海 秀，胡長娥，齊紹文，宋學(xué)英

老年性上瞼皮膚松弛是與年齡相關(guān)的眼瞼退行性變，眉下垂及眼瞼周圍皮膚松弛形成老年性“三角眼”，上瞼上舉受限，遮擋瞳孔，繼發(fā)視物模糊、上瞼倒睫，嚴(yán)重影響老年人外觀和視功能。上眼瞼松弛是一種原因尚不明確的眼瞼疾病，可能與患者的年齡、遺傳、生活習(xí)慣等因素有關(guān)［1］。矯正上瞼松弛的手術(shù)方法很多，選擇科學(xué)的手術(shù)方法是提高手術(shù)效果的關(guān)鍵。上瞼去皮重瞼成型術(shù)逐漸成了中老年女性上瞼皮膚松弛糾正的主要方法，具有風(fēng)險(xiǎn)小、手術(shù)時(shí)間短以及恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，但行重瞼術(shù)的自然度卻明顯較差，且伴隨有眉下垂的患者，其眉部的下垂更為明顯［2］。筆者對2015年—2016年收治的36例嚴(yán)重老年性上瞼皮膚松弛癥采用眉上切口聯(lián)合重瞼切口行手術(shù)治療，取得滿意的療效。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2015年1月—2016年6月嚴(yán)重老年性上瞼皮膚松弛癥36例，單眼4例，雙眼32例；男 14 例，女 22 例；年齡 56~83 歲，平均（71.5±9）歲。眉下垂達(dá)眶上緣下，外側(cè)尤甚，眼瞼皮膚遮擋瞳孔大于等于1/2，合并眼瞼倒睫者16例，合并上瞼下垂者10例，單眼4例均為合并單側(cè)面癱。術(shù)前行常規(guī)眼部檢查，排查閉角型青光眼危險(xiǎn)人群。

1.2 手術(shù)方法（1）眉上切口設(shè)計(jì)：沿眉上緣用美蘭畫出第一條線，第二條線寬度根據(jù)眉下垂程度做一切口線，寬度以松弛的眉毛即眉中外部下緣復(fù)位至眶緣上邊緣為標(biāo)準(zhǔn)，上下兩條線末端相連呈流暢自然梭形切口。兩線間距離即為皮膚切除量。（2）重瞼皮膚切口設(shè)計(jì)：輕推下垂眉毛至預(yù)提處，畫出第一條重瞼線，高度一般為6 mm，用鑷子夾取松弛的多余皮膚，使第二條線皺襞與第一條線重合，重合部分即為切除量，形成柳葉狀的切口線。由于多數(shù)上瞼外側(cè)松弛嚴(yán)重，故第一條重瞼線可向外側(cè)眶緣以外延長切口。（3）手術(shù)：首先行眉上切口手術(shù)，在設(shè)計(jì)好的皮膚切口下局部浸潤，根據(jù)術(shù)前設(shè)計(jì)切除眉上皮膚，皮下組織達(dá)眶周輪匝肌?？羯掀つw組織肥厚用6-0可吸收縫線分層間斷縫合肌肉及皮下組織，達(dá)到提升眉下垂作用。不可吸收7-0尼龍線連續(xù)縫合皮膚。重瞼切口皮下浸潤麻醉，先切除皮膚，然后用鑷子夾持下方輪匝肌，用剪刀行瞼板及瞼板上緣輪匝肌切除，避免損傷其下的提上瞼肌腱膜。自外上方暴露打開眶隔可見眶脂肪疝出，適量切除部分眶脂肪。徹底止血后，5-0絲線間斷縫合皮膚并帶上瞼板上緣部分組織。外眥角外側(cè)皮膚8-0絲線可連續(xù)縫合。觀察患者睜眼效果滿意，涂典必舒眼膏，雙眼加壓包扎24 h。術(shù)后7 d拆線。隨訪15～24 個(gè)月（平均 17.6 個(gè)月）。

1.3 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)［3］根據(jù)患者的滿意度與手術(shù)者的觀察結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)：（1）滿意。成功實(shí)現(xiàn)對上瞼皮膚的矯正處理，三角眼問題消失，重瞼形體非常美觀且自然，下垂的眉恢復(fù)上揚(yáng)，兩側(cè)眉型均保持對稱，額紋和魚尾紋有明顯減輕，眉眼外形也恢復(fù)自然，相較于手術(shù)之前更為年輕、美觀，并未出現(xiàn)較為明顯的瘢痕，患者對術(shù)后效果表示滿意。（2）基本滿意。上瞼皮膚松弛問題得到有效矯正，三角眼消失，兩側(cè)眉基本對稱，重瞼較為自然流暢，但中外側(cè)仍然有輕微的下垂，下垂的皮膚將部分的重瞼線遮擋，眉形恢復(fù)上揚(yáng)，但仍有輕微額紋和魚尾紋，眉眼外形非常自然，并且較之手術(shù)實(shí)施前有顯著的減輕，未出現(xiàn)明顯瘢痕，患者對術(shù)后效果表示基本滿意。（3）不滿意。上瞼皮膚松弛問題未得到明顯改善，下垂上瞼皮膚仍然將大部分的重瞼線遮擋，形態(tài)并不是非常美觀，患者也表示不滿意。

