王振亞，郭嘉宜，李 峰，張?jiān)骑w，范儀銘，郭艷幸*

(1.河南中醫(yī)藥大學(xué) 洛陽研究生培養(yǎng)工作部,河南 鄭州 450008；2.河南省洛陽正骨醫(yī)院 骨關(guān)節(jié)病非手術(shù)治療中心,河南 洛陽 471002)

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis,KOA)是臨床上一種常見的慢性退行性骨關(guān)節(jié)病，臨床以關(guān)節(jié)疼痛、功能活動(dòng)受限為主要表現(xiàn)。發(fā)病率隨著人口老齡化的加劇而逐漸上升[1]。研究發(fā)現(xiàn)，膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)的破壞是臨床發(fā)病的重要因素[2]。平樂正骨理論認(rèn)為筋束骨、骨張筋，筋骨是人體關(guān)節(jié)復(fù)雜而平衡的運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)總稱，筋與骨在生理上相互依存，保持著動(dòng)態(tài)平衡，筋骨失衡是骨關(guān)節(jié)發(fā)病的重要病機(jī)[3]。平樂正骨筋骨互用平衡論，強(qiáng)調(diào)筋骨整體觀，認(rèn)為骨強(qiáng)則筋強(qiáng)，筋健則骨強(qiáng)，筋骨并重是處理人體骨與軟組織動(dòng)態(tài)平衡的重要原則[4]。平樂正骨理筋手法以平樂正骨筋骨互用平衡論為基礎(chǔ)，本研究運(yùn)用平樂正骨理筋手法結(jié)合下肢功能鍛煉治療KOA效果顯著，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2016年10月-2017年12月在河南省洛陽正骨醫(yī)院(河南省骨科醫(yī)院)門診就診的膝骨關(guān)節(jié)炎患者76例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為治療組和對(duì)照組各38例。兩組患者的性別、年齡和病程比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者的一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

①膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《骨關(guān)節(jié)診治指南》2007年版擬定；②膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎X線片分級(jí)參照Kellgren和Laerence分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①年齡40～70歲；②符合膝骨關(guān)節(jié)炎分期標(biāo)準(zhǔn)中的早期和中期患者；③兩組患者自愿作為受試對(duì)象，能接受和堅(jiān)持治療，并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①妊娠期或哺乳期婦女；糖尿病患者；②合并精神、神經(jīng)類疾病者；③合并嚴(yán)重心、 肺、肝、腎功能不良者；③并發(fā)類風(fēng)濕病、痛風(fēng)、膝關(guān)節(jié)滑膜炎等其他疾病者；④近3個(gè)月內(nèi)使用關(guān)節(jié)腔注射非甾體抗炎藥、糖皮質(zhì)激素等治療的患者；⑤嚴(yán)重骨質(zhì)疏松患者；⑥局部皮膚感染或破潰者；⑦有外傷史，如骨折、韌帶損傷等未痊愈者。

1.5 脫落標(biāo)準(zhǔn)

①未完成試驗(yàn)而中途退出者，或治療過程中服用藥物治療或接受其他治療；②治療過程中發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)或因疾病影響試驗(yàn)進(jìn)程者。

1.6 方法

對(duì)照組：口服藥物：雙氯芬酸鈉緩釋膠囊聯(lián)合鹽酸氨基葡萄糖膠囊，雙氯芬酸鈉緩釋膠囊(中國藥科大學(xué)制藥有限公司，批號(hào)：國藥準(zhǔn)字030412255)，每次50mg，每日2次，連續(xù)服用2周為1個(gè)療程；鹽酸氨基葡萄糖膠囊(澳美制藥廠，批號(hào)：國藥準(zhǔn)字HC20140001)，每次0.75g，每日2次，連續(xù)服用2周為1個(gè)療程。

兩組患者分別接受1個(gè)療程的治療，在治療結(jié)束及治療后6個(gè)月接受療效評(píng)價(jià)。

1.7 觀察指標(biāo)

1.7.1 疼痛視覺評(píng)分量表(visual analogue scale，VAS) VAS疼痛評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：無痛為0分；有輕微的疼痛為1～3分；疼痛影響睡眠，尚可忍受為4～6分；強(qiáng)烈的疼痛難忍，影響食欲，嚴(yán)重影響睡眠為7～10分。

1.7.2 功能評(píng)分 采用西安大略和麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)(Western Ontario and Mc-Master Osteoarthritis Index，VA3.1，WOMAC)調(diào)查量表。該量表對(duì)關(guān)節(jié)的功能改善情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，分為疼痛、僵硬、日常功能3個(gè)方面進(jìn)行評(píng)分。

1.7.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》,①痊愈:疼痛及腫脹消失， 同時(shí)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)正常; ②顯效:疼痛及腫脹明顯減輕，同時(shí)膝關(guān)節(jié)功能改善顯著；③有效:疼痛及腫脹有所減輕，膝關(guān)節(jié)功能稍有改善; ④無效：疼痛及腫脹無變化或加重，膝關(guān)節(jié)功能受限仍明顯。痊愈、顯效、有效計(jì)入總有效。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者VAS評(píng)分比較

治療前兩組患者VAS評(píng)分比較無明顯差異，治療后和治療后6個(gè)月隨訪，兩組患者VAS評(píng)分較治療前均有明顯降低(P<0.05)，治療組治療后和治療后6個(gè)月的隨訪，VAS評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者VAS評(píng)分比較 分)

