牛 利

(信陽師范學(xué)院 文學(xué)院，河南 信陽 464000)

醫(yī)患溝通是指醫(yī)患雙方在醫(yī)療活動中圍繞患者的健康問題進(jìn)行的不斷深化的信息交流。交流的內(nèi)容既包括疾病和診治，也包括雙方的思想、情感、愿望和要求等。[1]5醫(yī)患溝通是醫(yī)患之間各種聯(lián)系和一切診療活動的基礎(chǔ)，是改善醫(yī)患關(guān)系的重要途徑。[2]302醫(yī)患溝通障礙是指醫(yī)患雙方在交流意見和傳遞信息時存在的困難。醫(yī)患交際中溝通障礙普遍存在，這嚴(yán)重影響了雙方信息的交流以及患者對醫(yī)生的滿意度和信任度。

學(xué)界對醫(yī)患溝通障礙的研究比較關(guān)注，學(xué)者們從醫(yī)學(xué)、現(xiàn)象學(xué)、心理學(xué)、社會心理學(xué)等不同學(xué)科視角探討了影響醫(yī)患溝通的障礙因素，如醫(yī)患關(guān)系物化、誠信危機(jī)、人文關(guān)懷缺失、信息不對稱、醫(yī)療體制缺陷、醫(yī)生工作任務(wù)繁重等，并提出了相應(yīng)的溝通技巧或建議性措施；也有個別學(xué)者從語言學(xué)角度對該問題進(jìn)行考察，例如楊辰枝子、傅榕庚對中醫(yī)門診中的醫(yī)患溝通障礙作了分析[3]933?？傮w來講，國內(nèi)研究雖取得了一定的成就，但還不夠全面深入，尤其缺乏基于醫(yī)患溝通一手語料的調(diào)查分析。因此，本文以醫(yī)患實地會話語料為基礎(chǔ)，在展示醫(yī)患互動真實過程和細(xì)節(jié)特征的前提下，運(yùn)用會話分析理論，嘗試具體分析醫(yī)患交際過程中的障礙問題，并據(jù)此提出相應(yīng)的建議性措施，以促進(jìn)醫(yī)患互動的實踐，改善醫(yī)患關(guān)系，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和患者的滿意度。

本文語料源自某縣城三所醫(yī)院的醫(yī)患實地會話錄音，共涉及兒科、內(nèi)科、神經(jīng)科、皮膚科等多個科室。運(yùn)用Heritage and Clayman[4]283-287的轉(zhuǎn)寫符號系統(tǒng)轉(zhuǎn)寫后，隨機(jī)抽取其中60個醫(yī)患會話語料作為研究樣本。

一、醫(yī)患溝通障礙的表現(xiàn)形式

醫(yī)院門診中，患者來訪任務(wù)的完成主要依靠醫(yī)患雙方針對患者疾病信息的快速有效溝通。但在醫(yī)患互動實踐中，溝通障礙的存在嚴(yán)重影響了雙方的互動交流。醫(yī)患溝通障礙的表現(xiàn)形式很多，我們以會話分析為理論視角，通過對60個醫(yī)患語料的觀察發(fā)現(xiàn)，醫(yī)患的沉默、醫(yī)生的打斷、會話過程不順暢是醫(yī)患溝通障礙的顯著體現(xiàn)形式。