2 結(jié)果

2.1 患者對治療效果的滿意率 滿意：19例（52.78%）；基本滿意：15 例（41.67%），其中 2 例合并上瞼下垂的患者，由于提上瞼肌腱膜后退，提上瞼肌脂肪化，行提上瞼肌縮短效果較差，術(shù)后上瞼遮擋角膜約4 mm，達(dá)瞳孔上緣，患者滿意?？倽M意率94.44%；不滿意：2例（5.56%）。此2例患者由于眼瞼組織肥厚，眶下脂肪墊厚，眶脂肪并不突出，適當(dāng)去除部分眶脂肪墊，術(shù)后上瞼臃腫效果不滿意。術(shù)前與術(shù)后對比見圖1。所有患者術(shù)后切口均甲級愈合。切口愈合后隱蔽，瘢痕不明顯，術(shù)后（45±10）d恢復(fù)自然重瞼。

圖1 術(shù)前、術(shù)后對比圖

2.2 術(shù)后并發(fā)癥 所有患者均未出現(xiàn)傷口血腫、感染及瘢痕增生、眼瞼閉合不全等并發(fā)癥。1例雙眼較年輕的女性上瞼皮膚松弛癥患者，左眼術(shù)后3個(gè)月重瞼消失，考慮與眼瞼皮膚神經(jīng)性水腫肥厚，不易形成重瞼粘連。半年后再次行重瞼術(shù)，術(shù)后效果滿意。

3 討論

老年性上瞼皮膚松弛癥一般50歲后緩慢發(fā)展，在衰老的過程中，上瞼皮膚冗余的發(fā)生是兩個(gè)因素作用的結(jié)果。一是皮膚松弛：上瞼皮膚失去彈性并伸展，這可引起不同程度的皮膚過剩，但不是引起上瞼皮膚冗余的主要原因。二是眉下垂：除一些具有早熟性皮膚松弛癥遺傳傾向的患者外，大多數(shù)患者，尤其是年齡<60歲者，眉下垂才是導(dǎo)致上瞼皮膚冗余的主要原因［4］，形成典型的外觀“三角眼”，遮擋視野，導(dǎo)致視疲勞。松弛的皮膚壓迫睫毛，倒睫發(fā)生，患者出現(xiàn)眼磨、流淚等不適癥狀。對于此類嚴(yán)重的老年性上瞼松弛癥患者，單純經(jīng)重瞼切口術(shù)后重瞼上下皮膚呈階梯狀改變，眉與上瞼間距縮短，且上瞼臨近眉部皮膚較近瞼緣處皮膚明顯厚而粗糙，均可影響手術(shù)效果，尤其是重度上瞼皮膚松弛以及對外觀要求較高的患者，術(shù)后滿意度降低［5］。由于重建重瞼時(shí)，需切除較多的上瞼皮膚，而重瞼線切口所切除的皮膚與瞼緣相對較薄的皮膚靠近，保留與眉毛靠近且較厚的皮膚，術(shù)后表現(xiàn)出明顯的臃腫、不自然。同時(shí)行單純的重瞼切口，反而會加重眉下垂程度，影響外觀，且對于嚴(yán)重的上瞼松弛，單純一個(gè)切口去除的皮膚量有限，外眥部位松弛下垂皮膚及魚尾紋矯正有限，外側(cè)的延長切口所致瘢痕不易隱藏，達(dá)不到滿意效果。

嚴(yán)重的上瞼松弛患者，首先通過眉上切口行提眉術(shù)適當(dāng)去除多余皮膚，解剖復(fù)位眉部位置，減輕上瞼皮膚松弛的程度，同時(shí)恢復(fù)眉眼間距。這與張本壽等的眉上緣切口，適用于上瞼皮膚松弛較嚴(yán)重并伴有眉下垂，且眉與上瞼緣間距較窄者［6］觀念相符。但是由于提眉術(shù)主要是切除眉上或者是眉下的皮膚和皮下組織，通過拉緊眉部皮膚來間接矯正上瞼松弛，還要考慮眉部形態(tài)，因此矯正程度有限，而且由于皮膚的彈性拉展，術(shù)后保持的時(shí)間也較短。為此筆者采用眉上切口聯(lián)合重瞼切口，行聯(lián)合手術(shù)有效改善眼瞼松弛狀態(tài)，更符合審美觀念。這與周素梅的不同程度上瞼松弛合并眉下垂的手術(shù)設(shè)計(jì)中的嚴(yán)重上瞼松弛設(shè)計(jì)相符［7］。

