吳 彬 董勝華

(宣城市人民醫(yī)院眼科 安徽 宣城 242000）

翼狀胬肉是眼科常見病，不但引起角膜散光、視力下降，還可以影響美觀[1]。手術(shù)治療是有效方法，手術(shù)方式多樣，術(shù)后復發(fā)率5%～30%[2]，其中以翼狀胬肉切除加自體角膜角膜緣干細胞移植術(shù)復發(fā)率最低[3]。但在臨床上，手術(shù)時機一直沒有明確的標準，通過觀察不同大小胬肉的視力、散光手術(shù)前后變化以及術(shù)后復發(fā)率，探討翼狀胬肉的手術(shù)時機，為臨床提供指導。

1.資料和方法

1.1 一般資料

2017年2月-2019年2月，在我院就診并收住入院行手術(shù)治療的原發(fā)性翼狀胬肉病人90例（90眼），均為鼻側(cè)。90例病人（90眼）中，男38例（38眼），女52例（52眼）；平均年齡（55.39±8.2）歲；按翼狀胬肉侵入角膜的長度，分為Ⅰ組30例（30眼，＜2.5mm）、Ⅱ組30例（30眼，2.5～3.5mm）、Ⅲ組30例（30眼，＞3.5mm）。術(shù)前及術(shù)后3個月，均用綜合驗光儀測定術(shù)眼的視力和散光度，記錄3種方法所得數(shù)據(jù)的平均值同時分別測量胬肉侵入角膜的長度。術(shù)后復發(fā)率的觀察時間窗為3ms～1a，其中復發(fā)標準為：手術(shù)后角膜創(chuàng)面新生血管及翼狀胬肉生成，結(jié)膜局部充血、肥厚。

1.2 手術(shù)方法

手術(shù)由同一醫(yī)師在手術(shù)顯微鏡下完成，術(shù)式采用：翼狀胬肉切除聯(lián)合自體角膜緣干細胞移植術(shù)。眼表麻醉劑0.4%鹽酸奧布卡因滴眼液滴眼三次后，用眼用量規(guī)測量翼狀胬肉頭部頂端到角膜緣的長度，并記錄數(shù)值。在胬肉頸部注射2%利多卡因0.1ml，先將距角膜緣約2mm的胬肉頸部的球結(jié)膜剪開，沿此間隙將體部的球結(jié)膜與其下的翼狀胬肉組織分離至翼狀胬肉根部即淚阜緣，并剪除。從胬肉頸部逆行鈍性撕除頭部，并用刀片輕輕剔除角鞏膜緣處殘留胬肉組織，使角膜創(chuàng)面平滑。從自體同側(cè)眼或?qū)?cè)眼顳下方取寬4mm、長5mm不帶筋膜層的結(jié)膜瓣，結(jié)膜瓣至少達角膜緣內(nèi)0.5～1mm（帶角膜緣干細胞），上皮面向上，移植于鞏膜暴露區(qū)，注意將移植片含有角膜緣干細胞的一端正對角鞏膜緣，用10-0縫線帶淺層鞏膜，間斷縫合8針，術(shù)畢，涂典必殊眼膏，遮蓋患眼。術(shù)后8d拆線。

1.3 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用率（%）表示，進行χ2檢驗，計量資料采用（±s）表示，進行t檢驗，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2.結(jié)果

2.1 手術(shù)前后屈光狀態(tài)的比較

術(shù)后三組病人裸眼視力、散光與術(shù)前比較，均有提高，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 三組翼狀胬肉患者手術(shù)前后裸眼視力及角膜散光比較（±s）

表1 三組翼狀胬肉患者手術(shù)前后裸眼視力及角膜散光比較（±s）

組別 例數(shù) 裸眼視力角膜散光(°)術(shù)前 術(shù)后 t P 術(shù)前 術(shù)后 t PⅠ組 30 0.67±0.23 0.75±0.13 2.237 0.000 1.01±0.03 0.60±0.19 6.513 0.000Ⅱ組 30 0.51±0.12 0.69±0.12 4.354 0.000 1.76±0.29 0.83±0.24 11.423 0.000Ⅲ組 30 0.26±0.14 0.48±0.07 7.490 0.000 3.31±0.36 1.13±0.33 22.646 0.000