(一)醫(yī)患的沉默

發(fā)現(xiàn)患者的疾病原因、幫助患者恢復(fù)健康是醫(yī)患會話的主要機(jī)構(gòu)性任務(wù)，該機(jī)構(gòu)性任務(wù)的完成依靠醫(yī)生和患者的有效話語互動。但在互動實踐中，醫(yī)生和患者有時會選擇無話語的沉默。沉默是人們在言語交際中以時間的控制來傳遞信息的一種手段，是人類運(yùn)用的一種高級策略轉(zhuǎn)換方式。[5]26會話中的沉默不等于說話者意志的消失或缺省，而是說話者有意識或潛意識地運(yùn)用沉默這一手段傳遞更為豐富的思想內(nèi)涵。[6]181因此，沉默話語內(nèi)涵的豐富性使會話變得更為復(fù)雜。醫(yī)患會話中的話輪沉默能實現(xiàn)多種語用功能，如說話者拒絕態(tài)度的表達(dá)、不滿情緒的流露、互動交流的逃避等。[7]95如果醫(yī)生使用沉默回應(yīng)患者的話語，或者醫(yī)生不仔細(xì)揣摩患者的表達(dá)意圖、無視患者的沉默，那么沉默就成了雙方互動交際的障礙，就會降低患者對此次來訪的滿意度和對醫(yī)生的信任度，嚴(yán)重影響醫(yī)患之間的和諧社會關(guān)系。例如：

(1)(背景：50多歲女性胃病患者就醫(yī))

患者：對了，我這是舌頭總是麻，你開這藥治不治？

醫(yī)生：((沉默寫處方))①

患者：也不知道從什么時候開始的，經(jīng)常麻，(.)這是咋回事？

醫(yī)生：((沉默寫處方))

患者：開這藥：是不是就能治這麻？

醫(yī)生：回去先吃吃再說，好吧？

例(1)中，醫(yī)患會話過程處于治療建議協(xié)商階段的尾聲，醫(yī)生在開處方，這意味著會話即將結(jié)束。患者抓住這樣的機(jī)會，補(bǔ)充疾病癥狀的更多細(xì)節(jié)，并就治療建議向醫(yī)生進(jìn)行詢問。但醫(yī)生只是忙于寫處方，用沉默對患者的問話進(jìn)行回應(yīng)，沒有理會患者的問題，或者無視患者問題的話題議程，強(qiáng)行結(jié)束會話。此時，醫(yī)生的沉默不僅影響了信息的交流傳遞，影響了醫(yī)生在患者心中的良好形象，而且嚴(yán)重傷害了患者的心理，不利于患者疾病的恢復(fù)和醫(yī)患雙方良好關(guān)系的建立。

(二)醫(yī)生的打斷

何兆熊認(rèn)為，會話的一個顯著特點是說話人的輪換，即參與會話的人在整個會話過程中輪流說話。[8]308醫(yī)患會話機(jī)構(gòu)性任務(wù)的完成是通過雙方話語的交際互動來實現(xiàn)的。一般情況下，參與會話的人會在話語可能結(jié)束之處進(jìn)行話輪轉(zhuǎn)換，這是一種自然的話輪轉(zhuǎn)換。醫(yī)患會話中不自然的話輪轉(zhuǎn)換普遍存在，即醫(yī)生通過打斷強(qiáng)行轉(zhuǎn)換話輪。打斷不僅使患者的話語不能得到充分表達(dá)，而且會使患者認(rèn)為自己的話語交際是啰嗦的、醫(yī)生的情緒是不耐煩的，從而影響醫(yī)患雙方的交際。因此，醫(yī)生的打斷成了雙方溝通的障礙。例如：

(2)(背景：50多歲女性頭暈患者就醫(yī))

醫(yī)生：沒做過啥檢查吧？

患者：嗯：：，因為我這頭可是檢查了((被打斷))

醫(yī)生：最近檢查了沒有？

患者：我到鄭州，沒那前段((被打斷))

醫(yī)生：不說了，不說了。

患者：他給我開那((打斷))

醫(yī)生：最近檢查過沒有？

患者：沒有，韓大夫看哩，開點我吃吃((被打斷))

