陳淑云

急性心肌梗死已成為社區(qū)居民常見病，這可能與冠心病發(fā)生率上升、環(huán)境危險因素增多有關(guān)，近年來急性心肌梗死患者有年輕化趨勢[1]。急性心肌梗死已成為居民死亡常見病因之一，院前死亡率居高不下，院內(nèi)死亡影響因素較多，爭分奪秒的進(jìn)行搶救、提高搶救效率是改善患者預(yù)后的關(guān)鍵[2]。為進(jìn)一步提升急性心肌梗死患者搶救護(hù)理效率，醫(yī)院嘗試優(yōu)化急診護(hù)理流程，2017年6月—2018年8月，合計處理74例急性心肌梗死，取得較好的效果。

1 資料及方法

1.1 一般資料

選取2016年1月—2017年5月醫(yī)院急診科收治急性心肌梗死患者84例納入對照組。其中，男50例，女34例，年齡34～76歲，平均（62.5±11.4）歲。類型：ST抬高性心肌梗死70例，非抬高心肌梗死14例。癥狀典型69例，不典型15例。發(fā)病到獲得急救的時間（2.5±1.4）h。自行使用過抗心肌梗死藥物25例。陳舊性心肌梗死2例，入院時并發(fā)致死性心律失常（室早、房顫等）19例。入院時心率（96.3±5.6）次/min。選取2017年6月—2018年8月醫(yī)院急診科收治急性心肌梗死患者74例納入觀察組。其中，男45例、女29例，年齡32～80歲，平均（61.4±10.7）歲。類型：ST抬高性心肌梗死61例，非抬高心肌梗死13例。癥狀典型61例，不典型13例。發(fā)病到獲得急救的時間（2.6±1.1）h。自行使用過抗心肌梗死藥物24例。陳舊性心肌梗死2例，入院時并發(fā)致死性心律失常（室早、房顫等）16例。入院時心率（95.6±4.8）次/min。兩組患者的年齡、性別、類型、發(fā)病到獲得急救的時間、癥狀是否典型、陳舊性心肌梗、入院時致死性心律失常、入院時心率等臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）臨床資料完整；（2）冠心病急性發(fā)作，急性心肌梗死；（3）存活收治入急診。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）院前死亡；（2）繼發(fā)性心肌梗死，如一氧化碳中毒導(dǎo)致的急性心肌梗死。該研究經(jīng)過醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用常規(guī)的流程管理，預(yù)檢分診護(hù)士知曉胸痛等典型癥狀，立即按照胸痛處理，癥狀不典型的對象，也考慮為胸痛，安排心電圖檢查。有冠心病病史的對象，也考慮為心肌心肌梗死。邊搶救邊護(hù)理，進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，確診后立即給予阿司匹林等抗血栓藥物，準(zhǔn)備送入急救室，落實轉(zhuǎn)運交接。

1.2.2 觀察組 （1）流程改進(jìn)：①分區(qū)、建立搶救小組，設(shè)置胸痛危重癥急救區(qū)，建立5人搶救小組；②遇見護(hù)士需要快速評估急癥，第一時間了解冠心病疾病病史、冠心病病史、是否有AMI誘發(fā)因素（缺氧、中毒等），即使無典型表現(xiàn)，也首選考慮AMI；③入選胸痛癥、危重癥，立即啟動流程，呼叫小組到位，同時立即評估護(hù)理需求，分析猝死風(fēng)險（主要為致死性心律失常的對象），準(zhǔn)備電復(fù)律，開通血管通路，評估氣道情況必要時氣管插管/切開，評估是否出現(xiàn)休克、急性心力衰竭；④立即準(zhǔn)備搶救藥械，各種AMI急救藥物，利多卡因、胺碘酮等抗心律失常藥物，多巴胺等血管活性藥物，這些物品都整齊擺放在急救車中，以利于快速取用；⑤小組護(hù)士各司其職，落實包括口服抗心肌缺血藥物、靜臥、墊高頭部、迅速查體、靜脈通路開放、低流量吸氧、心電監(jiān)護(hù)、電復(fù)律等搶救救護(hù)，同時立即呼叫檢驗科、影像學(xué)科、搶救室、心導(dǎo)管室配合搶救，開通綠色通道；⑥1名護(hù)士與家屬溝通，協(xié)調(diào)患者家屬工作，縮短簽字確認(rèn)時間，必要時發(fā)揮家屬干預(yù)作用，家屬可以握手安慰；⑦標(biāo)準(zhǔn)化流程管理，急診室護(hù)士、手術(shù)室護(hù)士交接，后者核對藥械、患者信息，核對《手術(shù)室患者交接記錄單》，簽字確認(rèn)，需要馬上進(jìn)行手術(shù)對象，開辟綠色通道，醫(yī)師立即緊急手術(shù)，手術(shù)室醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行交接。

（2）組織培訓(xùn)：在改進(jìn)胸痛急救流程之后，組織急診科護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，采用案例教學(xué)、仿真模擬教學(xué)，直至所有的護(hù)士達(dá)標(biāo)。

1.3 觀察指標(biāo)

