高 源，孫 青，赫 軍，王慶美，孔素梅，仵 芳，吳海寰

［作者單位］250031山東濟南，解放軍第九六○醫(yī)院營養(yǎng)科（高源，孫青，赫軍，吳海寰），干部四科（王慶美，孔素梅，仵芳）

肌萎縮側(cè)索硬化（amyotrophic lateral sclerosis，ALS）是以上下兩級運動神經(jīng)元進行性丟失為特征的一種神經(jīng)系統(tǒng)變性病，為最常見的成年發(fā)病的運動神經(jīng)元疾病［1］。該病系脊髓前角病變致運動神經(jīng)元損傷所致，往往預后不良，迄今為止尚無有效的方法治愈或阻止其病情發(fā)展，一般以支持對癥療法為主，平均預期壽命為2～3年［2］。營養(yǎng)支持可提高患者生活質(zhì)量及延長生存期［3］。以下就1例肌萎縮側(cè)索硬化患者的營養(yǎng)支持報告如下。

1 病例資料

患者，男，56歲，身高183 cm，體重75 kg。因右上肢上舉無力，右下肢無力，伴活動耐力下降，四肢、肩部及胸部均出現(xiàn)“肉跳”，行肌電圖檢查示：所檢肌肉（除右胸鎖乳突肌外）均呈神經(jīng)源性損害；肌酸激酶481 U/L。2011年初步診斷為 “運動神經(jīng)元病、肌萎縮側(cè)索硬化”。臨床給予補充維生素、營養(yǎng)神經(jīng)、改善循環(huán)、免疫球蛋白沖擊治療，患者肌肉跳動較前減少，但肢體無力未改善，且以右下肢為著。近期患者逐漸出現(xiàn)站立困難、抬頭費力、發(fā)音不清、飲水嗆咳、吞咽困難。2014年10月患者出現(xiàn)憋喘、咳嗽、雙下肢不能抬離床面，行氣管插管及呼吸機輔助通氣、抗感染、吸痰等治療，經(jīng)營養(yǎng)評估后，給予充足能量和營養(yǎng)素補充、設計合理的營養(yǎng)支持方案。

2 營養(yǎng)治療

2.1 腸內(nèi)營養(yǎng)（enteral nutrition，EN）支持初始階段 2014-11-20營養(yǎng)科介入，根據(jù)WHO疾病狀態(tài)下能量消耗的計算方法，考慮患者肌張力增高、肌束震顫頻繁，能量消耗較大，采取高能量高蛋白質(zhì)的營養(yǎng)支持方案，評估該患者目標能量為2204 kcal/d，蛋白質(zhì) 135 g/d（按 1.5～2.0 g/kg·d）。 鑒于患者初期胃腸耐受較差，EN初始能量攝入定為1209 kcal/d，蛋白質(zhì)91 g/d，采用整蛋白均衡全營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)制劑240 g/d，乳清蛋白粉組件64 g/d，谷氨酰胺組件10 g/d，并給以維生素和微量元素復合片劑1片/d，使用營養(yǎng)泵間歇性泵入，泵速90 ml/h。經(jīng)過6 d（2014-11-26）觀察，患者能夠穩(wěn)定接受目前攝入量，但是此階段的EN支持，能量和蛋白質(zhì)尚未達到目標量。

2.2 腸內(nèi)營養(yǎng)和補充性腸外營養(yǎng)（supplemental parenteral nutrition，SPN）支持階段 患者因胃腸耐受不佳，EN在短期內(nèi)無法達到目標量，故選擇聯(lián)合SPN。EN采用整蛋白均衡全營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)制劑288 g/d，乳清蛋白粉組件80 g/d，谷氨酰胺組件10 g/d，并給以維生素和微量元素復合片劑1片/d，提供能量1500 kcal/d，蛋白質(zhì)123 g/d，使用營養(yǎng)泵間歇性泵入，泵速150 ml/h；SPN采用中長鏈脂肪乳劑250 ml、18種氨基酸注射液250 ml、50%葡萄糖注射液100 ml、10%氯化鉀注射液10 ml、丙氨酰谷氨酰胺注射10 g，提供能量704 kcal/d，蛋白質(zhì)12 g/d，在EN和SPN的聯(lián)合使用下，達到該患者目標攝入量。此階段持續(xù) 15 d（2014-12-11），患者反應平穩(wěn)，大便正常，腹部平坦無脹氣，無反流，無惡心嘔吐，腸鳴音正常。