醫(yī)生：不說別哩哦，最近沒檢查過吧？

例(2)中，醫(yī)患會話處于病史詢問階段，醫(yī)生在該階段的主要任務(wù)是通過設(shè)計問句獲取關(guān)于患者疾病的有效信息。此例中，醫(yī)生首先設(shè)計了一個是非問句“沒做過啥檢查吧？”希望得到患者關(guān)于檢查的肯定或否定回答，并且希望得到優(yōu)選的否定回答。但是，患者沒有按照該是非問句限定的議程行事，而是嘗試在獲取話輪后展開陳述，詳細(xì)告知自己的求醫(yī)經(jīng)歷。于是醫(yī)生打斷了他的話語，強(qiáng)制性獲取話輪，重新詢問患者最近是否檢查過。然而，患者沒有進(jìn)行肯定或否定回答，仍然嘗試展開陳述。醫(yī)生繼續(xù)采用打斷的方式結(jié)束患者的話輪，如此反復(fù)多次。此例中，醫(yī)生為快速獲取關(guān)于患者疾病的有效信息，用是非問句限制患者的回答，而且還有特定的優(yōu)選回應(yīng)。這與患者強(qiáng)烈陳述既往病史的欲望相沖突，于是醫(yī)生反復(fù)打斷患者。醫(yī)生的打斷阻礙了患者的表達(dá)，阻斷了信息的交流，不利于雙方的有效互動。

(三)會話過程的不順暢

美國社會學(xué)家Erving Goffman認(rèn)為，社會互動是社會組織的外在表現(xiàn)形式，它像家庭、教育、宗教等機(jī)構(gòu)一樣有明顯的機(jī)構(gòu)順序，也叫互動秩序。[9]1-17互動秩序是社會行為和互動真實社會過程的再現(xiàn)。機(jī)構(gòu)性話語的任務(wù)取向性特征決定了整體結(jié)構(gòu)有特定的規(guī)則和秩序。醫(yī)患會話是一種特殊的機(jī)構(gòu)性會話，它有自己獨(dú)特的互動秩序和互動結(jié)構(gòu)。何兆熊指出，對會話整體結(jié)構(gòu)的研究就是考察一個完整的會話過程是怎樣構(gòu)成的，即會話怎樣開始、怎樣結(jié)束，期間又怎樣進(jìn)行。[10]307

醫(yī)患會話過程以醫(yī)生的打招呼詢問為起點，以診斷結(jié)束后的告別為終點，這中間的所有話語都是醫(yī)患互動過程中的會話。醫(yī)患會話的整體結(jié)構(gòu)可分為六個階段：開頭、病情陳述、數(shù)據(jù)搜集(病史詢問、身體檢查)、診斷、治療建議和結(jié)束。這六個階段的重要性不同，階段性特征也不同。一般情況下，醫(yī)患會話過程大致按照這樣的互動順序進(jìn)行。但如果醫(yī)患溝通存在障礙，互動過程就會表現(xiàn)出不順暢的特征。不順暢的一個突出表現(xiàn)就是會話過程的推進(jìn)與延緩之間的矛盾沖突，即會話從一個階段向另一個階段推進(jìn)的時候，一方阻止過程的推進(jìn)或延緩過程的進(jìn)展。例如：

(3)(背景：15歲男性發(fā)燒患者就醫(yī))

醫(yī)生：開點藥吃吃？

家屬：他是什么??？

醫(yī)生：感冒了。

家屬：還是感冒了？

醫(yī)生：吃點中藥，吃點西藥哩？

家屬：((沉默4秒))星期二就發(fā)燒=

醫(yī)生：=胃里沒事兒吧？

家屬：他就不吃飯。

例(3)中，醫(yī)生和患者家屬就治療建議的推進(jìn)過程產(chǎn)生了沖突，這導(dǎo)致了會話過程的不順暢。醫(yī)生征求患者的意見，把會話推向治療建議階段?；颊呒覍俨]有就醫(yī)生的是非問句進(jìn)行肯定或否定回答，而是詢問患者的疾病類型，這說明患者家屬對上一階段的診斷結(jié)論不太滿意，擔(dān)心醫(yī)生因漏掉某些細(xì)節(jié)而誤診。因此，患者嘗試阻止過程的推進(jìn)，使會話繼續(xù)停留在診斷階段，希望得到醫(yī)生對診斷更多的解釋和說明。但醫(yī)生沒有理會患者家屬的意見，繼續(xù)把會話過程推向治療建議階段，并用選擇問句詢問患者的意見。患者家屬依然阻止過程的推進(jìn)，補(bǔ)充更多疾病癥狀的細(xì)節(jié)。此時，醫(yī)生沒有向患者家屬就診斷結(jié)論作出解釋，而是繼續(xù)強(qiáng)行推進(jìn)會話過程。“胃里沒事兒吧？”這個句子屬于是非問句，它有一個優(yōu)選的肯定回答?；颊卟]有選擇優(yōu)選答案，而是進(jìn)行了否定回答。這說明患者和醫(yī)生之間的會話十分不順暢。通過對語料的觀察發(fā)現(xiàn)，醫(yī)患會話在病情陳述、病史詢問、診斷和治療建議等過程的推進(jìn)中，都會有醫(yī)患會話沖突產(chǎn)生的不順暢表現(xiàn)。

