馬飛飛，李 寧，孫 潔，李 笑

（江蘇省徐州市中心醫(yī)院，江蘇 徐州 221009）

51%～73%的腦卒中患者會出現(xiàn)不同程度的吞咽障礙［1-2］。吞咽障礙如果不能及時被發(fā)現(xiàn)并進行正確的治療將會增加誤吸風(fēng)險，也可引起吸入性肺炎、脫水和營養(yǎng)不良等，影響患者的生活質(zhì)量，且可造成病死率增加［3-5］?！吨袊t(yī)院協(xié)會患者安全目標(biāo)》指出，提高護理人員技能和服務(wù)水平、加強醫(yī)護人員與患者的有效溝通，可以進一步保障護理安全。本研究根據(jù)護理安全體系與臨床實踐提出卒中伴吞咽功能障礙“3S2E”護理管理模式，“3S”是指在護理管理中提高護理人員的業(yè)務(wù)技能（skills）、強化服務(wù)意識（service）、保障護理安全（safety）；“2E”是指在護理服務(wù)中對患者進行吞咽功能評估（evaluation）和針對性的健康教育（education）。本研究將“3S2E”護理管理模式運用于腦卒中伴吞咽功能障礙患者護理中，改善了患者的吞咽功能，降低了患者不良事件的發(fā)生率，提高了患者的護理滿意度?，F(xiàn)報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2017年1—12月江蘇省徐州市中心醫(yī)院康復(fù)科收治的腦卒中伴吞咽功能障礙患者93例。入選標(biāo)準(zhǔn)：①符合全國第四次腦血管病學(xué)術(shù)會議腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］；②伴吞咽障礙，標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評價量表評分大于＞18分 ；③意識清楚，無溝通障礙；④知情同意，愿意配合研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病情危重，不能配合者；②復(fù)發(fā)性腦卒中；③合并肺部或其他重要器官感染；④伴有精神系統(tǒng)障礙疾病者。按時間先后順序進行分組，將2017年1—6月的患者設(shè)為對照組 （n=42），2017年7—12月的患者設(shè)為觀察組（n=51）。觀察組患者中男33例、女18例，年齡（51.82±7.46）歲，出血性腦卒中12例、缺血性腦卒中39例，吞咽功能評分（28.35± 7.52）分，血紅蛋白（125.47 ± 15.28）g/L，血清白蛋白（37.34±3.04）g/L；對照組患者中男29例、女13例，年齡（50.59±11.01）歲，出血性腦卒中7例、缺血性腦卒中35例，吞咽功能評分（26.74±6.15）分，血紅蛋白 （122.63±9.35）g/L，血清白蛋白 （36.48±2.11）g/L。兩組患者性別、年齡、疾病種類、吞咽功能評分、營養(yǎng)狀態(tài)等情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 對照組 對照組患者住院期間由責(zé)任護士進行常規(guī)吞咽功能評估、健康教育、心理護理及康復(fù)指導(dǎo)；出院時給予常規(guī)出院指導(dǎo)和隨訪觀察等。

1.2.2 觀察組 觀察組患者在對照組的基礎(chǔ)上實施“3S2E”護理管理模式。

1.2.2.1 組建“3S2E”護理管理小組 由1名護士長、4名主管護師和4名中級以上職稱的醫(yī)師組成領(lǐng)導(dǎo)小組，11名護師為實施小組成員。領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)制訂“3S2E”護理管理模式的內(nèi)容，并對小組成員進行培訓(xùn)和督查，實施小組成員執(zhí)行具體管理模式的內(nèi)容。