2.3 完全腸內(nèi)營養(yǎng)（total enteral nutrition，TEN）支持階段 隨著患者病情逐漸穩(wěn)定，胃腸功能轉(zhuǎn)佳，遂考慮增加EN，減少PN直至TEN。TEN采用整蛋白均衡全營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)制劑420 g/d+乳清蛋白粉組件80 g/d+谷氨酰胺組件10 g/d+維生素和微量元素復合片劑1片/d，提供能量2076 kcal/d，蛋白質(zhì)140 g/d，使用營養(yǎng)泵間歇性泵入，泵速180 ml/h，該患者可通過TEN達到目標攝入量。此階段持續(xù)7 d（2014-12-18），經(jīng)觀察患者可耐受TEN支持。

2.4 腸內(nèi)營養(yǎng)制劑配合普通食物長期維持階段采用整蛋白均衡全營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)制劑配合營養(yǎng)素組件的EN+自制食物勻漿。EN選擇整蛋白均衡全營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（365 g/d）+乳清蛋白粉組件（64 g/d）+谷氨酰胺組件（10 g/d）+維生素和微量元素復合片劑 1片/d，提供能量 1793 kcal/d，蛋白質(zhì) 117 g/d，使用營養(yǎng)泵間歇性泵入，泵速150 ml/h；自制食物勻漿由谷物、蔬菜、肉和海產(chǎn)品、堅果、食用油及鹽等制成，提供能量350 kcal/d，蛋白質(zhì)31 g/d，使用推注方式。綜合分析此階段總能量2143 kcal/d，蛋白質(zhì)148 g/d（供能比 27%），脂肪 57 g/d（供能比 24%），碳水化合物257 g/d（供能比48%）。此階段持續(xù)治療10 d（2014-12-28）后，經(jīng)觀察患者對此營養(yǎng)支持方式耐受良好，由此確定該營養(yǎng)支持方式為長期使用方式。

2.5 營養(yǎng)相關臨床癥狀處理階段

2.5.1 血脂增高的營養(yǎng)治療 達到目標攝入量營養(yǎng)支持7個月（2015年7月）后出現(xiàn)血脂增高，經(jīng)營養(yǎng)評估后，采用減少總能量，調(diào)整飲食結(jié)構，采用低GI飲食，減少整蛋白均衡全營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的使用量，增加普通食物的攝入量，增加果蔬攝入量，增加全谷物食物（如小米、糙米、麥仁等），同時添加水溶性膳食纖維組件（菊粉型），其用量為15 g/d，全天總膳食纖維量達34 g，脂肪供能比由24%降至20%。此階段總能量1842 kcal/d，蛋白質(zhì)124 g/d（供能比27%），脂肪41 g/d（供能比20%），碳水化合物244 g/d（供能比53%）。歷經(jīng)4個月（2015年11月）的時間，三酰甘油由3.36 mmol/L降到1.75 mmol/L，恢復理想范圍。此方案一直使用至今。

2.5.2 血紅蛋白及血細胞比容下降的營養(yǎng)治療達到目標攝入量營養(yǎng)支持34個月 （2017年10月）后出現(xiàn)血紅蛋白及血細胞比容下降，經(jīng)膳食調(diào)查后發(fā)現(xiàn)，全天鐵攝入量20 mg（已超出每日膳食推薦攝入量）、維生素 C 200 mg/d、葉酸 400 μg/d及維生素B122.5 μg/d，此時與紅細胞生成相關營養(yǎng)素已達到每日膳食推薦攝入量，膳食鐵攝入量已超過每日膳食推薦攝入量，考慮有可能是該類患者吸收轉(zhuǎn)化功能較弱，臨床仍出現(xiàn)血紅蛋白和血細胞比容的降低，因此給予超過每日膳食推薦攝入量的劑量，補充紅細胞生成相關營養(yǎng)素，加強補充甘氨酸亞鐵制劑以及相關維生素組件，全天鐵攝入量41 mg（甘氨酸亞鐵制劑+膳食鐵+維生素和微量元素復合片劑，合計達到可耐受最高攝入量）、維生素C 261 mg/d（超過每日膳食推薦攝入量）、葉酸500 μg/d（超過每日膳食推薦攝入量）及維生素B122.6 μg/d（超過每日膳食推薦攝入量）。2個月（2017年12月）后，血紅蛋白量由126 g/L升至132 g/L，血細胞比容由38.9%升至41.2%，恢復正常范圍。