二、醫(yī)患溝通障礙的原因

醫(yī)患溝通障礙是由醫(yī)療體制、心理因素、專業(yè)知識等多種因素導(dǎo)致的。我們以會話分析為理論視角，在對醫(yī)患語料進(jìn)行觀察的基礎(chǔ)上發(fā)現(xiàn)，醫(yī)生解釋的缺失、患者溝通技巧的缺乏和以醫(yī)生為主導(dǎo)的治療風(fēng)格是導(dǎo)致醫(yī)患溝通障礙的主要原因。

(一)醫(yī)生解釋的缺失

醫(yī)生和患者在醫(yī)學(xué)專業(yè)知識擁有方面是不平衡的，患者來訪目的就是希望醫(yī)生憑借專業(yè)知識發(fā)現(xiàn)疾病原因并達(dá)到康復(fù)目的。對互動信息掌握數(shù)量的不平衡增加了患者對醫(yī)生話語理解的難度，尤其在醫(yī)患會話的診斷和治療建議階段，如果患者對醫(yī)生的診斷結(jié)論和治療建議有疑問，而沒有得到及時有效的解釋，就會繼續(xù)詢問，從而延緩整體會話的進(jìn)程。如果醫(yī)生不理會患者的疑慮而強(qiáng)行推進(jìn)會話，就會造成雙方溝通的障礙，表現(xiàn)為溝通過程的不順暢。如上文例(3)，醫(yī)生把會話過程推向治療建議階段，患者家屬卻想對上一階段的診斷結(jié)論進(jìn)行討論，詢問醫(yī)生“他是什么病”。面對患者的要求，醫(yī)生給出診斷結(jié)論：“感冒了”。但患者對該診斷不滿意，認(rèn)為醫(yī)生可能沒有發(fā)現(xiàn)某些潛藏的疾病，于是提出質(zhì)疑：“還是感冒了？”醫(yī)生沒有對其診斷結(jié)論進(jìn)行解釋，而是繼續(xù)把會話推向治療建議階段?；颊呒覍僖膊环艞?，繼續(xù)補(bǔ)充癥狀。此例中，醫(yī)患雙方在會話過程的推進(jìn)與延緩方面沖突的主要原因是醫(yī)生解釋的缺失。如果醫(yī)生在給出診斷的同時伴隨相應(yīng)的解釋，溝通過程就會更加順暢。

醫(yī)患互動過程中，醫(yī)生不僅要表露權(quán)威，證明自己的自信心和觀點的不可挑戰(zhàn)性，同時也應(yīng)該體現(xiàn)責(zé)任，讓自己的結(jié)論觀點具有可理解性和可觀察性。這需要醫(yī)生對診斷結(jié)論的事實推理依據(jù)和治療建議進(jìn)行及時解釋。

