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        局部皮瓣在頭面部皮膚惡性腫瘤修復(fù)重建中的臨床應(yīng)用

        2019-03-22 01:47:42高原張本源夏鐵男張芷豪邱恩鐸張曉晶商冠寧
        中國腫瘤外科雜志 2019年1期
        關(guān)鍵詞:葉狀外觀皮瓣

        高原, 張本源, 夏鐵男, 張芷豪, 邱恩鐸, 張曉晶, 商冠寧

        皮膚惡性腫瘤是人體常見的惡性腫瘤,70%~80%發(fā)生于頭面部,其中以基底細(xì)胞癌和鱗癌最為多見[1]。早期手術(shù)切除是治療頭面部惡性腫瘤的首選方案[2]。但由于頭面部有多個器官聚集,若手術(shù)切除或修復(fù)不當(dāng)常會造成顏面部單元結(jié)構(gòu)的破壞、扭曲、變形。因此,術(shù)中既要考慮根據(jù)腫瘤外科的原則完整切除腫瘤組織,還要兼顧術(shù)后外形,達(dá)到最佳的美學(xué)效果[3]。2015年6月至2018年10月遼寧省腫瘤醫(yī)院收治頭面部皮膚惡性腫瘤患者13例,采取局部皮瓣移植修復(fù)腫瘤切除術(shù)后皮膚缺損,均取得良好效果。報道結(jié)果如下。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料 本組患者13例,其中男8例,女5例;年齡25~78歲,平均年齡59.5歲;病理類型為鮑溫氏病1例,基底細(xì)胞癌5例,隆突性皮膚纖維肉瘤1例,皮膚鱗癌3例,惡性黑色素瘤3例;腫瘤直徑1.0~6.0 cm,平均2.5 cm;發(fā)生部位:面頰3例,鼻翼1例,鼻唇溝2例,額部1例,耳后2例,顱頂4例;病程2~20個月,均未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)及遠(yuǎn)位臟器轉(zhuǎn)移;術(shù)后經(jīng)病理檢查證實,切除病灶周邊及基底未見腫瘤細(xì)胞浸潤。

        1.2 手術(shù)方法 頭面部惡性腫瘤依據(jù)病理診斷沿周邊擴大0.5~2.0 cm為皮損切除范圍,深度應(yīng)超越腫瘤侵犯的層次至正常組織層,從而達(dá)到廣泛切除的原則。病灶切除后形成的缺損面積為(1.3 cm×1.7 cm)~(4.5 cm×7.0 cm),平均缺損面積為2.0 cm×3.5 cm。根據(jù)缺損區(qū)創(chuàng)面的大小、形態(tài)和位置設(shè)計皮瓣,均為鄰位皮瓣,皮瓣大小與缺損區(qū)面積等大,旋轉(zhuǎn)無張力。在保證皮瓣血供基礎(chǔ)上,按皮瓣設(shè)計線切開后旋轉(zhuǎn)或推進(jìn)轉(zhuǎn)移至缺損區(qū)修復(fù),盡量減小縫合創(chuàng)面張力,以免術(shù)后引起周圍組織器官變形。其中采用葉狀皮瓣6例(典型病例見圖1、圖2),菱形皮瓣3例(典型病例見圖3),V-Y推進(jìn)皮瓣4例(典型病例見圖4)。術(shù)中嚴(yán)格執(zhí)行無瘤操作原則,防止腫瘤細(xì)胞種植。

        圖1 典型病例1,頭皮惡性黑色素瘤切除后葉狀皮瓣修補1A:術(shù)前外觀及皮瓣設(shè)計;1B:術(shù)中腫物切除后軟組織缺損及皮瓣設(shè)計;1C:葉狀皮瓣修復(fù)后即刻外觀

        圖2 典型病例2,鼻唇溝惡性黑色素切除后葉狀皮瓣修補2A:術(shù)前外觀及皮瓣設(shè)計;2B:術(shù)中腫物切除后軟組織缺損;2C:術(shù)中皮瓣設(shè)計;2D:葉狀皮瓣修復(fù)后即刻外觀

        圖3 典型病例3,耳后基底細(xì)胞癌切除后菱形皮瓣修補3A:術(shù)前外觀及擬切除輪廓;3B:術(shù)中腫物切除后軟組織缺損;3C:菱形皮瓣修補后即刻外觀

        圖4 典型病例4,鼻部基底細(xì)胞癌切除后V-Y推進(jìn)皮瓣修補4A:術(shù)前外觀及皮瓣設(shè)計;4B:術(shù)中腫物切除后軟組織缺損;4C:V-Y推進(jìn)皮瓣修復(fù)后即刻外觀

        2 結(jié)果

        本組術(shù)后均無皮瓣大面積壞死、切口感染等并發(fā)癥。1例出現(xiàn)皮瓣小面積發(fā)黑、結(jié)痂,經(jīng)局部換藥處理后延遲愈合,其余患者切口均一期愈合。修復(fù)皮瓣與周圍皮膚組織在色澤、質(zhì)地、輪廓等方面匹配較好,外觀美學(xué)效果良好,患者均滿意。隨訪6~28個月,平均17個月,無復(fù)發(fā)及死亡病例。