2.5.3 胃腸道功能障礙的營養(yǎng)治療 在實施營養(yǎng)支持的過程中，因各種原因引起的胃腸功能障礙，采取綜合性營養(yǎng)支持措施調(diào)節(jié)胃腸功能。首先，盡可能維持目標營養(yǎng)攝入狀態(tài)，在維持全面營養(yǎng)的基礎上調(diào)節(jié)腸道微生態(tài)。出現(xiàn)腹瀉時，使用低滲型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（258 g/d）同等能量替代整蛋白均衡全營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（238 g/d）；繼續(xù)使用谷氨酰胺組件10 g/d；添加益生菌和益生元合劑15 g/d（含180億活菌、水溶性膳食纖維4 g）；停用水溶性膳食纖維組件（菊粉型）；減少全谷物食物的攝入量；選擇易消化的發(fā)酵食物。3 d后腹瀉停止，大便成形，胃腸功能恢復。出現(xiàn)便秘時，使用纖維型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（251 g/d）同等能量替代整蛋白均衡全營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（238 g/d）；繼續(xù)使用谷氨酰胺組件10 g/d及添加益生菌和益生元合劑15 g/d（含180億活菌、水溶性膳食纖維4 g）；增加全谷物食物（如小米、糙米、麥仁等）；同時恢復添加水溶性膳食纖維組件（菊粉型），其用量為15 g/d，全天總膳食纖維量達38 g。

2.5.4 飲食心理干預 基于該類患者固有的心理障礙，除臨床給予的抗抑郁藥物以外，也應注意在營養(yǎng)支持過程中，使用飲食心理干預的方法照顧患者，包括對食物的色香味的選擇、營養(yǎng)支持方式改變的心理疏導、密切觀察進食反應、鼓勵進食、增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心等。因患者未通過洼田飲水試驗［4］，最終放棄經(jīng)口進食嘗試。

經(jīng)過綜合性營養(yǎng)支持及臨床各科室的相應治療，患者病情穩(wěn)定，營養(yǎng)狀態(tài)良好，實驗室各檢查指標均保持在正常范圍，體重、皮褶厚度、上臂圍和臂肌圍呈上升趨勢。見表1。

3 討論

ALS是運動神經(jīng)元病 （motor neuron disease，MND）的一種，它可導致機體代謝率增高，能量消耗增加，而患者往往有胃腸功能障礙，進而導致脂肪及肌肉分解供能，發(fā)展到后期，肌萎縮無力、營養(yǎng)不良，從而加速疾病過程，死亡風險加倍。據(jù)統(tǒng)計，ALS存在營養(yǎng)不良時死亡風險增加8倍［5］。文獻中指出，患者因各種原因而不能經(jīng)口進食時，需應用全營養(yǎng)支持，首選腸內(nèi)營養(yǎng)支持。此觀點在臨床應用已顯示了它的效果，并改變了很多疾病的預后，使許多患者因而得益［6，7］。能量和營養(yǎng)素需要量方案應根據(jù)患者自身情況和疾病狀態(tài)進行合理評估。該患者疾病進展期時，肌束震顫、肌張力增高，能量需要量較大，為維持患者肌肉的功能，筆者采用高熱量高蛋白的營養(yǎng)支持原則，在膳食中補充充足的蛋白質(zhì)對肌肉質(zhì)量、肌肉力量均有大的改善［8］。選擇EN+SPN，快速補充熱量，隨著腸內(nèi)營養(yǎng)耐受度逐漸提高，逐漸減少SPN，直至最后完全停用，以腸內(nèi)營養(yǎng)制劑配合普通食物的方式長期維持。

表1 治療前后輔助檢驗檢查指標對比

在長達數(shù)年的營養(yǎng)支持期間，針對血脂增高、血紅蛋白下降、腸道功能障礙等問題，及時調(diào)整營養(yǎng)方案、同時在飲食心理問題方面予以關注，對患者在該疾病狀態(tài)下超過平均存活期起到至關重要的作用。

針對患者出現(xiàn)血脂增高的情況，采取了減少總能量，調(diào)整飲食結(jié)構，采用低GI飲食，減少整蛋白均衡全營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的使用量，增加普通食物的攝入量，增加果蔬攝入量，增加全谷物食物（如小米、糙米、麥仁等），同時添加水溶性膳食纖維組件（菊粉型）［9］，通過以上措施促進血脂及脂蛋白的代謝，降低脂類的吸收水平，達到降脂目的。

