，分）

表3 手術(shù)組與對照組治療前后的ODI評分（±s，分）

手術(shù)組 對照組 t P治療前 42.35±4.42 39.12±4.99 1.325 0.2治療后3月 24.09±5.51 35.66±6.12 5.591 0.0000治療后6月 23.99±8.84 30.03±7.77 2.845 0.01治療后1年 10.94±5.89 22.73±10.29 8.449 0.000

兩組治療前及治療初期，營養(yǎng)狀況差異不顯著；但隨著治療時間延長3個月至1年后，手術(shù)組營養(yǎng)狀況

表4 手術(shù)組與對照組治療前后的營養(yǎng)狀況（±s，白蛋白水平）

表4 手術(shù)組與對照組治療前后的營養(yǎng)狀況（±s，白蛋白水平）

注：組間比較采用t檢驗，P＜0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；

手術(shù)組 對照組 t P治療前 29.21±3.41 30.77±4.43 0.687 0.5治療后1天 23.84±5.17 31.92±4.29 4.928 0.040治療后2周 35.93±6.99 36.21±5.73 1.323 0.2治療后3月 41.01±7.88 27.84±6.11 6.021 0.000治療后6月 42.69±7.33 25.35±7.81 5.992 0.000治療后1年 41.79±5.42 26.75±7.95 8.352 0.000

3.討論

3.1 健康教育教育在治療中占有重要的地位

老年結(jié)核患者心理活動很復(fù)雜，既有想治病的愿望，但又怕治不好、怕給家庭增加負擔(dān)，故常常有焦慮、緊張、失眠、情緒化、依從性差[9-10]。家庭及醫(yī)生均有意無意的規(guī)避所謂的風(fēng)險而選擇保守治療，但常常不能很好耐受結(jié)核化療，效果差，病情進展快，生活質(zhì)量極差，甚至縮短壽命。而教育的對象包括對醫(yī)務(wù)人員及病員及家屬。針對醫(yī)務(wù)人員，特別是護士是圍手術(shù)期管理系統(tǒng)的基石[11]，她們既是執(zhí)行者，又是觀察者，能及時反饋信息，協(xié)助調(diào)整治療方案。故我們要求每一位治療組成員均要熟練掌握該類病員的臨床特點、各種臨床表現(xiàn)的觀察方法、各種應(yīng)急預(yù)案以及與病員及家屬溝通的技巧。針對病員，使其了解該類疾病的發(fā)病原因，為什么選擇手術(shù)，手術(shù)的具體方法、術(shù)后需要配合治療及護理的要點等。樹立病員的信心，讓其充分參與到治療中來，激發(fā)其主觀能動性。

3.2 營養(yǎng)狀態(tài)決定術(shù)后恢復(fù)效果，而手術(shù)又能幫組維持良好的營養(yǎng)狀態(tài)

幾乎所有的病例術(shù)后白蛋白均明顯降低。營養(yǎng)不良是術(shù)后恢復(fù)差及復(fù)發(fā)的重要因素[12-13]，而老年人營養(yǎng)物質(zhì)的儲備及代謝能力弱，免疫力及修復(fù)能力明顯下降，多數(shù)有不同程度的貧血，貧血可導(dǎo)致心肌供養(yǎng)差，易誘發(fā)心臟病的發(fā)生或加重。術(shù)前術(shù)后必須給予必要的營養(yǎng)支持，盡早胃腸道營養(yǎng)，必要時可給予靜脈營養(yǎng)。必要時小量多次輸血（紅細胞懸液及血漿）補充紅細胞及凝血因子。條件允許可給予免疫補償治療，如免疫球蛋白、轉(zhuǎn)移因子及中醫(yī)中藥制劑等。手術(shù)組營養(yǎng)狀態(tài)明顯好于對照組。治療后3月，6月及1年隨訪時，手術(shù)組的白蛋白濃度均大于對照組。手術(shù)后更能維持良好的營養(yǎng)狀態(tài)，以減少并發(fā)癥，加速恢復(fù)的時間及程度。

3.3 鎮(zhèn)痛

疼痛已經(jīng)被認為是第5生命體征。作為無痛病房及快速康復(fù)的要求，我們十分重視疼痛管理。患者因疼痛而拒絕早期咳嗽和深呼吸，將可能導(dǎo)致肺炎和肺不張等呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥。從心理上，急性疼痛會導(dǎo)致精神創(chuàng)傷，慢性疼痛會導(dǎo)致抑郁。疼痛緩解后可減少并發(fā)癥，縮短住院時間，病員可集中精力進行康復(fù)治療，而不是關(guān)注疼痛。我們采取的是超前鎮(zhèn)痛（術(shù)前早使用止痛藥物，在疼痛發(fā)生前就給予鎮(zhèn)痛藥，可減少疼痛）和術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛（將作用機制不同的藥物組合在一起，發(fā)揮鎮(zhèn)痛的協(xié)同或相加作用，降低單一用藥的劑量和不良反應(yīng)，同時可以提高鎮(zhèn)痛效果）相結(jié)合的方法，取得了滿意的鎮(zhèn)痛效果，降低了單一采用麻醉鎮(zhèn)痛藥物的相關(guān)并發(fā)癥（呼吸抑制、胃腸道反應(yīng)等）。提高病人體驗及加快了康復(fù)。本結(jié)果顯示：手術(shù)組的VAS評分始終低于對照組。說明手術(shù)去除病因是解除疼痛的最直接有效的辦法。

綜上，老年脊柱結(jié)核采用手術(shù)治療可以縮短治療時間、加快康復(fù)速度、提高生活質(zhì)量和滿意率。