        3 討論

        手術(shù)治療皮膚惡性腫瘤,足夠的腫瘤外科切除邊界是防止局部復(fù)發(fā)的關(guān)鍵,不應(yīng)由于修復(fù)困難而有所姑息。單純腫瘤切除術(shù)后復(fù)發(fā)率為37%,而廣泛切除術(shù)后復(fù)發(fā)率僅為8%[4]。一般情況下,基底細(xì)胞癌切口應(yīng)距腫瘤邊緣1.0 cm以上,鱗狀細(xì)胞癌應(yīng)距2.0 cm以上,惡性黑色素瘤應(yīng)距3.0 cm以上[5]。但由于頭面部是人體外貌中最重要的部位,組織器官集中,輕微的牽拉就會引起組織器官移位、變形。因此,如何最大限度地恢復(fù)術(shù)區(qū)外形是外科醫(yī)生所需解決的難題[6]。

        局部皮瓣由肌皮動脈和穿支供血,可在全身各處獲得,血供主要靠真皮下血管網(wǎng)及淺筋膜中的血管網(wǎng)滋養(yǎng)。頭面部血運豐富,設(shè)計皮瓣時只須帶有1.0 mm左右厚度的淺筋膜,長寬比在1∶1~3∶1,即可存活。隨著局部皮瓣技術(shù)的不斷發(fā)展,尤其是頭面部等暴露部位中等大小的創(chuàng)面,不僅手術(shù)創(chuàng)面少、供血充足、不易發(fā)生缺血性壞死,而且能避免直接縫合而造成縫合切口張力過大導(dǎo)致的頭面部皮膚瘢痕形成及皮膚畸形。更重要的是供皮區(qū)與受皮區(qū)的皮膚質(zhì)地、紋理、毛發(fā)、顏色、薄厚接近,修復(fù)后的外觀不易被察覺[7-8]。

        本組患者腫瘤切除后,缺損皮膚均需采用局部皮瓣修復(fù),根據(jù)患者自身情況和頭面部美學(xué)單位或亞單位原則采用不同方法。基本要求為選擇局部皮膚質(zhì)地、紋理、毛發(fā)等與受區(qū)最為接近的區(qū)域為供皮區(qū),并使附加切口的瘢痕線隱藏于皺紋或不易被覺察的部位[9]。位于頭皮的腫瘤應(yīng)切至帽狀腱膜層,若有骨膜及顱骨浸潤者,須連同骨膜及顱骨外板一并切除[10]。在修復(fù)小面積頭皮缺損應(yīng)盡可能以頂前部及發(fā)際處有頭發(fā)覆蓋為原則,以免造成明顯的發(fā)區(qū)缺損。本組采用菱形皮瓣3例,葉狀皮瓣6例,V-Y推進(jìn)皮瓣4例。術(shù)后1例出現(xiàn)皮瓣小面積發(fā)黑、結(jié)痂,經(jīng)局部換藥處理后延遲愈合,其余患者術(shù)后皮瓣成活良好。

        我們在長期的臨床實踐中總結(jié)了局部皮瓣修復(fù)面部軟組缺損時的注意事項:①在術(shù)前必須仔細(xì)檢查缺損周圍是否有足夠的、相匹配的皮膚來覆蓋缺損,一個局部皮瓣難以修復(fù)的創(chuàng)面可以聯(lián)合2個和多個局部皮瓣進(jìn)行修復(fù)。②皮瓣的大小與皮膚松弛度密切相關(guān),皮瓣切取后通常都有一定程度的收縮,老年人皮膚松弛度較大,移動度好,皮瓣可以小于創(chuàng)面,否則設(shè)計時面積應(yīng)大于創(chuàng)面10%~30%,以免縫合張力過大影響血運[13]。③面部表淺肌肉腱膜系統(tǒng)的淺面組織和頭部的帽狀腱膜下組織間隙較疏松,易于剝離,即使在一定張力下縫合也不容易撕裂[14]。所以,皮瓣游離時應(yīng)在上述兩個平面進(jìn)行。④皮瓣制好后先行閉合試驗,若張力較大,可將周圍組織于此平面向外潛行游離,以減輕皮瓣縫合時的張力。⑤縫合時,應(yīng)先閉合供區(qū),以減小皮瓣在受區(qū)時的張力。⑥盡量減少明顯的直線瘢痕,并將瘢痕隱藏在鼻唇溝、頜下、耳前、發(fā)際等處。

        總之,局部皮瓣具有設(shè)計簡單、操作容易、適應(yīng)證廣、恢復(fù)快、易存活、瘢痕不明顯等優(yōu)點,是修復(fù)頭面部皮膚缺損創(chuàng)面的理想方法,臨床美學(xué)效果良好。

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