黃建芬，許華嬌，何曉玲

（復(fù)旦大學(xué)附屬金山醫(yī)院，上海 201508）

糖尿病為慢性終身性疾病，其并發(fā)癥發(fā)生率高、危險大，是嚴重危害群眾身心健康的公共衛(wèi)生問題。調(diào)查結(jié)果顯示，2010年我國糖尿病患病率為9.7%［1］，居世界第一位［2］。2013年我國慢性病及其危險因素監(jiān)測結(jié)果顯示，18歲及以上人群糖尿病患病率增至10.6%［3］。然而，糖尿病患者的知識知曉率、治療率和達標(biāo)率仍然很低［4］。血糖控制不能單純依靠藥物，患者還需要改變不良的生活方式，接受正規(guī)的糖尿病教育，提高自我管理能力，以維持合格的血糖水平［5］。復(fù)旦大學(xué)附屬金山醫(yī)院設(shè)計了一種糖尿病健康日歷，并獲得中國知識產(chǎn)權(quán)局外觀設(shè)計型專利，本研究旨在探討應(yīng)用該糖尿病健康日歷對居家2型糖尿病患者自我管理能力及血糖控制的影響?，F(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 于2015年1—6月，選取復(fù)旦大學(xué)附屬金山醫(yī)院糖尿病健康教育門診就診的居家2型糖尿病患者120例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合WHO的2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］；年齡≥18歲；小學(xué)以上文化程度，能獨立完成糖尿病健康日歷的填寫；知情同意，自愿參加本研究，能定期參加糖尿病門診的隨訪及相關(guān)教育。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴重心、肝、腎、腦并發(fā)癥；精神病史及意識障礙者。脫落標(biāo)準(zhǔn)：中途要求退出者；3次以上未至糖尿病教育門診隨訪者；聯(lián)系方式變更等原因致無法取得聯(lián)系者。根據(jù)計算出樣本量為 94 例，增加20%的失訪率后確定樣本量為113例，為便于計算納入樣本120例。根據(jù)入組的先后順序予以編號，并按隨機數(shù)字表法分為觀察組（n=60）、對照組（n=60）。研究過程中共失訪患者21例，其中觀察組失訪7例、對照組失訪14例。最終共99例患者納入研究分析，其中對照組男33例、女13例，平均年齡（55.2±13.7）歲，小學(xué)12例、初中20例、高中及以上學(xué)歷14例，糖尿病病程（8.0±5.0）年；觀察組患者31例、女22例，平均年齡（55.5±12.6）歲，小學(xué)13例、初中20例、高中及以上學(xué)歷20例，糖尿病病程（7.7±5.4）年。兩組患者性別、年齡、學(xué)歷、糖尿病病程方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 對照組 兩組患者入組后均參照 《中國2型糖尿病防治指南（2013年版）》進行調(diào)節(jié)血糖、營養(yǎng)血管、營養(yǎng)神經(jīng)等治療。對照組患者入組后每周接受糖尿病教育1次，每次1 h，共5次，主要包括：①運用掛圖講解糖尿病及其并發(fā)癥的相關(guān)知識；②借助食物模具進行個體化的糖尿病飲食指導(dǎo)；③運用掛圖進行糖尿病運動指導(dǎo)；④以PPT的形式講解糖尿病相關(guān)的藥物知識；⑤以示教和反示教的方式進行胰島素筆注射和自我血糖監(jiān)測的教育。教育末期組織1次觀看糖尿病應(yīng)急處理的錄像，并對以上教育內(nèi)容進行反饋，對存在的問題予以強化指導(dǎo)。教育結(jié)束后，患者每月至糖尿病教育門診隨訪1次。

