熊合明，金曉英，劉秋梅，李寶云

（湖北省黃岡市中心醫(yī)院，湖北 黃岡 438000）

腦卒中具有高患病率、高病死率、高致殘率和高復(fù)發(fā)率的特點(diǎn)，是一種嚴(yán)重危害人類健康的全球性疾?。?-2］。吞咽障礙是腦卒中常見并發(fā)癥之一，伴吞咽困難的腦卒中患者常發(fā)生營養(yǎng)缺乏、水電解質(zhì)失衡和呼吸道感染等，引發(fā)營養(yǎng)不良、免疫功能低下，影響整體功能恢復(fù)，易出現(xiàn)并發(fā)癥?！耙徊∫黄贰弊o(hù)理項(xiàng)目強(qiáng)調(diào)將最優(yōu)的證據(jù)、最優(yōu)的流程、最優(yōu)的護(hù)理人文關(guān)懷相結(jié)合，以患者為中心，以循證護(hù)理為基礎(chǔ)，為患者制訂從入院到出院全程的、最佳的護(hù)理服務(wù)方案，更好地完成患者的專業(yè)照顧、病情觀察、治療處置、心理支持、健康教育和康復(fù)指導(dǎo)等?！耙徊∫黄贰弊o(hù)理項(xiàng)目是建設(shè)臨床護(hù)理專科品牌和提升護(hù)理品質(zhì)的一種行之有效的方法［3-4］。湖北省黃岡市中心醫(yī)院對(duì)腦卒中住院患者實(shí)施“一病一品”護(hù)理項(xiàng)目，促進(jìn)了腦卒中患者吞咽功能障礙的恢復(fù)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選取2017年1—6月湖北省黃岡市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科住院的腦卒中患者240例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合1996年全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議有關(guān)缺血性腦卒中和腦出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］，且經(jīng)頭顱CT或MRI檢查確診；意識(shí)清楚；初次發(fā)??；日常生活活動(dòng)能力評(píng)分＜60分；住院超過3周及以上；知情同意，自愿參加研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：有精神疾病史；失語或認(rèn)知功能障礙；有嚴(yán)重的心、肝、腎等臟器功能障礙；晚期癌癥。剔除標(biāo)準(zhǔn)：出院后3個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)意外及死亡者。按病區(qū)分為觀察組（n=120）、對(duì)照組（n=120），觀察組為收治在神經(jīng)內(nèi)科1及神經(jīng)外科1病區(qū)，對(duì)照組為收治在神經(jīng)內(nèi)科2及神經(jīng)外科2病區(qū)。觀察組患者中男56例、女 64例，年齡（57.52 ± 4.32）歲，病程（3.64 ± 1.23）周，出血性腦卒中49例、缺血性腦卒中71例；對(duì)照組患者中男 51例、女 69例，年齡（58.16±5.47）歲，病程（3.73±1.87）周，出血性腦卒中56例、缺血性腦卒中64例，兩組患者性別、年齡、病程 、卒中類型比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 對(duì)照組予以腦卒中常規(guī)護(hù)理，主要包括生命體征監(jiān)測、體位擺放、功能鍛煉等。