(二)患者溝通技巧的缺乏

患者溝通技巧的缺乏也是造成醫(yī)患溝通障礙的原因之一。醫(yī)患會話整體結(jié)構(gòu)有六個階段，每個階段的互動特點以及需完成的機(jī)構(gòu)性任務(wù)不同，患者需要掌握的溝通技巧也不同。例如，醫(yī)生打招呼之后的病情陳述部分，它是醫(yī)患會話整體結(jié)構(gòu)中極為重要的一個階段，此階段的機(jī)構(gòu)性任務(wù)是由患者對自己的疾病癥狀進(jìn)行陳述。因此它是醫(yī)患會話整體結(jié)構(gòu)中少有的由患者掌握主動權(quán)的階段，該階段允許患者用自己的話語方式進(jìn)行表達(dá)?；颊呷缒苷莆毡倦A段的溝通技巧，充分陳述自己疾病癥狀的細(xì)節(jié)和特征，就能使醫(yī)生據(jù)此形成初步準(zhǔn)確的判斷，該階段的重要性可見一斑。但如果患者沒有掌握良好的溝通技巧，就可能導(dǎo)致其在之后階段里尋找機(jī)會補(bǔ)充信息。這種會話方式會影響醫(yī)生的情緒和耐心，從而影響患者的心理狀態(tài)，進(jìn)而導(dǎo)致雙方溝通的不暢快。例如：

(4)(背景：60多歲女性胃炎患者就醫(yī))

醫(yī)生：你是咋了，哪兒不帶勁兒，你說吧。

患者：我是前表性胃炎=

醫(yī)生：=過鏡沒有，啥時候過哩？

患者：前兒。

醫(yī)生：在哪兒，在哪兒過哩？

((此處有省略))

醫(yī)生：那你今兒是吃西藥哩，還是吃中藥哩？

患者：我還是：：，我又在：，在那兒開哩西藥，又在((被打斷))

醫(yī)生：你到我這兒準(zhǔn)備吃西藥哩，還是中藥哩？

患者：宋堡那兒開哩((被打斷))

醫(yī)生：別哩甭說，別哩甭說。

例(4)中，醫(yī)生詢問之后，會話過程進(jìn)入病情陳述階段?；颊邲]有詳細(xì)陳述自己疾病的癥狀，而是給出一個簡單的自我診斷。隨后，醫(yī)生抓住時機(jī)轉(zhuǎn)換話輪，從而使會話進(jìn)入數(shù)據(jù)搜集的病史詢問階段?；颊咤e失了珍貴的自由表達(dá)機(jī)會，以至于醫(yī)生把會話推進(jìn)到治療建議階段時，患者仍然在尋找時機(jī)提供信息。這使得講究效率的醫(yī)生失去了耐心，反復(fù)打斷患者的話語，堅持推進(jìn)會話進(jìn)程。這是因患者缺乏溝通技巧而導(dǎo)致的會話障礙。

(三)醫(yī)生為主導(dǎo)的診療風(fēng)格

我國的醫(yī)患互動屬于以醫(yī)生為主導(dǎo)的診療風(fēng)格，這種診療風(fēng)格體現(xiàn)在很多方面，例如：醫(yī)生掌握會話的話語主動權(quán)，控制雙方會話時間的長短和會話過程推進(jìn)的速度。醫(yī)生會采用多種方式掌握話語的主動權(quán)，打斷就是其中的一種。由例(4)可見，患者為了補(bǔ)充信息，向醫(yī)生陳述更多關(guān)于疾病的細(xì)節(jié)，沒有遵守醫(yī)生問句的話題議程?！俺晕魉幜ǎ€是吃中藥哩？”表明患者在病情陳述階段沒有獲取充分表達(dá)的機(jī)會，但醫(yī)生缺乏耐心聽取患者的表達(dá)，所以強(qiáng)行推進(jìn)會話過程到治療建議階段。醫(yī)生也可以通過問句的設(shè)計控制話語的主動權(quán)。筆者考察發(fā)現(xiàn)，不同類型的問句對患者回答的限制是不同的。是非問句、選擇問句的限制性比較大，患者只能給出肯定、否定或選擇性回答。特指問句對患者的限制性較少，患者可以陳述更多的內(nèi)容。[11]110但調(diào)查發(fā)現(xiàn)，醫(yī)生為了快速獲取信息，限制患者回應(yīng)內(nèi)容的長度，經(jīng)常使用限制性較高的是非問句和選擇問句等類型的問句，而較少使用特指問句，從而達(dá)到提高效率、控制話語主動權(quán)的目的。以醫(yī)生為主導(dǎo)的診療風(fēng)格會使醫(yī)生過多使用自己的權(quán)威，減少對患者的傾聽、解釋說明和對患者的心理關(guān)懷等內(nèi)容，這自然會因患者的不滿而導(dǎo)致雙方溝通的障礙。

