高原， 張本源， 夏鐵男， 張芷豪， 邱恩鐸， 張曉晶， 商冠寧

皮膚惡性腫瘤是人體常見的惡性腫瘤，70%～80%發(fā)生于頭面部，其中以基底細(xì)胞癌和鱗癌最為多見[1]。早期手術(shù)切除是治療頭面部惡性腫瘤的首選方案[2]。但由于頭面部有多個器官聚集，若手術(shù)切除或修復(fù)不當(dāng)常會造成顏面部單元結(jié)構(gòu)的破壞、扭曲、變形。因此，術(shù)中既要考慮根據(jù)腫瘤外科的原則完整切除腫瘤組織，還要兼顧術(shù)后外形，達(dá)到最佳的美學(xué)效果[3]。2015年6月至2018年10月遼寧省腫瘤醫(yī)院收治頭面部皮膚惡性腫瘤患者13例，采取局部皮瓣移植修復(fù)腫瘤切除術(shù)后皮膚缺損，均取得良好效果。報道結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者13例，其中男8例，女5例；年齡25～78歲，平均年齡59.5歲；病理類型為鮑溫氏病1例，基底細(xì)胞癌5例，隆突性皮膚纖維肉瘤1例，皮膚鱗癌3例，惡性黑色素瘤3例；腫瘤直徑1.0～6.0 cm，平均2.5 cm；發(fā)生部位：面頰3例，鼻翼1例，鼻唇溝2例，額部1例，耳后2例，顱頂4例；病程2～20個月，均未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)及遠(yuǎn)位臟器轉(zhuǎn)移；術(shù)后經(jīng)病理檢查證實，切除病灶周邊及基底未見腫瘤細(xì)胞浸潤。

1.2 手術(shù)方法 頭面部惡性腫瘤依據(jù)病理診斷沿周邊擴大0.5～2.0 cm為皮損切除范圍，深度應(yīng)超越腫瘤侵犯的層次至正常組織層，從而達(dá)到廣泛切除的原則。病灶切除后形成的缺損面積為(1.3 cm×1.7 cm)～(4.5 cm×7.0 cm)，平均缺損面積為2.0 cm×3.5 cm。根據(jù)缺損區(qū)創(chuàng)面的大小、形態(tài)和位置設(shè)計皮瓣，均為鄰位皮瓣，皮瓣大小與缺損區(qū)面積等大，旋轉(zhuǎn)無張力。在保證皮瓣血供基礎(chǔ)上，按皮瓣設(shè)計線切開后旋轉(zhuǎn)或推進(jìn)轉(zhuǎn)移至缺損區(qū)修復(fù)，盡量減小縫合創(chuàng)面張力，以免術(shù)后引起周圍組織器官變形。其中采用葉狀皮瓣6例(典型病例見圖1、圖2)，菱形皮瓣3例(典型病例見圖3)，V-Y推進(jìn)皮瓣4例(典型病例見圖4)。術(shù)中嚴(yán)格執(zhí)行無瘤操作原則，防止腫瘤細(xì)胞種植。

圖1 典型病例1，頭皮惡性黑色素瘤切除后葉狀皮瓣修補1A：術(shù)前外觀及皮瓣設(shè)計；1B：術(shù)中腫物切除后軟組織缺損及皮瓣設(shè)計；1C：葉狀皮瓣修復(fù)后即刻外觀

圖2 典型病例2，鼻唇溝惡性黑色素切除后葉狀皮瓣修補2A：術(shù)前外觀及皮瓣設(shè)計；2B：術(shù)中腫物切除后軟組織缺損；2C：術(shù)中皮瓣設(shè)計；2D：葉狀皮瓣修復(fù)后即刻外觀

圖3 典型病例3，耳后基底細(xì)胞癌切除后菱形皮瓣修補3A：術(shù)前外觀及擬切除輪廓；3B：術(shù)中腫物切除后軟組織缺損；3C：菱形皮瓣修補后即刻外觀

圖4 典型病例4，鼻部基底細(xì)胞癌切除后V-Y推進(jìn)皮瓣修補4A：術(shù)前外觀及皮瓣設(shè)計；4B：術(shù)中腫物切除后軟組織缺損；4C：V-Y推進(jìn)皮瓣修復(fù)后即刻外觀

2 結(jié)果

本組術(shù)后均無皮瓣大面積壞死、切口感染等并發(fā)癥。1例出現(xiàn)皮瓣小面積發(fā)黑、結(jié)痂，經(jīng)局部換藥處理后延遲愈合，其余患者切口均一期愈合。修復(fù)皮瓣與周圍皮膚組織在色澤、質(zhì)地、輪廓等方面匹配較好，外觀美學(xué)效果良好，患者均滿意。隨訪6～28個月，平均17個月，無復(fù)發(fā)及死亡病例。

