黃久樂，張 平

［作者單位］464094河南信陽，河南省信陽市信鋼醫(yī)院骨科（黃久樂，張平）

橈骨遠(yuǎn)端骨折是常見骨折之一，橈骨遠(yuǎn)端C型骨折則是較為復(fù)雜的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，采用小夾板或石膏治療由于無牽引力的作用，即便早期骨折端復(fù)位滿意，但在日后的生活中也極易出現(xiàn)再次移位，造成二次骨折，增加患者痛苦［1，2］。 非手術(shù)治療較難實現(xiàn)滿意的復(fù)位，通過手術(shù)將骨折端進(jìn)行復(fù)位，可達(dá)到維持橈關(guān)節(jié)生物力學(xué)穩(wěn)定的治療目的?；诖?，筆者分析了鎖定加壓鋼板及克氏針聯(lián)合支架外固定在橈骨遠(yuǎn)端C型骨折患者中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年8月—2017年6月筆者所在醫(yī)院收治的90例橈骨遠(yuǎn)端C型骨折患者作為研究對象。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對照組。觀察組45例，男24例，女21例；年齡40～78歲，平均（52.49±2.63）歲；受傷后至手術(shù)時間 3～20 h，平均時間（8.43±2.51）h。對照組 45例，男 26例，女 19例；年齡 40～76 歲，平均（53.06±2.41）歲；受傷后至手術(shù)時間 3～20 h，平均（8.39±2.62） h。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。該研究得到醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)同意。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）經(jīng)影像學(xué)檢查確診為橈骨遠(yuǎn)端C型骨折；（2）均為新鮮的骨折端；（3）自愿參與該研究并簽署知情同意書。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）合并嚴(yán)重腫瘤者；（2）無法耐受此次手術(shù)者；（3）存在陳舊性橈骨骨折者。

1.3方法對照組患者采用鎖定加壓鋼板固定治療，觀察組則采用克氏針聯(lián)合支架外固定治療。

1.3.1 鎖定加壓鋼板固定治療 患者實施全身麻醉，取仰臥位，尋找橈側(cè)腕屈肌，將腕橫紋處設(shè)定為手術(shù)起點，按照皮膚切口的方向?qū)⑼蠊艽蜷_，注意保護(hù)周圍的肌腱。在剝離旋前方肌時需順著橈骨附著處向尺側(cè)骨膜下剝離，使得橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)面骨面充分暴露，充分探查并明確已移位的骨折塊位置，在撬撥方法的輔助下將已移位的骨塊恢復(fù)至正常位置，并做臨時固定處理，選擇與骨折端長度相適宜的鎖定加壓鋼板，需注意鋼板選定后還需保證與骨折近端之間可放置兩枚螺釘，并將T形橫臂塑形放置于關(guān)節(jié)面邊緣處。對于骨缺損及結(jié)構(gòu)空隙處，可選取髂前上棘松質(zhì)骨進(jìn)行填充，待X線片檢查明確復(fù)位完好后，方可上螺釘固定，對旋前方肌及切口進(jìn)行縫合。

1.3.2 克氏針聯(lián)合支架外固定治療 麻醉方法及體位擺放與對照組一致，首先采用克氏針撬撥結(jié)合手法復(fù)位的方式對骨折端進(jìn)行閉合復(fù)位，操作時需保護(hù)好骨折端周圍的肌腱，復(fù)位后給予支架外固定。將兩枚半螺紋釘放置于橈骨近端，隨后于第二掌體中部處再次放置兩枚半螺紋螺釘，待充分明確螺釘與骨體垂直后，安裝外固定支架。對于外固定支架的安裝需注意橫跨腕關(guān)節(jié)，逐步調(diào)整關(guān)節(jié)位置，保證其處于功能區(qū)內(nèi)。復(fù)位結(jié)束后，將支架連接處鎖緊，并于術(shù)后2 d活動肘關(guān)節(jié)及手指。術(shù)后21 d，可將支架打開，活動腕關(guān)節(jié)。待X線片檢查骨折端愈合完好時，方可去除外固定支架。