2.2 各組病人術(shù)后12個月復發(fā)率比較

Ⅰ組有2例復發(fā)，占6.67%；Ⅱ組有1例復發(fā)，占3.3%；Ⅲ組有9例復發(fā)，占30%；Ⅲ組病人術(shù)后復發(fā)率最高與Ⅰ組和Ⅱ組相比，差異均有統(tǒng)計學意義（χ2=5.568、8.255，P＜0.05）；Ⅰ組病人復發(fā)率高于Ⅱ組，但無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。其中Ⅲ組患者中有2只眼留有永久瓷白色角膜白斑，3只眼留有角膜云翳；其余兩組患者中角膜上皮修復良好，均無角膜云翳和角膜白斑，見表2。

表2 三組翼狀胬肉患者手術(shù)后復發(fā)率比較

3.討論

在眼疾病中翼狀胬肉患病率高達2%～5%，據(jù)統(tǒng)計我國翼狀胬肉患病的總?cè)藬?shù)為2000萬～5000萬[4]。其侵入角膜引起散光及視力下降。手術(shù)是有效治療手段，手術(shù)方式有多種[5]，臨床上常見術(shù)式是：翼狀胬肉切除聯(lián)合自體角膜緣干細胞移植術(shù)，其復發(fā)率在3%～5%之間，復發(fā)率不但和術(shù)式有直接關(guān)聯(lián)，而且手術(shù)時機也很重要，按照以往的研究，胬肉大小在2.5mm～3.0mm時手術(shù)最佳[6]，但小胬肉（＜2.5mm）沒有明顯影響視力和散光，要不要手術(shù)，一直沒有定論。本文通過對翼狀胬肉大小與術(shù)后視力、散光改善程度及復發(fā)率的關(guān)系進行比較綜合分析后認為：翼狀胬肉侵入角膜長度小于3.5mm時是手術(shù)良機，其中侵入角膜小于2.5mm的小胬肉手術(shù)收益最大。分析原因如下。①翼狀胬肉術(shù)后裸眼視力改善程度：翼狀胬肉影響視力的原因主要是翼狀胬肉直接遮蓋視軸、散光和術(shù)后瘢痕。美國LinA等[7]認為,當胬肉侵入角膜達半徑的45%以上,增加散光程度明顯。本文三組病人術(shù)后裸眼視力、術(shù)后散光與術(shù)前相比均有改善，改善程度均有統(tǒng)計學意義。其中Ⅰ組術(shù)后裸眼視力、散光程度改善最佳，與其他兩組相比，差異均有統(tǒng)計學意義，而且術(shù)后患者滿意度最高。②復發(fā)率：本文Ⅲ組病人術(shù)后復發(fā)率為30%，明顯高于Ⅰ組和Ⅱ組，Ⅰ組和Ⅱ組病人術(shù)后復發(fā)率低，兩組比較無統(tǒng)計學意義?？紤]巨大胬肉，侵入角膜深、面積大，血液供應豐富，手術(shù)時尤其是年輕醫(yī)師容易切除不徹底，故術(shù)后易復發(fā),而且巨大胬肉侵及角膜基質(zhì)層，術(shù)后角膜瘢痕明顯，角膜形態(tài)不易恢復，殘余散光嚴重。我們在臨床上還發(fā)現(xiàn)：胬肉的復發(fā)更多與手術(shù)時胬肉切除不徹底有關(guān)，切除不干凈包括頸部和體部。

綜上所述，翼狀胬肉侵入角膜小于3.5mm時是手術(shù)良機，其中侵入角膜小于2.5mm時手術(shù)收益最大。