3 討論

手術(shù)治療皮膚惡性腫瘤，足夠的腫瘤外科切除邊界是防止局部復(fù)發(fā)的關(guān)鍵，不應(yīng)由于修復(fù)困難而有所姑息。單純腫瘤切除術(shù)后復(fù)發(fā)率為37%，而廣泛切除術(shù)后復(fù)發(fā)率僅為8%[4]。一般情況下，基底細(xì)胞癌切口應(yīng)距腫瘤邊緣1.0 cm以上，鱗狀細(xì)胞癌應(yīng)距2.0 cm以上，惡性黑色素瘤應(yīng)距3.0 cm以上[5]。但由于頭面部是人體外貌中最重要的部位，組織器官集中，輕微的牽拉就會引起組織器官移位、變形。因此，如何最大限度地恢復(fù)術(shù)區(qū)外形是外科醫(yī)生所需解決的難題[6]。

局部皮瓣由肌皮動脈和穿支供血，可在全身各處獲得，血供主要靠真皮下血管網(wǎng)及淺筋膜中的血管網(wǎng)滋養(yǎng)。頭面部血運豐富，設(shè)計皮瓣時只須帶有1.0 mm左右厚度的淺筋膜，長寬比在1∶1～3∶1，即可存活。隨著局部皮瓣技術(shù)的不斷發(fā)展，尤其是頭面部等暴露部位中等大小的創(chuàng)面，不僅手術(shù)創(chuàng)面少、供血充足、不易發(fā)生缺血性壞死，而且能避免直接縫合而造成縫合切口張力過大導(dǎo)致的頭面部皮膚瘢痕形成及皮膚畸形。更重要的是供皮區(qū)與受皮區(qū)的皮膚質(zhì)地、紋理、毛發(fā)、顏色、薄厚接近，修復(fù)后的外觀不易被察覺[7-8]。

本組患者腫瘤切除后，缺損皮膚均需采用局部皮瓣修復(fù)，根據(jù)患者自身情況和頭面部美學(xué)單位或亞單位原則采用不同方法。基本要求為選擇局部皮膚質(zhì)地、紋理、毛發(fā)等與受區(qū)最為接近的區(qū)域為供皮區(qū)，并使附加切口的瘢痕線隱藏于皺紋或不易被覺察的部位[9]。位于頭皮的腫瘤應(yīng)切至帽狀腱膜層，若有骨膜及顱骨浸潤者，須連同骨膜及顱骨外板一并切除[10]。在修復(fù)小面積頭皮缺損應(yīng)盡可能以頂前部及發(fā)際處有頭發(fā)覆蓋為原則，以免造成明顯的發(fā)區(qū)缺損。本組采用菱形皮瓣3例，葉狀皮瓣6例，V-Y推進(jìn)皮瓣4例。術(shù)后1例出現(xiàn)皮瓣小面積發(fā)黑、結(jié)痂，經(jīng)局部換藥處理后延遲愈合，其余患者術(shù)后皮瓣成活良好。

我們在長期的臨床實踐中總結(jié)了局部皮瓣修復(fù)面部軟組缺損時的注意事項：①在術(shù)前必須仔細(xì)檢查缺損周圍是否有足夠的、相匹配的皮膚來覆蓋缺損，一個局部皮瓣難以修復(fù)的創(chuàng)面可以聯(lián)合2個和多個局部皮瓣進(jìn)行修復(fù)。②皮瓣的大小與皮膚松弛度密切相關(guān)，皮瓣切取后通常都有一定程度的收縮，老年人皮膚松弛度較大，移動度好，皮瓣可以小于創(chuàng)面，否則設(shè)計時面積應(yīng)大于創(chuàng)面10%～30%，以免縫合張力過大影響血運[13]。③面部表淺肌肉腱膜系統(tǒng)的淺面組織和頭部的帽狀腱膜下組織間隙較疏松，易于剝離，即使在一定張力下縫合也不容易撕裂[14]。所以，皮瓣游離時應(yīng)在上述兩個平面進(jìn)行。④皮瓣制好后先行閉合試驗，若張力較大，可將周圍組織于此平面向外潛行游離，以減輕皮瓣縫合時的張力。⑤縫合時，應(yīng)先閉合供區(qū)，以減小皮瓣在受區(qū)時的張力。⑥盡量減少明顯的直線瘢痕，并將瘢痕隱藏在鼻唇溝、頜下、耳前、發(fā)際等處。

總之，局部皮瓣具有設(shè)計簡單、操作容易、適應(yīng)證廣、恢復(fù)快、易存活、瘢痕不明顯等優(yōu)點，是修復(fù)頭面部皮膚缺損創(chuàng)面的理想方法，臨床美學(xué)效果良好。