1.4 觀察指標(biāo) （1）采用Gartland-Werly評分法［3］評估腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率，評分0～2分表示優(yōu)秀，評分3～8分表示良好，評分9～20分表示可，評分≥21分表示差，優(yōu)良率=（優(yōu)秀+良好）例數(shù)/總例數(shù)×100%。比較兩組腕關(guān)節(jié)恢復(fù)情況。（2）對比術(shù)后復(fù)位情況，測量掌傾角、尺偏角、橈骨縮短情況。（3）統(tǒng)計兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況，包括畸形愈合、感染等。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計量資料以（±s）表示，采用 t檢驗；計數(shù)資料用百分比表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組腕關(guān)節(jié)恢復(fù)情況比較 與對照組相比，觀察組腕關(guān)節(jié)恢復(fù)優(yōu)良率高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.865，P=0.027）。 見表 1。

表1 兩組腕關(guān)節(jié)恢復(fù)情況比較

2.2 兩組復(fù)位情況比較 觀察組復(fù)位情況均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組復(fù)位情況比較（±s）

表2 兩組復(fù)位情況比較（±s）

組別 n 掌傾角（°） 尺偏角（°） 橈骨縮短（mm）觀察組 45 7.59±0.82 17.33±1.26 3.68±0.22對照組 45 5.84±0.59 15.41±1.32 4.78±0.16 t值 11.621 7.058 27.126 P值 0.000 0.000 0.000

2.3 并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組出現(xiàn)2例感染，并發(fā)癥發(fā)生率為4.44%（2/45）；對照組出現(xiàn)3例畸形愈合，9例感染，并發(fā)癥發(fā)生率為26.67%（12/45）。由此可見，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

近年來，因車禍、摔傷等因素造成的橈骨遠(yuǎn)端骨折發(fā)生率逐年上升，單純的手法復(fù)位易對腕關(guān)節(jié)恢復(fù)造成不利影響，甚至增加二次骨折風(fēng)險。因此，采用手術(shù)治療促進(jìn)骨折端恢復(fù)具有重要的作用。

鎖定螺釘與鋼板鎖定孔間采用螺紋鎖定，在應(yīng)用中既可當(dāng)作傳統(tǒng)的加壓鋼板，也可作為內(nèi)固定支架使用，尤其是對于骨質(zhì)疏松患者，鎖定加壓鋼板可為骨折端提供可靠支持［4，5］。橈骨遠(yuǎn)端骨折患者骨折端出現(xiàn)明顯的壓縮，關(guān)節(jié)面的不平整極易導(dǎo)致復(fù)位固定后出現(xiàn)骨缺損或存在腔隙，為了避免骨折端再次移位，同時促進(jìn)骨折的愈合，術(shù)中需取自體骨進(jìn)行填充，但取骨的過程會再一次對患者造成創(chuàng)傷［6-8］。且行鎖定加壓鋼板治療的患者需待骨折端愈合完好后，進(jìn)行二次手術(shù)將鋼板取出，一定程度上增加了患者痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。該研究結(jié)果顯示，采用克氏針聯(lián)合支架外固定治療腕關(guān)節(jié)，恢復(fù)效果更佳，且術(shù)中避免了剝離骨折塊及軟骨，減少了手術(shù)對患者的損傷?？耸厢樉哂泄潭ü钦鄱说淖饔茫^好地維持了橈腕關(guān)節(jié)的穩(wěn)定，保證尺偏角及掌傾角，而外固定支架較好地保持了縱向牽引的狀態(tài)，有助于恢復(fù)及維持骨折端的長度［9，10］。 外固定支架的跨腕關(guān)節(jié)安裝不需對骨折端的軟組織及骨膜進(jìn)行剝離，保證了相關(guān)組織的完整性，手術(shù)操作簡單，拆除方便，且無需二次手術(shù)，有助于骨折恢復(fù)，減少并發(fā)癥的發(fā)生。此外，行克氏針聯(lián)合支架外固定治療時應(yīng)避免過度牽引所造成的骨不連；對于關(guān)節(jié)面不平整的患者使用小切口撬撥復(fù)位克氏針固定，并將固定骨折塊的克氏針尾端置于皮外，便于后期取出；患者應(yīng)選擇恰當(dāng)?shù)臅r機(jī)拆除固定支架，以進(jìn)行早期功能鍛煉，促進(jìn)預(yù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

綜上所述，與鎖定加壓鋼板固定相比，克氏針聯(lián)合支架外固定治療橈骨遠(yuǎn)端C型骨折，患者腕關(guān)節(jié)恢復(fù)情況較好，具有操作簡單、并發(fā)癥少等優(yōu)勢。