該患者在能量充足和各營養(yǎng)素達到每日膳食推薦攝入量的情況下，在營養(yǎng)支持接近3年時仍出現(xiàn)血紅蛋白和血細胞比容下降的情況，針對這一情況，筆者采取超出每日膳食推薦攝入量甚至達到可耐受最高攝入量的劑量補充紅細胞生成相關營養(yǎng)素，取得了顯著效果。鐵元素與紅細胞的形成有關，并通過受體進入幼紅細胞，與原卟啉結(jié)合生成血紅素，后者再與珠蛋白結(jié)合生成血紅蛋白。當鐵缺乏時，血紅蛋白的合成不足，影響幼紅細胞的分裂、增殖、成熟，出現(xiàn)貧血；維生素B12參與人體內(nèi)的甲基轉(zhuǎn)換、葉酸代謝，一旦缺乏，可阻礙紅細胞中DNA的合成，并影響紅細胞成熟，引起紅細胞性缺血；葉酸是細胞、DNA合成期間的重要輔酶之一，同時也參與血紅素的合成，一旦缺乏，可影響DNA損傷的修復機制，并抑制細胞的生長。當人體內(nèi)缺乏時，可阻礙紅細胞的成熟過程，使紅細胞中血紅蛋白生成減少，引發(fā)惡性貧血；維生素C是一種強還原劑，在腸道內(nèi)可以將三價鐵還原為二價鐵，而且可以與鐵螯合形成可溶性小分子絡合物，促進鐵的吸收［10］。就該患者而言，可能存在代謝轉(zhuǎn)化功能減弱，除常規(guī)量補充相關營養(yǎng)素外，還需高劑量補充紅細胞生成相關營養(yǎng)素，2個月后，其紅細胞形成指標恢復正常。

綜合性營養(yǎng)措施對改善胃腸功能障礙效果十分顯著，針對該患者采取如下措施，首先調(diào)整了腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的類型，選擇低滲型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，因為降低制劑的滲透壓可維持腸道內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定［11］；谷氨酰胺是腸道黏膜細胞代謝必需的營養(yǎng)物質(zhì)，同時也為機體提供必需的氮源，促使肌細胞內(nèi)蛋白質(zhì)合成［12］；水溶性膳食纖維可吸收腸道水分并可被腸道益生菌所利用［9］；益生菌是一類對宿主有益的活性微生物，可養(yǎng)護腸道菌群，堅固腸道生物屏障，隔斷致病菌定植和入侵［13］。該患者通過腸內(nèi)營養(yǎng)制劑類型改變，補充腸道細胞營養(yǎng)物質(zhì)，提供益生菌和益生元合劑，同時保證機體充足營養(yǎng)等綜合性營養(yǎng)措施，使患者胃腸功能迅速恢復，其營養(yǎng)治療效果明顯。

ALS患者呈現(xiàn)的肌肉進行性無力和萎縮，會使患者逐漸喪失生活自理和社交能力，且容易產(chǎn)生敏感、恐懼、抑郁等不良情緒。據(jù)文獻報道，患者的生活質(zhì)量不僅取決于運動功能損害的程度，也取決于患者的情緒［14］。另據(jù)研究，抑郁是影響ALS生存時間的一個獨立因素［15］。在該患者實際治療過程中，也發(fā)現(xiàn)抗抑郁的藥物治療與心理治療相結(jié)合，可以對改善患者的不良情緒起到較好的效果，這與文獻報道一致；吞咽功能是人類的基本需求，有效且安全的吞咽可以給人帶來自然的愉悅感［16］。但患者多次評估均未通過洼田飲水試驗，加之患者本身強烈拒絕嘗試經(jīng)口進食，最終放棄嘗試。長期堅持運動鍛煉和康復治療，可以維持肌肉力量［17］，該患者長期堅持運動鍛煉及康復治療，對保持肌肉力量有意義。

綜上，合理的綜合性營養(yǎng)治療對改善ALS患者的臨床結(jié)局、提高患者生活質(zhì)量和延長生存期至關重要，而個體化的營養(yǎng)治療可有效地促進不同MND患者營養(yǎng)支持的成功實施。