1.2.2.2 “3S”護理管理模式的開展 第一部分為提高護理人員的業(yè)務(wù)技能（skills），主要包括3方面的內(nèi)容，①理論培訓(xùn)：培訓(xùn)內(nèi)容包括腦卒中的概念、分類及康復(fù)方法等，重點強調(diào)腦卒中伴吞咽功能障礙的臨床檢查、評估、康復(fù)治療、飲食指導(dǎo)和應(yīng)急處理方法，如口腔功能評估、反復(fù)唾液吞咽實驗、飲水實驗、基礎(chǔ)訓(xùn)練、吞咽訓(xùn)練、攝食訓(xùn)練、進食體位和食物形狀等；②現(xiàn)場演示：由領(lǐng)導(dǎo)小組成員現(xiàn)場演示業(yè)務(wù)技能實際操作，小組執(zhí)行人員在領(lǐng)導(dǎo)小組的指導(dǎo)下進行操作練習(xí)；③成員考核：由領(lǐng)導(dǎo)小組成員（至少2名）對執(zhí)行小組成員定期或不定期進行理論和現(xiàn)場操作考核，考核合格后方可從事康復(fù)護理工作。第二部分為強化護理人員的服務(wù)意識（service），主要從3方面加強服務(wù)意識的培養(yǎng)：①加大對護理人員職業(yè)道德的培訓(xùn)力度，大力宣揚增強服務(wù)意識是護理工作者職業(yè)道德的主要內(nèi)容和出發(fā)點，也是做好護理工作的基礎(chǔ)思想。②促進護理人員轉(zhuǎn)變服務(wù)理念，以患者為中心，以質(zhì)量為核心，變被動服務(wù)為主動服務(wù)，為患者提供個性化、及時、準(zhǔn)確的護理服務(wù)。③增強團隊榮譽意識，護理服務(wù)質(zhì)量的高低由全體護理人員共同決定，護理人員應(yīng)該重視自己日常工作中的言行態(tài)度，多點體貼、多點微笑、多些關(guān)愛，改善服務(wù)從點滴做起。第三部分為保障護理安全（safety），主要包括3方面的內(nèi)容，①制訂誤吸風(fēng)險評估制度和風(fēng)險等級標(biāo)識，對高風(fēng)險患者進行嚴(yán)密監(jiān)測，如對剛?cè)朐?、病情加重或胃管拔除初期患者床尾懸掛誤吸風(fēng)險紅色標(biāo)識，并制訂誤吸后緊急處理措施；②與營養(yǎng)科、口腔科聯(lián)合制訂患者飲食及康復(fù)計劃，積極預(yù)防吸入性肺炎、脫水和營養(yǎng)不良等情況；③實行誤吸等不良事件上報制度，建立進餐監(jiān)測表，包括日期、時間、進食性質(zhì)和食量、有無嗆咳、誤吸等情況，床邊備有吸痰器和搶救車，做好急救準(zhǔn)備，若出現(xiàn)病情變化或進食意外等，需重新評估吞咽功能，并對每起不良事件組織討論。

1.2.2.3 落實“2E”護理服務(wù) ①對患者進行吞咽功能評估（evaluation）：由1名護師在主管護師的指導(dǎo)下對剛?cè)朐骸⒉∏榧又鼗蛭腹馨纬跗诨颊咴? h內(nèi)采用標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評價量表［7］（Standardized Swallowing Assessment,SSA）進行評價，以后每周測評2次。該量表分為3步，第1步為初步評價，包括觀察意識水平、頭部和軀干控制、唇控制（唇閉合）、呼吸方式、聲音強弱、咽反射、自主咳嗽7部分，共計8～23分；第2步囑患者飲一匙水（量約5 mL），觀察患者口角流水、吞咽時有喉部運動、吞咽時有反復(fù)的喉部運動、咳嗽、哽咽、聲音質(zhì)量共6部分內(nèi)容，共計5～11分，重復(fù)3次，如果該步驟的3次吞咽中有2次正?；?次完全正常，則進行下面第3步；第3步囑患者飲一杯水（約60 mL），觀察能否全部飲完、咳嗽、哽咽、聲音質(zhì)量4方面情況，第3步評分為5～12分。SSA量表總得分為18～46分，分值越高表明其吞咽功能越差，35～46分為高誤吸風(fēng)險，24～34分為中誤吸風(fēng)險，18～23分為低誤吸風(fēng)險。②健康教育（education）：入院后責(zé)任護士首先向患者介紹醫(yī)院、病房環(huán)境、陪護制度，并向患者發(fā)放《腦卒中患者健康教育手冊》和《預(yù)防誤吸手冊》，介紹腦卒中相關(guān)知識和卒中伴吞咽障礙的康復(fù)方法及評價標(biāo)準(zhǔn)；予以患者心理護理，每次不少于15 min，引導(dǎo)患者傾訴對自身疾病的認(rèn)識和對疾病存在的疑惑，提高患者對康復(fù)治療的認(rèn)識；向患者講授一些成功的案例，并播放康復(fù)成功者的視頻，提升患者信心；根據(jù)患者每次評估的誤吸風(fēng)險等級，給予飲食指導(dǎo)，低風(fēng)險組食物性狀為濃流質(zhì)和半固體，每日控制在20 mL以內(nèi)，中風(fēng)險組進食物性狀以黏稠的半流質(zhì)或半固體為主，每日控制在10 mL以內(nèi)，同時可以選擇側(cè)方吞咽、低頭吞咽等輔助吞咽技巧，高誤吸風(fēng)險組應(yīng)慎重決定能否經(jīng)口進食，食物性狀為半流質(zhì)，盡量自行進食，必要時可采取輔助喂食，每日不超5 mL。