1.2.2 觀察組 觀察組患者在對照組的基礎(chǔ)上增加記錄糖尿病健康日歷。

1.2.2.1 糖尿病健康日歷的構(gòu)成 糖尿病健康日歷外形為中國地圖形狀，由14頁彩色銅版紙構(gòu)成，包括封面、封二、正頁面、反頁面、封三、封底。①封面：封面上有五駕馬車的圖形，分別對應(yīng)糖尿病 “五駕馬車”（飲食、運動、藥物、教育和自我監(jiān)測）的治療理念，外觀與圖片的結(jié)合象征“五駕馬車”治療方法能走遍全國，深入人心。②封二：封二主要是糖尿病患者的一般信息記錄及日歷的填寫說明。③正面頁：12張正面頁分別是1年12個月的日歷，每個日期下面有一個較大的空格，以供患者記錄飲食、運動及血糖情況。④反面頁：12張反面頁是12張由設(shè)計者手繪而成的簡圖，12張簡圖組成1個小故事，故事主要描述某患者從患糖尿病時的抑郁到與糖尿病和諧共處、血糖全面達標(biāo)的過程，借此鼓勵患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。⑤封三：封三主要介紹該糖尿病健康日歷的意義、設(shè)計理念、預(yù)期目標(biāo)等。⑥封底：封底呈現(xiàn)的是一首糖尿病“達標(biāo)歌”，該“達標(biāo)歌”由設(shè)計者按照《中國糖尿病防治指南（2013年版）》和《中國糖尿病護理及教育指南》自行編制而成，由12句7字短語組成，囊括了糖尿病患者的血糖控制目標(biāo)、注意事項等。

1.2.2.2 糖尿病健康日歷的使用 該日歷兼有日歷和記錄患者日常自我管理行為2種功能?；颊咴诮邮芟到y(tǒng)的糖尿病知識教育后，每日判斷自身的實際飲食、運動情況是否合理，合理則在對應(yīng)日期下方表格內(nèi)打“√”，相反則打“╳”；患者還應(yīng)將每次測得的血糖及糖化血紅蛋白數(shù)值記錄在對應(yīng)日期下方的空格內(nèi)；如有特殊情況，則用紅筆在留白部分予以備注；當(dāng)醫(yī)師予以調(diào)整用藥或進行并發(fā)癥監(jiān)測時，也應(yīng)按要求記錄在對應(yīng)日期下方?；颊呙吭聟⒓犹悄虿〗逃T診隨訪時，需將該日歷交由糖尿病教育護士查閱，糖尿病教育護士對日歷記錄中存在的問題予以及時糾正，并督促患者形成良好的自我管理行為。

1.2.3 評價指標(biāo)

1.2.3.1 自我管理能力 采用2型糖尿病患者自我管理行為量表［6］進行自我管理能力的評價。該量表總的Cronbach’s α 系數(shù)為 0.84，包括飲食、運動、血糖監(jiān)測、足部護理4個維度，共11個條目，其中飲食5個條目、運動2個條目、血糖監(jiān)測2個條目、足部護理2個條目。各條目選項為記錄天數(shù)，采用Likert 7級計分法，從0～7 d依次賦值0～7分，其中第 5個條目為反向計分?？偟梅譃槊總€維度的平均分之和，最高分為28分，單項最高分為 7分，得分越高，則表示自我管理能力越好。總分＞23分、維度平均分＞5.6分為自我管理行為好，總分 17～23分、維度平均分5.6～4.2分則為自我管理行為一般，總分＜17分、維度平均分＜4.2分為自我管理行為差。研究者分別在患者入組時、教育后、入組3個月后、入組6個月后評價兩組患者的自我管理能力情況。

1.2.3.2 糖化血紅蛋白水平 （HbA1c） 兩組患者均在入組時、入組3個月及入組6個月后至醫(yī)院檢驗科測量靜脈糖化血紅蛋白水平。

1.2.4 統(tǒng)計學(xué)方法 原始資料采用 Excel錄入并雙人核對，運用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料采用（±s）進行描述，組間比較采用t檢驗，組別與時間點之間的交互作用采用重復(fù)測量方差分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者各時間點自我管理能力得分的比較 兩組患者各時間點自我管理能力得分的比較，見表1。進一步對各時間點的自我管理能力進行重復(fù)測量方差分析得出，組別、時間、組別與時間的交互作用都有統(tǒng)計學(xué)意義 （F時間=72.693，P＜0.001；F組別=8.888，P=0.004；F交互=2.728，P=0.044）。

表1 兩組患者各時間點自我管理能力得分的比較（分，±s）

表1 兩組患者各時間點自我管理能力得分的比較（分，±s）

注：①表示與入組時的自我管理能力得分相比有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05）

組別 n 入組時 教育后 入組3個月后 入組6個月后觀察組 53 9.29±5.75 15.93±3.68① 16.29±3.34① 15.16±3.09①對照組 46 8.91±6.10 13.72±4.24① 13.72±3.77① 12.47±3.54①t值 0.319 2.787 3.594 4.039 P值 0.750 0.006 0.001 ＜0.001