注：與本組治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組同期比較，△P<0.05。

2.2 兩組患者治療前后WOMAC量表評(píng)分比較

兩組患者治療前在疼痛、僵硬和功能障礙評(píng)分方面沒有明顯差異。治療結(jié)束及治療后6個(gè)月的隨訪結(jié)果顯示，兩組患者的疼痛、僵硬、功能障礙情況較治療前均有明顯改善(P<0.05)，且治療組患者疼痛、僵硬、功能障礙改善情況均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

2.3 兩組患者臨床療效比較

經(jīng)過1個(gè)療程的治療，治療組的總有效率高于對(duì)照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。經(jīng)過6個(gè)月隨訪，發(fā)現(xiàn)治療組的總有效率明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

3 討論

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為膝骨關(guān)節(jié)炎屬于中醫(yī)學(xué)“痹證”中的“骨痹”“痿痹”“痛痹”等范疇。平樂正骨平衡理論認(rèn)為膝骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病在于筋骨失衡，筋聯(lián)絡(luò)四肢百骸，通行血脈；骨正筋柔，氣血以流，腠理以密。多種因素引起膝關(guān)節(jié)筋骨系統(tǒng)病變，打破了筋骨平衡，筋骨結(jié)構(gòu)和功能發(fā)生退變，導(dǎo)致膝骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生[5]。越來越多的研究證實(shí)，肌肉、韌帶、筋膜等筋性因素在膝骨關(guān)節(jié)炎發(fā)病中起到重要作用[6]。《靈樞·經(jīng)脈》曰：“筋為剛，肉為墻”，筋連接骨而成節(jié)，是保持關(guān)節(jié)靜力與動(dòng)力平衡的基礎(chǔ)[7]?！端貑枴ゐ粽摗吩唬骸白诮钪魇嵌麢C(jī)關(guān)也?！闭f明筋能聯(lián)屬關(guān)節(jié)，主司運(yùn)動(dòng)，對(duì)于人體協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)至關(guān)重要[8]。因此平樂正骨平衡論強(qiáng)調(diào)治傷必要筋骨并重。根據(jù)平樂正骨筋骨互用平衡論，在理筋手法治療中，通過對(duì)膝周圍肌肉的推拿和揉推，點(diǎn)按膝陽關(guān)、血海、陽陵泉、委中、足三里、內(nèi)外膝眼等穴，最后活筋法放松膝周圍筋骨，以起到護(hù)骨柔筋，引經(jīng)活血、舒筋通絡(luò)的作用。

表3 兩組患者治療前后WOMAC評(píng)分比較 分)

注：與本組治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組同期比較，△P<0.05。

表4 兩組患者臨床療效比較 (n)

注：與對(duì)照組同期比較，*P<0.05。

有研究報(bào)道指出，關(guān)節(jié)周圍軟組織粘連、僵硬及關(guān)節(jié)周圍肌肉力量不平衡也是膝骨關(guān)節(jié)炎發(fā)生和發(fā)展的重要因素[9]。膝關(guān)節(jié)周圍屈肌群和伸肌群肌力失衡后會(huì)導(dǎo)致關(guān)節(jié)穩(wěn)定性下降，進(jìn)而導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)面應(yīng)力分布異常，加速關(guān)節(jié)面的磨損，促使該病進(jìn)一步加重。因此，對(duì)早期KOA患者在常規(guī)消炎止痛藥物的基礎(chǔ)上，進(jìn)行適當(dāng)功能鍛煉，提高膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性也是該病治療的關(guān)鍵措施?！额惤?jīng)》曰：“導(dǎo)引，謂搖筋骨，動(dòng)肢節(jié)，以行氣血。”[10]平樂正骨認(rèn)為適當(dāng)?shù)墓δ苠憻?，加?qiáng)膝關(guān)節(jié)周圍肌肉力量，才能起到強(qiáng)筋健骨、協(xié)調(diào)平衡的作用。手法結(jié)合功能鍛煉，一方面松解粘連、接觸痙攣，一方面強(qiáng)筋健骨，兩者結(jié)合既能改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度，增強(qiáng)膝關(guān)節(jié)的柔韌性又加強(qiáng)了關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，共同增強(qiáng)了束骨利關(guān)節(jié)之作用。雙氯芬酸鈉緩釋膠囊和鹽酸氨基葡萄糖膠囊具有消炎止痛、營養(yǎng)軟骨的作用，二者都已廣泛用于治療KOA，療效確切，但尚不能改善關(guān)節(jié)整體狀況。因此本研究以平樂正骨理筋手法結(jié)合功能鍛煉配合藥物治療膝骨關(guān)節(jié)炎作為治療組，發(fā)現(xiàn)在藥物減輕疼痛的基礎(chǔ)上，手法能進(jìn)一步改善關(guān)節(jié)功能，解除痙攣，通過功能鍛煉，增強(qiáng)關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，長期療效明顯，彌補(bǔ)了藥物單用在緩解疼痛方面的缺陷。

平樂正骨筋骨平衡論認(rèn)為治療慢性勞損、退行性病變必須重視筋與骨的相互依存、動(dòng)態(tài)平衡關(guān)系，做到筋骨并重，從而達(dá)到有效治療、促進(jìn)康復(fù)之目的。同時(shí)主張系統(tǒng)、持之以恒地功能鍛煉，以強(qiáng)筋壯骨、恢復(fù)筋骨平衡，延緩關(guān)節(jié)的退變?；谄綐氛抢斫钍址ńY(jié)合功能鍛煉治療膝骨關(guān)節(jié)炎，不僅減輕疼痛，還可改善關(guān)節(jié)的功能狀態(tài)，增強(qiáng)其“束骨利關(guān)節(jié)”之功效。該法具有顯著療效，值得臨床推廣應(yīng)用。