1.2.3 效果評價

1.2.3.1 患者誤吸發(fā)生次數(shù) 患者在自主進食或鼻飼的過程中出現(xiàn)嗆咳、呼吸困難和窒息等，或鼻飼后2 h內(nèi)吸痰時發(fā)現(xiàn)痰液中帶有鼻飼殘留物，在排除痰液堵塞等呼吸系統(tǒng)的病情變化后，可判斷為誤吸［8］。記錄患者出現(xiàn)誤吸的人次數(shù)。

1.2.3.2 吸人性肺炎發(fā)生次數(shù) 吸入性肺炎的判斷標(biāo)準(zhǔn)為有明確的誤吸史，胸部X攝片顯示新的浸潤性陰影，并且伴有下列2種或以上：①發(fā)熱，體溫在38.3℃以上或較前升高1℃以上；②膿痰或痰量明顯增多；③肺部出現(xiàn)新的濕性啰音；④白細(xì)胞總數(shù)或中性粒細(xì)胞增高；⑤血氣分析提示急性I型呼吸衰竭［9］。當(dāng)出現(xiàn)上述情況時記錄為1人次。

1.2.3.3 營養(yǎng)狀況 患者于入院后第l天和第4周分別檢測血紅蛋白、血清白蛋白水平；對于病情輕且住院不超過4周出院的患者，在治療后4周后于門診復(fù)查上述指標(biāo)。

1.2.3.4 護理滿意度評價 采用醫(yī)院自行設(shè)計的腦卒中患者護理滿意度調(diào)查表，該調(diào)查問卷Cronbach’s α系數(shù)為0.86，效度指數(shù)為0.83，包括病房環(huán)境、護士態(tài)度和技術(shù)、并發(fā)癥處理、呼叫應(yīng)答、健康教育5個維度，共計20個題目，滿分為100分，80～100分為非常滿意，60～80分為滿意，≤60分為不滿意，患者滿意度=（滿意例數(shù)+非常滿意例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.2.4 統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)處理采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料用數(shù)字表示，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計數(shù)資料比較采用卡方檢驗，計量資料比較采用兩獨立樣本t檢驗，兩組間等級資料比較采用秩和檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療4周后吞咽功能障礙風(fēng)險程度及SSA得分的比較 見表1。

表1 兩組患者治療4周后吞咽功能障礙風(fēng)險程度及SSA 得分的比較 （分，±s）

表1 兩組患者治療4周后吞咽功能障礙風(fēng)險程度及SSA 得分的比較 （分，±s）

組別 n 吞咽功能障礙風(fēng)險程度（n）SSA評分極低風(fēng)險 低風(fēng)險 中風(fēng)險 高風(fēng)險觀察組 51 27 17 5 2 18.46±2.52對照組 42 19 19 5 1 21.53±5.97 Z/t值 -2.652 -3.333 P值 0.008 0.001

2.2 兩組患者治療過程中不良事件和治療4周后營養(yǎng)狀態(tài)的比較 見表2。

表2 兩組患者治療過程中不良事件和治療4周后營養(yǎng)狀態(tài)的比較

2.3 兩組患者治療4周后護理滿意度情況比較 治療4周后，觀察組患者滿意50例、不滿意1例，滿意度為98.04%；對照組患者滿意40例、不滿意2例，滿意度為95.24%，兩組患者在護理滿意等級分布上有統(tǒng)計學(xué)意義（Z=3.468，P=0.001）。