2.2 兩組患者各時間點糖化血紅蛋白水平的比較 見表2。

表2 兩組患者各時間點糖化血紅蛋白水平的比較（%，±s）

表2 兩組患者各時間點糖化血紅蛋白水平的比較（%，±s）

注：①表示與入組時的糖化血紅蛋白水平相比有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05）

組別 n 入組時 入組3個月后 入組6個月后觀察組 53 8.78±2.19 8.34±1.91① 7.31±1.07①對照組 46 8.85±1.99 8.54±1.72 8.26±1.25①t值 -0.164 -0.545 -4.093 P值 0.870 0.587 ＜0.001

3 討論

3.1 應(yīng)用糖尿病健康日歷能提高居家2型糖尿病患者的自我管理能力 從表1可以看出，兩組患者教育后、入組3個月后、入組6個月后的自我管理能力得分均高于入組時（P均＜0.05），同時期比較觀察組患者自我管理能力得分均高于對照組（P均＜0.05），且兩組患者的自我管理能力得分在組別、時間、組別與時間的交互作用上差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.05）。由此可見，使用糖尿病健康日歷與傳統(tǒng)健康教育均能提高2型糖尿病患者的自我管理能力，但運用糖尿病健康日歷所帶來的自我管理能力提升幅度大于傳統(tǒng)健康教育，并且具有遠期效應(yīng)。王耀娟等［7-8］也分別在研究中揭示，記錄糖尿病日記能提高糖尿病患者的自我管理能力。此外，醫(yī)院曾將此糖尿病健康日歷運用于妊娠糖尿病患者中，也取得了提高患者自我管理能力、降低其血糖水平的效果［9］。目前，我國糖尿病患者的自我管理能力仍處于中、低下水平，糖尿病患者自我管理教育也處于初步階段，提高糖尿病患者的自我管理能力任重而道遠［10］。傳統(tǒng)的健康教育多在醫(yī)院或社區(qū)內(nèi)進行，糖尿病教育的方式主要為課堂講授，課后很少有跟蹤和隨訪，只重視知識的灌輸，忽略了患者行為的改變［11-12］。促進糖尿病患者養(yǎng)成有效的自我管理行為，是當(dāng)前糖尿病行為干預(yù)的最佳模式之一［13］。應(yīng)用糖尿病健康日歷，能使健康教育的時間和空間不再局限，保證了健康教育的系統(tǒng)性、連貫性及重復(fù)性，是連續(xù)、客觀、直接反映患者自我管理行為的有效工具［14］。本研究根據(jù)觀察組患者糖尿病健康日歷的記錄情況，客觀地了解到患者居家自我管理行為中的不足，并進行個體化、有針對性的教育，最終能較好地提高2型糖尿病患者的自我管理能力。

3.2 應(yīng)用糖尿病健康日歷有助于患者血糖的控制 從表2可以看出，兩組患者在入組時、3個月后的HbA1c水平比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P均＞0.05），但6個月后觀察組患者的HbA1c水平低于對照組（P＜0.05）；觀察組患者HbA1c水平在入組3個月后、6個月后均低于入組時（P均＜0.05），而對照組患者HbA1c水平只在入組6個月后較入組時下降（P＜0.05）。由此得出，使用糖尿病健康日歷較傳統(tǒng)的健康教育能更快、更大幅度地降低患者的糖化血紅蛋白水平。研究表明，2型糖尿病患者的自我管理行為是血糖控制的預(yù)測因子，良好的自我管理行為有助于患者的血糖控制［15-17］。本研究通過記錄糖尿病健康日歷，以督促糖尿病患者在入組后就開始自我管理行為的改變，從而養(yǎng)成了良好的自我管理行為，并最終達到了控制血糖的目標(biāo)。

4 小結(jié)

糖尿病健康日歷美觀、實用，可連續(xù)、客觀、直接地反映患者的血糖控制和自我管理行為，為醫(yī)護人員對患者實施進一步診治及健康教育提供依據(jù)，能對居家2型糖尿病患者起監(jiān)督、指導(dǎo)的作用。本研究僅評價了使用糖尿病健康日歷對居家2型糖尿病患者自我管理能力及糖化血紅蛋白水平的影響，未觀察其對血糖、血壓、血脂、體質(zhì)指數(shù)、并發(fā)癥、糖尿病治療費用等方面的影響，可在今后的研究中進一步探討。