吳超君 郝亞光 徐麗君

華法林（warfarin）在臨床上被廣泛應用于抗凝治療。薈萃分析顯示，華法林能使非瓣膜病房顫卒中的相對危險度降低64%，全因死亡風險降低26%[1-3]。其有效治療劑量范圍狹窄，且不良反應嚴重，比如血栓和出血等并發(fā)癥；而且其個體差異大，不同個體間達到相同抗凝效果的劑量差異可達20倍[4-5]本文通過對吉林地區(qū)華法林使用人群研究探討吉林地區(qū)人群華法林日穩(wěn)定劑量公式，期待為指導臨床用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選擇2016年6月—2018年7月于吉林省人民醫(yī)院住院并長期（＞1年）服用華法林抗凝吉林地區(qū)漢族190例患者作為研究對象。以3∶1比例，按入組順序依次分為建模組和驗證組。兩組患者的一般臨床資料，見表1。兩組患者一般資料數(shù)據(jù)比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.1.1 納入標準 （1）年齡18～70歲，漢族；（2）國際標準化比值（international normalized ratio，INR）已達到2.0～3.0且已服用華法林1年以上；（3）3個月后隨訪INR值仍穩(wěn)定在2.0～3.0；（4）在吉林省各社區(qū)累計居住6個月以上；（5）知情同意。

1.1.2 排除標準 （1）重癥感染；（2）有酗酒和吸毒史；（3）同時服用其他抗凝藥物；（4）不能按時隨訪者；（5）嚴重肝、腎功能代謝障礙；（6）孕婦或近期有生育要求者；（7）特殊飲食習慣患者。

1.2 信息收集

篩選INR值達標并且服用華法林已1年的患者，通過醫(yī)院信息系統(tǒng)、門診隨訪和電話隨訪收集相關信息。

1.3 基因型檢測

具體檢測操作由專業(yè)檢驗科醫(yī)師操作。

1.4 統(tǒng)計學分析

應用EpiData 3.1軟件建立數(shù)據(jù)庫，采用雙人雙盲錄入方式，進行數(shù)據(jù)錄入。數(shù)據(jù)分析采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件。對計量資料采用（均數(shù)±標準差）進行統(tǒng)計描述，計數(shù)資料采用率和構成比（%）進行統(tǒng)計描述。計量變量采用t檢驗，計數(shù)變量采用χ2檢驗用于檢查基因型頻率是否符合Hardy-Weinberg遺傳平衡定律。以治療窗為INR2.0-3.0時建模組的實際用藥量為因變量，采用多元線性回歸建立華法林穩(wěn)定劑量的預測模型，并用該模型對驗證組進行華法林劑量的預測。采用配對樣本t檢驗進行驗證組華法林實際劑量與預測劑量的比較。計算組內(nèi)相關系數(shù)檢驗預測劑量和實際劑量的一致性。以P＜0.05為有統(tǒng)計學差異的界值。

2 結果

2.1 CY92C9*3和VKORC1-1639s基因頻率和等位基因頻率分布

基因型頻率符合Hardy-Weinberg平衡[6]（P＞0.05），表明研究人群具有代表性，見表2。

2.2 日穩(wěn)定劑量預測模型的建立

將劑量開方轉化后再進行后續(xù)的統(tǒng)計分析。在建模組的143例患者中，把可能影響到劑量差異的因素進行多元線性回歸，得出吉林地區(qū)人群劑量預測模型。日穩(wěn)定劑量：D（mg/day）=[1.369-0.003×（Age，in year）+0.241（BSA，m2）-0.254×CYP2C9*3（*1*1=0，*1/*3=1）+0.066*VKORC1-1639A＞G（AA=0，AG=1）]2。該方程可以解釋69.5%的個體差異。方程系數(shù)見表3。

2.3 預測劑量與實際劑量對比

采用配對樣本t檢驗的方法比較患者的實際劑量與本研究建立的模型、IWPC模型[8-10]預測的劑量，結果顯示，華法林的實際劑量為（2.72±0.29）mg，建立的模型預測劑量為（2.73±0.38）mg，與實際劑量比較，差異不具有統(tǒng)計學意義（P＞0.05），IWPC模型預測劑量為（2.57±0.47）mg，實際劑量與IWPC模型比較，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

3 討論

3.1 建立吉林地區(qū)華法林的基因模型的必要性

有研究[7]發(fā)現(xiàn)攜帶VKORC1（-1639GG+GA）的患者華法林日平均劑量[（3.32±1.02）mg/d]高于-1639AA[（1.76±0.57）mg/d]。對不同個體VKORC1基因的多態(tài)性對華法林的日穩(wěn)定劑量的影響可達27%[8]。有研究[9]對CYP2C9基因與劑量關系進行了meta分析，CYP2C9*3突變能降低37%劑量。CYP2C9基因多態(tài)性可解釋約12%的華法林劑量差異。國際上已用IWPC公式對患者進行初始劑量的預測。國內(nèi)不同民族間CYP2C9、VKORC1存在明顯的基因多態(tài)性，當前國內(nèi)建立的模型并不能完全滿足臨床需要[10]。

3.2 本研究建立模型的可行性

計入模型計算的基因位點為CYP2C9*3和VKORC1-1639位點。所納入的190例患者中，CYP2C9*3位點的*1和*3等位基因頻率分別為96.32%、3.68%；VKORC1-1693位A和G等位基因頻率分別為91.05%、8.95%。說明吉林地區(qū)的漢族患者群體中，突變率不高，其中190例患者中CYP2C9*3*3患者數(shù)量為0，VKORC1-1693位GG型患者數(shù)量為0，明顯低于維吾爾族人群和高加索人群[11-12]。本研究能解釋大概69.5%華法林日穩(wěn)定劑量的個體差異，可能會優(yōu)于其他相關研究，但不排除變量收集少，樣本量少，人群單一的問題。

表1 兩組患者一般資料比較

表2 總體患者基因頻率分布

表3 多元線性回歸結果

驗證組47例患者的預測的劑量與患者服用的實際劑量比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。研究對象多為心臟疾病，深靜脈血栓患者，沒有納入其他病理狀態(tài)的患者。因沒有發(fā)現(xiàn)突變型，所以沒有納入CYP2C9*1/*2以及VKORC1-1639 GG的患者，影響模型使用。藥品體積小，臨床為方便服用，采用半片，一片等劑量調整，影響了數(shù)據(jù)的準確性。合并用藥主要選擇可能影響劑量的藥物，但患者服用的一些中成藥，比如含有丹參的沒有計入統(tǒng)計。綜上所述，該研究所得公式可以用于臨床用藥，但需逐步改進。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)華法林的日穩(wěn)定劑量與年齡，體表面積，遺傳因素（基因多態(tài)性）密切相關。