1.2.2 觀察組 觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施腦卒中患者“一病一品”護(hù)理項(xiàng)目。該護(hù)理項(xiàng)目從入院時(shí)一直延續(xù)至患者出院后3個(gè)月，其中住院干預(yù)時(shí)間需≥3周，主要包括入院時(shí)、住院中、出院時(shí)、出院后4個(gè)階段。①入院時(shí)：主要體現(xiàn)“熱心接”，護(hù)理措施包括入院宣教、入院護(hù)理評(píng)估、?？谱o(hù)理評(píng)估、癥狀護(hù)理。②住院中：開展“耐心講”，主要包括疾病知識(shí)、診療事項(xiàng)及護(hù)理方案的講解；“細(xì)心觀”，主要觀察患者的病情及心理狀態(tài)等；“誠心幫”，主要為提出腦卒中護(hù)理的關(guān)鍵點(diǎn)，并形成腦卒中的特色護(hù)理；體現(xiàn)“?？谱o(hù)理特色”，并對(duì)腦卒中患者開展具有專科特色的出院指導(dǎo)，指導(dǎo)患者正確的功能康復(fù)鍛煉方式，提供轉(zhuǎn)介到社區(qū)繼續(xù)康復(fù)治療等服務(wù)，對(duì)年齡較大或危重腦卒中患者做好臨終關(guān)懷服務(wù)。③出院時(shí)：出院時(shí)體現(xiàn)“溫馨送”，做好出院生活指導(dǎo)、?？浦笇?dǎo)及出院準(zhǔn)備服務(wù)。④出院后：出院后體現(xiàn)“愛心訪”，主要是做好患者出院后的延續(xù)護(hù)理?！耙徊∫黄贰弊o(hù)理項(xiàng)目的主要特色有以下幾個(gè)方面，①構(gòu)建最優(yōu)的腦卒中患者進(jìn)食安全護(hù)理流程和方案：基于文獻(xiàn)查閱及臨床護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)，制訂相關(guān)的?？谱o(hù)理記錄表單，包括《腦卒中患者入院評(píng)估表》《腦卒中患者誤吸風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估表》《腦卒中患者營養(yǎng)評(píng)估表》；制作腦卒中患者進(jìn)食安全健康教育圖冊(cè)、健康教育單張宣傳頁、腦卒中患者進(jìn)食安全標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理流程圖示、神經(jīng)系統(tǒng)吞咽障礙患者系統(tǒng)康復(fù)護(hù)理流程圖示、鼻胃管護(hù)理的?？萍夹g(shù)操作規(guī)程和操作錄像、腦卒中患者出院聯(lián)系卡、出院指導(dǎo)單、多維度展示安全食物模型等，旨在為患者提供多形式、多渠道的疾病相關(guān)知識(shí)。②加強(qiáng)腦卒中后吞咽困難護(hù)理技能的培訓(xùn)：神經(jīng)內(nèi)、外科護(hù)理專家對(duì)小組成員進(jìn)行集中培訓(xùn)，使用多媒體、床邊指導(dǎo)等方式講解安全進(jìn)食相關(guān)知識(shí) 、吞咽功能鍛煉 、心理護(hù)理以及最新診療護(hù)理動(dòng)態(tài)等 ，培訓(xùn)結(jié)束后進(jìn)行集中考核，考核合格后方具備開展“一病一品”護(hù)理項(xiàng)目的資格。③構(gòu)建病房督導(dǎo)體制：制訂腦卒中患者安全進(jìn)食“一病一品”項(xiàng)目督導(dǎo)檢查表格，落實(shí)“一病一品”項(xiàng)目督導(dǎo)檢查方案，對(duì)所有腦卒中患者進(jìn)行吞咽功能障礙篩查，對(duì)患者的進(jìn)餐環(huán)境、餐類選擇、進(jìn)食體位、進(jìn)食方法等形成個(gè)體化的護(hù)理干預(yù)方案，更好地保障腦卒中患者進(jìn)食安全，促進(jìn)腦卒中患者的康復(fù)。

1.2.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) ①洼田飲水試驗(yàn)：干預(yù)3周后評(píng)估患者的吞咽功能障礙情況，讓患者端坐或抬高床頭30°，囑患者一口氣喝下30 mL溫開水，護(hù)士根據(jù)其嗆咳情況和所需時(shí)間予以分級(jí)。 1級(jí)為無嗆咳、停頓，能在5 s內(nèi)1次喝完；2級(jí)為能1次喝完，但所用時(shí)間超過5 s或分兩次喝完且無嗆咳及停頓；3級(jí)為能1次咽下，但有嗆咳；4級(jí)為2次喝完，有嗆咳；5級(jí)為頻繁嗆咳，不能全部咽下。1級(jí)為正常，2級(jí)為可疑吞咽功能障礙，3級(jí)為存在吞咽功能障礙，4級(jí)、5級(jí)為重度吞咽功能障礙［6］。 ②Barthel生活指數(shù)（Barthel Index，BI）：包括進(jìn)食、洗澡、修飾、穿衣、大小便、如廁、轉(zhuǎn)移、平地行走及上下樓梯10個(gè)項(xiàng)目，評(píng)價(jià)等級(jí)分為完全獨(dú)立、需部分幫助、需極大幫助、完全依賴，予以不同分值賦值，總分為100分，分值越高說明其生活活動(dòng)能力越好。分別在干預(yù)前、干預(yù)3周后、出院之日開始算第3個(gè)月后評(píng)價(jià)患者的日常生活活動(dòng)能力狀況。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，吞咽功能障礙采用例數(shù)、百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，日常生活活動(dòng)能力BI指數(shù)評(píng)分采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前、后洼田飲水試驗(yàn)結(jié)果比較 見表1。