兩組對象的搶救效率指標(biāo)，入院到啟動綠色通道時間、入院到心電圖開展時間、不典型AMI確診時間、入院到送入搶救室時間、入院到血管開通時間。嚴(yán)重并發(fā)癥（猝死、休克、室早、心室電風(fēng)暴等）發(fā)生率，血管開通率，90日（包括搶救失敗）死亡率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 18.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，搶救時間為計量資料，以（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）表示，采用t檢驗；血管開通率、90日死亡率、嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率為計數(shù)資料，以（n，%）表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 搶救效率指標(biāo)

觀察組入院到啟動綠色通道時間、入院到心電圖開展時間、不典型AMI確診時間、入院到送入搶救室時間、入院到血管開通時間低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 結(jié)局指標(biāo)

觀察組患者的嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。兩組患者的血管開通率、90日死亡率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

3 討論

對于心肌梗死患者而言，爭分奪秒的進(jìn)行搶救是挽救生命、改善預(yù)后的關(guān)鍵。這與心肌梗死缺血心肌存在生存時間窗有關(guān)，錯過搶救時間窗，則預(yù)后較差，這是心肌細(xì)胞的生物學(xué)特點決定的[3]。高質(zhì)量的急診搶救救護(hù)，可以提升血管開通的效率，及早開通罪犯血管恢復(fù)灌注，降低心肌梗死的死亡風(fēng)險，挽救瀕死的心肌[4]。與此同時及早開通罪犯血管可以更好的控制心律失常，預(yù)防猝死。

傳統(tǒng)的急性心肌梗死的搶救護(hù)理流程存在許多改進(jìn)空間，存在許多問題，主要表現(xiàn)為：（1）護(hù)士配合能力差，團隊合作不到位，無法有效的邊護(hù)理邊搶救，許多可以同時開展的工作被分別開展，從而影響血管開通、抗心律失常、電復(fù)律治療等工作及時完成；（2）護(hù)士的能動性發(fā)揮不足，容易出現(xiàn)慌亂情況，甚至出現(xiàn)護(hù)理差錯，如心臟按壓不到位、深度不足[5-6]；（3）與其他科室配合不到位，交接不夠順利，如從急診科轉(zhuǎn)運到手術(shù)室時物品交接錯誤，出現(xiàn)遺漏[7]；（4）不典型的ST抬高診斷時間相對較長，未能及時開通綠色通道[8-9]。為此，醫(yī)院優(yōu)化AMI的急救護(hù)理流程，一方面設(shè)置胸痛搶救區(qū)、設(shè)立5人搶救小組，另外一方面特別重視提升不典型AMI的識別效率，重視護(hù)理評估，加強交接的標(biāo)準(zhǔn)化管理。醫(yī)院在制定了一系列改進(jìn)措施后，積極進(jìn)行培訓(xùn)，提高小組、護(hù)士的綜合護(hù)理能力、流程落實能力，結(jié)果顯示盡管觀察組與對照組改進(jìn)后盡管搶救成功率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），但是改進(jìn)后入院到啟動綠色通道時間等指標(biāo)明顯改善，整個搶救過程的效率明顯提升，各項搶救護(hù)理措施落實更為迅速，嚴(yán)重并發(fā)癥得到有效的控制[10]。提示搶救效率的提升，可以改善預(yù)后[4，11]。

綜上所述，優(yōu)化急診護(hù)理流程可以提升急性心肌梗死患者搶救效率，縮短不典型AMI確診、開通綠色通道、血管開通、送入急救室的時間，提升護(hù)理質(zhì)量，從而降低嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率，改善患者預(yù)后。

表1 觀察組與對照組搶救效率指標(biāo)對比 （±s）

表1 觀察組與對照組搶救效率指標(biāo)對比 （±s）

入院到血管開通時間（min）觀察組（n=74）組別 入院到啟動綠色通道時間（min）入院到心電圖開展時間（min）不典型AMI確診時間（min）入院到送入搶救室時間（min）14．3±3．2 4．3±1．2 11．1±5．4 37．1±6．4 83．1±20．4對照組（n=84）17．7±3．6 5．6±1．6 15．1±6．1 44．1±5．2 105．4±24．7 t值 6．238 5．715 4．338 7．580 6．138 P值 0．000 0．000 0．000 0．000 0．000

表2 觀察組與對照組結(jié)局指標(biāo)對比 [例（%）]

[1] 中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會，中華心血管病雜志編輯委員會． 急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南[J]． 中華心血管病雜志，2015，43（5）：380-393．

[2] 李艷玲，李敏，江慧琳，等． 急性ST段抬高型心肌梗死患者預(yù)后的危險因素分析[J]．廣東醫(yī)學(xué)，2014，35（24）：3817-3720．

[3] 崔煒． 2015年心血管病學(xué)重要臨床進(jìn)展[J]． 臨床薈萃，2016，31（2）：123-130．

[4] 陳慧玲． 急性心梗并發(fā)室顫的急救與護(hù)理[J]． 中西醫(yī)結(jié)合心血管病電子雜志，2018，6（14）：87，90．

[5] 林振素，楊友漫，夏彪，等． 責(zé)任制護(hù)理在急診科分級分區(qū)護(hù)理管理中的應(yīng)用價值[J]．嶺南急診醫(yī)學(xué)雜志，2018，23（1）：74-76．

[6] 謝建儀． 流程管理法在急性心肌梗死院前急救護(hù)理中的應(yīng)用研究[J]． 全科護(hù)理，2016，14（12）：1262-1264．