手術(shù)切口的設(shè)計(jì)是手術(shù)成功的關(guān)鍵。眉上切口皮膚的去除量以眉下緣距離眶上緣寬度設(shè)計(jì)，切除過度，眉毛高挑，易造成兇相。眉弓處皮膚皮下脂肪厚，故需分層間斷縫合眶部輪匝肌和皮下脂肪層，眶部肌肉加強(qiáng)縫合，可有效提升眉部至解剖位。眉上切口皮膚用尼龍線連續(xù)縫合后在眉毛上緣可見一線形瘢痕，外觀不明顯。重瞼切口的設(shè)計(jì)可以在助手幫助下輕推下垂眉毛至預(yù)提處，畫出第一條重瞼線，也可在行提眉術(shù)后畫出第一條重瞼線，高度一般為6 mm，老年人重瞼切口不宜過高，因患者皮膚彈性極差，如太高，重瞼切口下皮膚松弛，皺褶多，更不美觀［8］。用鑷子夾取松弛的多余皮膚，使第二條線皺襞與第一條線重合，重合部分即為切除量。由于外側(cè)皮膚松弛嚴(yán)重，所以第一條重瞼線自外眥處斜向上延長線終點(diǎn)的高度大致位于眉尾和外眥皺褶延長線之間的中點(diǎn)處。同時(shí)需要指出的是，中老年人術(shù)后可能產(chǎn)生或加重干眼癥，所以對這類受術(shù)者要避免過度皮膚切除［9］。先切除皮膚，然后用鑷子夾持下方眼輪匝肌，用剪刀行瞼板及瞼板上緣輪匝肌部分切除，避免損傷其下的提上瞼肌腱膜，以免發(fā)生醫(yī)源性上瞼下垂。超過外眥后，只切除皮膚，而不需切除眼輪匝肌。適量切除部分眶脂肪，老年人眶脂肪萎縮，切除過度會造成眼窩凹陷。

決定手術(shù)安全性的關(guān)鍵因素不僅是手術(shù)本身，還包括患者全身情況，老年患者伴隨機(jī)體生理性衰老過程，全身各器官功能均發(fā)生不同程度退行性變化，潛在的應(yīng)激能力差，對手術(shù)的耐受性和抗病能力日趨下降。術(shù)前對全身情況要全面了解，排除重要器官嚴(yán)重疾病。由于術(shù)后患者需要雙眼加壓包扎，此期患者易發(fā)生閉角型青光眼，所以術(shù)前一定嚴(yán)格排查，臨床中術(shù)前房角檢查是必要的，避免或降低術(shù)后高眼壓及青光眼的發(fā)生，提高手術(shù)安全性。該文4例單眼患者均為半側(cè)面癱后遺癥期，行此聯(lián)合手術(shù)效果明顯，術(shù)后并未出現(xiàn)眼瞼閉合不全。

眼瞼手術(shù)貌似簡單，實(shí)際上既要治療疾病，又要重視形態(tài)改變并保證功能不受影響，所以患者術(shù)前適應(yīng)證的掌握、手術(shù)設(shè)計(jì)、術(shù)前準(zhǔn)備工作及術(shù)前溝通都要周密科學(xué)。對于合并上瞼下垂患者術(shù)前更需詳盡溝通，由于提上瞼肌腱膜后退，提上瞼肌脂肪化，行提上瞼肌縮短效果較差，效果可能不理想。對于眼瞼過于肥厚患者，皮膚厚、眶上脂肪墊厚，不宜切除過多，此類術(shù)后效果也不是很理想。因此術(shù)前檢查非常重要，需充分與患者詳細(xì)溝通，達(dá)成共識。對于術(shù)后效果不理想，可于術(shù)后半年根據(jù)情況給予二次手術(shù)矯正。

對于嚴(yán)重老年性上瞼皮膚松弛傳統(tǒng)的治療方法，只注意改善眼部功能，而忽視眼的形態(tài)，這樣切除的組織量往往不夠，療效不滿意［10］。采用眉上切口聯(lián)合重瞼切口矯正效果確切，術(shù)后患者外觀得到明顯改善，同時(shí)有效解除視野遮擋、視疲勞及倒睫等問題，更符合美學(xué)觀念，使患者在生理及心理上都得到滿足，生活質(zhì)量顯著提高。