2.2 兩組患者護(hù)理前、后各時(shí)間點(diǎn)Barthel生活指數(shù)評(píng)分比較 兩組患者護(hù)理前、后各時(shí)間點(diǎn)BI評(píng)分的比較，詳見表2。兩組患者住院護(hù)理前及接受“一病一品”護(hù)理3周后（簡稱：護(hù)理后）、從出院之日開始3個(gè)月隨訪時(shí)（簡稱：隨訪）行BI指數(shù)評(píng)分結(jié)果示,護(hù)理后兩組患者BI指數(shù)評(píng)分同護(hù)理前比較均增加且有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t觀=57.427，P＜0.001；t對(duì)=51.316，P＜0.001），但觀察組增加更加明顯；隨訪時(shí)兩組患者BI指數(shù)評(píng)分同護(hù)理前比較仍增加且有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t觀=73.765，P＜0.001；t對(duì)=61.888，P＜0.001），但觀察組增加幅度更大，接近于正常。

表1 兩組患者干預(yù)前、后洼田飲水試驗(yàn)結(jié)果比較 ［n(%)］

表2 兩組患者護(hù)理前、后各時(shí)間點(diǎn)BI評(píng)分比較（分，±s）

表2 兩組患者護(hù)理前、后各時(shí)間點(diǎn)BI評(píng)分比較（分，±s）

組別 n 護(hù)理前 護(hù)理3周后 出院3個(gè)月后觀察組 120 23.23±6.48 78.25±10.27 92.87±15.33對(duì)照組 120 25.79±7.32 62.43±9.82 73.27±12.51 t值 2.869 12.196 10.851 P值 0.104 ＜0.001 ＜0.001

3 討論

3.1 “一病一品”護(hù)理項(xiàng)目能夠改善腦卒中患者的吞咽功能障礙及生活自理能力 《中國腦卒中防治報(bào)告2016》顯示，我國卒中患病率由1993年的0.40%上升至2013年的1.23%［7］。有研究表明，大多數(shù)腦卒中患者不是死于疾病本身，而是死于其并發(fā)癥，腦卒中合并有吞咽功能障礙的患者約占22%以上，且吞咽功能障礙嚴(yán)重影響患者的日常生活活動(dòng)能力，并與卒中的不良康復(fù)結(jié)局密切相關(guān)［8-9］。由表1可見，實(shí)施“一病一品”護(hù)理項(xiàng)目后，觀察組腦卒中患者吞咽功能正常所占比例為63.33%，而對(duì)照組患者吞咽功能正常所占比例為35.00%，兩組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組腦卒中患者中重度吞咽功能障礙人數(shù)少于對(duì)照組 （P＜0.05）；觀察組患者護(hù)理3周后、隨訪3個(gè)月后的BI評(píng)分均高于護(hù)理前及同期對(duì)照組（P均＜0.05），說明“一病一品”護(hù)理項(xiàng)目可以改善患者的吞咽功能狀況，并持續(xù)提高患者的日常生活活動(dòng)能力。護(hù)士是直接接觸患者時(shí)間最長的醫(yī)務(wù)人員，對(duì)吞咽功能障礙的管理起著舉足輕重的作用，正確、高效的護(hù)理干預(yù)措施，可有效促進(jìn)腦卒中患者吞咽功能障礙的恢復(fù)，保證患者的進(jìn)食安全及日常生活活動(dòng)所需要營養(yǎng)物質(zhì)的供應(yīng)，促進(jìn)患者日常生活活動(dòng)能力的恢復(fù)，并能有效預(yù)防誤吸、吸入性肺炎、營養(yǎng)不良等并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者的生活自理能力，從而促進(jìn)患者早日康復(fù)，盡早回歸社會(huì)。

3.2 “一病一品”護(hù)理項(xiàng)目實(shí)施過程中的思考 本研究護(hù)理項(xiàng)目中在入院時(shí)對(duì)腦卒中患者進(jìn)行?？谱o(hù)理評(píng)估，對(duì)吞咽障礙患者實(shí)施安全進(jìn)食技巧訓(xùn)練、綜合康復(fù)措施、系統(tǒng)的攝食訓(xùn)練，以期能夠做到腦卒中吞咽功能障礙的早識(shí)別、早干預(yù)。同時(shí)，“一病一品”護(hù)理項(xiàng)目充分結(jié)合專科特色，完善腦卒中吞咽障礙患者專科護(hù)理流程，為腦卒中吞咽功能障礙患者提供更精準(zhǔn)的安全進(jìn)食護(hù)理，制訂更加規(guī)范的護(hù)理流程與標(biāo)準(zhǔn)參考資料，為患者提供全面、全程的專科護(hù)理服務(wù)。

4 小結(jié)

“一病一品”?？谱o(hù)理項(xiàng)目可以提高腦卒中患者進(jìn)食安全性，改善患者吞咽功能障礙情況，持續(xù)提高患者的日常生活活動(dòng)能力，減少和避免不良事件的發(fā)生，提升患者滿意度及?？萍膊〉淖o(hù)理質(zhì)量。