3 討論

3.1 “3S2E”護理管理模式有助于改善患者的吞咽功能 腦卒中后吞咽障礙是由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害所致，主要表現(xiàn)為隨意性舌運動開始時間延遲，同時與吞咽有關(guān)的運動協(xié)調(diào)性降低［10］。腦卒中吞咽功能障礙的康復(fù)過程較長，需要患者、患者照顧者、康復(fù)、護理人員相互協(xié)調(diào)［11］。本研究顯示，治療4周后觀察組患者的SSA 評分低于對照組（P＜0.05），表明“3S2E”護理管理模式有助于改善患者的吞咽功能?！?S2E”護理管理模式通過護理人員腦卒中及卒中伴吞咽功能障礙相關(guān)知識理論培訓(xùn)、現(xiàn)場演示及嚴(yán)格的考核，有效提高了護理人員的業(yè)務(wù)知識與技能。同時，增加對患者吞咽功能評估、飲食指導(dǎo)和健康教育等關(guān)鍵環(huán)節(jié)，以確保護理服務(wù)質(zhì)量?；颊哒`吸風(fēng)險的評估也可引起患者及其家屬對吞咽障礙的重視，更好地配合康復(fù)治療［12］。研究團隊還根據(jù)誤吸的風(fēng)險等級制訂了分級護理措施，重視與進食有關(guān)的細(xì)節(jié)，幫助患者建立科學(xué)的飲食習(xí)慣，避免飲食的隨意性?！?S2E”護理管理模式提高了護理人員的技能，取得患者及其家屬的信任和配合，對改善和提高患者吞咽功能具有重要意義。

3.2 “3S2E”護理管理模式有助于減少吞咽不良事件的發(fā)生并改善患者的營養(yǎng)狀況 本研究發(fā)現(xiàn)，治療4周內(nèi)觀察組患者的誤吸人次數(shù)和吸入性肺炎人次數(shù)均少于對照組（P＜0.05），觀察組患者血紅蛋白、血清白蛋白均高于對照組（P＜0.05），說明“3S2E”護理管理模式能減少吞咽不良事件的發(fā)生，提高患者的營養(yǎng)狀況。“3S2E”護理管理小組制訂了誤吸風(fēng)險評估和不良事件上報制度，懸掛誤吸風(fēng)險等級護理標(biāo)識，并通過培訓(xùn)使護理人員掌握了誤吸風(fēng)險的評估方法和誤吸后的應(yīng)急處理措施。護理人員主動參與吞咽障礙的評定及誤吸風(fēng)險的評估，提高了護理人員對誤吸的關(guān)注程度，完善了誤吸風(fēng)險安全預(yù)警系統(tǒng)。根據(jù)患者的誤吸風(fēng)險等級對患者及其家屬進行相應(yīng)的飲食指導(dǎo)和健康教育，有助于增強患者及家屬對攝食、吞咽的重視度，提高患者的誤吸安全意識，患者的吞咽功能得到了有效的改善，誤吸和吸入性肺炎的發(fā)生率得以降低，是提高患者營養(yǎng)狀況的重要因素。

3.3 “3S2E”護理管理模式提高了患者的護理滿意度 本研究顯示，治療4周后觀察組患者的護理滿意度高于對照組（P＜0.05）。優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)是醫(yī)療衛(wèi)生體制改革對護理工作提出的新要求，護理服務(wù)應(yīng)加強臨床護理工作，落實基礎(chǔ)護理，改善護理服務(wù)，進而提升患者滿意度［13］。“3S2E”護理管理模式從提高護理人員的業(yè)務(wù)技能出發(fā)，落實基礎(chǔ)護理，有效改善了患者的吞咽功能，減少誤吸、吸入性肺炎和營養(yǎng)不良等不良事件的發(fā)生，并從護理工作者職業(yè)道德出發(fā)增強其服務(wù)意識，重視護理人員日常工作中的言行態(tài)度，變被動服務(wù)為主動服務(wù)，有效提高了患者的護理滿意度。

4 小結(jié)

“3S2E”護理管理模式不僅能改善患者的吞咽功能，降低患者不良事件的發(fā)生率，也能提升患者的護理滿意度，保障了護理安全，值得在臨床護理工作中推廣。