三、克服醫(yī)患溝通障礙的措施

針對打斷，我們建議醫(yī)生耐心傾聽患者的表達(dá)，不能僅僅以快速提取有效信息、提高工作效率作為唯一標(biāo)準(zhǔn)。快速完成問診任務(wù)很重要，耐心聽取患者心聲同樣重要。適當(dāng)給予患者表達(dá)的機(jī)會雖然會延長會話時間，但能使患者提供更多的細(xì)節(jié)，消除內(nèi)心的疑慮，有利于患者身體的康復(fù)。醫(yī)患的沉默也是影響雙方溝通的因素之一，但是醫(yī)患沉默的原因并不相同。一般情況下，醫(yī)生的沉默是為了拒絕向患者提供更多的解釋和說明，而患者的沉默多是對醫(yī)生某個言語或行為的否定或拒絕。醫(yī)生工作時間長，勞動強(qiáng)度大，這會導(dǎo)致其失去解釋的耐心。因此，當(dāng)患者對某個問題有疑問的時候，醫(yī)生可適時給予解釋。同時，醫(yī)生應(yīng)了解患者的心理，了解患者的沉默多是拒絕態(tài)度的表達(dá)。在醫(yī)院這樣的會話背景下，患者一般不會直接拒絕，多數(shù)會選擇沉默的方式。這時醫(yī)生應(yīng)了解患者沉默的原因，及時采取補(bǔ)救措施。目前，醫(yī)患會話的風(fēng)格多屬于醫(yī)生主導(dǎo)型，這種類型的醫(yī)患會話表現(xiàn)為醫(yī)生控制話語權(quán)、掌握會話時間的長短和會話進(jìn)程等特征。這種風(fēng)格有利于醫(yī)生快速提取信息、提高工作效率，但會導(dǎo)致患者的參與過少，不利于提高患者來訪的滿意度。有部分患者就醫(yī)結(jié)束后提出許多不滿，例如他們認(rèn)為醫(yī)生的診斷是錯誤的，或者醫(yī)生開的藥太多、太貴。這種不滿主要是患者在會話過程中沒有獲得充分表達(dá)的機(jī)會，導(dǎo)致其心中的疑慮沒有消除、個人的愿望和需求沒有實現(xiàn)。因此，我們建議在條件允許的情況下，醫(yī)生多給患者表達(dá)的機(jī)會，在適當(dāng)?shù)沫h(huán)節(jié)盡量讓其參與到會話中。

四、結(jié)語

醫(yī)生的打斷、醫(yī)患的沉默、醫(yī)患溝通過程的不順暢是醫(yī)患溝通障礙的顯著表現(xiàn)形式；醫(yī)生解釋的缺失、患者溝通技巧的缺乏和以醫(yī)生為主導(dǎo)的診療風(fēng)格是醫(yī)患溝通障礙的主要原因。為促進(jìn)醫(yī)患互動，改善醫(yī)患關(guān)系，我們建議醫(yī)生盡量減少打斷、沉默和特指問句的使用頻率，使患者有更多機(jī)會陳述內(nèi)心深處的疑慮和想法。同時，醫(yī)生應(yīng)盡可能多對話語進(jìn)行解釋和說明，多邀請患者參與互動，以增加醫(yī)生話語的可理解度。

[注釋]

①本文主要參考會話分析學(xué)派Heritage(2010)的轉(zhuǎn)寫系統(tǒng)?！?.)”表示停頓時間較短，不超過0.2秒；“(0.0)”表示停頓時間，以秒為單位；“—”下劃線表明話語中的明顯重音；“：”表明語音延長；“：：”表明延長時間更長；“hhh”表示呼氣；“((…))”表示對事件的描述；“>…<”表示語速較快的話語。